高血壓病管理

1、高血壓病管理 演講人：朱政旭,,,,,,高血壓定義,高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1級(jí)，2級(jí)和3級(jí)。一般需要非同日測(cè)量2-3次來(lái)判斷血壓升高及其分級(jí)，尤其對(duì)于輕、中度血壓升高。,血壓形成的因素,形成：①循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的血液充盈：前提條件②心臟射血和循環(huán)系統(tǒng)的外周阻力③主

2、動(dòng)脈和大動(dòng)脈的彈性儲(chǔ)器作用影響因素：①心臟搏出量：收縮期動(dòng)脈血壓變化明顯，收縮壓的高低反映搏出量的多少②心率：心率增快時(shí)，脈壓減小。③外周阻力：外周阻力增強(qiáng)時(shí)，脈壓增大。舒張壓的高低反映外周阻力的大?、苤鲃?dòng)脈和大動(dòng)脈的彈性儲(chǔ)器作用：動(dòng)脈硬化，作用減弱，脈壓增大。⑤循環(huán)血量和血管系統(tǒng)容量的比例：循環(huán)血量減少，血管容量不變，脈壓下降。,,高血壓病的診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓

3、測(cè)定所得的平均值為依據(jù)鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級(jí)高血壓危險(xiǎn)分層,規(guī)范血壓的測(cè)量,醫(yī)療常用的汞柱臺(tái)式血壓計(jì)，符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的上臂式電子血壓計(jì)。被測(cè)者至少安靜休息5分鐘，并取坐位，測(cè)壓時(shí)安靜，肢體放松，袖帶大小合適緊縛右上臂，肘彎上2.5CM處，聽診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈明顯搏動(dòng)處，上臂和血壓計(jì)放置應(yīng)與心臟同一水平，聽診以柯氏音第Ⅰ時(shí)相為收縮壓（SBP）。 以柯氏音第Ⅴ時(shí)相（消失音）為舒張壓（DBP），12歲以下兒童、孕婦、嚴(yán)重貧血、

4、甲亢、主動(dòng)脈關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ時(shí)相（變調(diào)音）做為舒張壓（DBP）記錄。兩次血壓測(cè)量間隔時(shí)間1—2分鐘，每次測(cè)得值不同時(shí)，取平均值記錄，水銀柱血壓計(jì)計(jì)數(shù)以偶數(shù)，讀數(shù)精確到2mmHg。使用上臂電子血壓計(jì)則以顯示的血壓讀數(shù)為準(zhǔn)。,繼發(fā)性高血壓的常見病因,腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾病：嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥心血管病變：主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染

5、其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）,不同地區(qū)血壓的定義和分類,高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn),用于分層的危險(xiǎn)因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿?。辉绨l(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）,靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μ mol/L）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄,并發(fā)

6、癥：心臟疾?。荒X血管疾??；腎臟疾??；血管疾??；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變,,我國(guó)2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,2000萬(wàn)人,6000萬(wàn)人,1.2 億人,高血壓患病率：,高血壓四率：,高血壓的危害,血壓水平升高,我國(guó)城市居民主要疾病死亡率變化,1/10萬(wàn)人,治 療,改善生活行為減輕體重減少鈉鹽攝入補(bǔ)充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒

7、增加運(yùn)動(dòng),非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo),內(nèi) 容目 標(biāo)減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克；合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤；規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周3~5次中量運(yùn)動(dòng)；控制體重BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙堅(jiān)決戒煙；限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩; 葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。,,,,高血壓藥物治療

8、時(shí)機(jī)：,1.利尿劑,包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適用于輕、中度高血壓能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用 保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用 袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí),2.β受體阻滯劑,包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年

9、患者或合并心絞痛患者不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過(guò)緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病,3.鈣通道阻滯劑（CCB）,分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用開始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在

10、心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用,4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強(qiáng)特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用 血肌酐超過(guò)3mg/dl患者慎用,5.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）,起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達(dá)最大作用

11、 作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上 低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效治療對(duì)象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳,并發(fā)癥和合并癥的降壓治療,腦血管?。航祲壕徛?、平穩(wěn)，可選擇ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療冠心?。阂诉x用β受體阻滯劑、ACEI和長(zhǎng)效鈣拮抗劑 盡可能選用長(zhǎng)效制劑心力衰竭：無(wú)癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始

12、有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療,慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物 ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過(guò)3mg/dl可反而使腎功能惡化糖尿?。悍e極降壓，ACEI或ARB、長(zhǎng)效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制,,高血壓患者健康管理,對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。內(nèi)容：

13、1.篩查隨訪管理、自我管理 2.健康體檢 3.干預(yù)控制,,高血壓的篩查目標(biāo)人群,目標(biāo)人群,①18歲以上人群為估算病人對(duì)象，估算率：18.8%。 ②35歲以上人群為篩查病人對(duì)象，轄區(qū)內(nèi)常住居民.1次/年測(cè)量血壓，對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg的人群在去除可能引起血壓升高的因素，后預(yù)約，非同日3次測(cè)得的血壓高于正常，可初步診斷為高血壓，同時(shí)登記、采集信息、開展一

14、般體檢、填制隨訪表、并作健教指導(dǎo)、建立個(gè)人檔案、納入管理，如有必要可建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果并記錄。,高血壓患者的隨訪管理,規(guī)范隨訪管理 實(shí)行首次門診測(cè)血壓制度，一人一檔案，一年一次體檢（一般體檢）四次隨訪，必須測(cè)血壓、血糖，及時(shí)更新檔案，記錄完整不缺項(xiàng)，無(wú)邏輯錯(cuò)誤。對(duì)約50%的血壓控制不滿意的患者增加2次隨訪。,隨訪內(nèi)容,隨訪內(nèi)容包括：一般檢查、健康評(píng)估、行為調(diào)查及干預(yù)、血壓測(cè)量、用藥指導(dǎo)、健康教育等。,高血壓

15、患者的規(guī)范管理和考核,隨訪要求:一年四次隨訪，每次隨訪如實(shí)記錄不缺項(xiàng)，并預(yù)約下次隨訪時(shí)間，隨訪時(shí)信息記錄要一致，及時(shí)更新。,隨訪時(shí)與患者談話的技巧,1.站在患者的立場(chǎng)上，耐心傾聽患者的敘述，注意觀察者的反應(yīng)和情緒，采取接納態(tài)度，即要幫助，指導(dǎo)，不能批評(píng)，訓(xùn)誡。2.與患者談話時(shí)，語(yǔ)氣要中肯、主動(dòng)，熱情，態(tài)度要和藹，讓患者感覺出教育者的誠(chéng)意。3根據(jù)患者病情和學(xué)習(xí)能力決定教育的內(nèi)容。表達(dá)要通俗易懂。4.掌握會(huì)談時(shí)間，把握重點(diǎn)，避免不成熟

16、的建議或建議。,電話隨訪的技巧,電話隨訪是一種開放式、延伸式的健康教育形式，簡(jiǎn)單易行，成本低，方便有效。提高電話隨訪的技巧：1.準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好隨訪時(shí)了解的問(wèn)題， 將每次通話控制在10分鐘內(nèi)。2.詢問(wèn)：在得到對(duì)方的許可后，方可討論與疾病相關(guān)的問(wèn)題。3.引導(dǎo):應(yīng)善于引導(dǎo)患者正確的描述自身健康狀況，注意堅(jiān)持因人而異的原則。,,4.語(yǔ)言：在交流工程中要態(tài)度和藹，語(yǔ)言親切，勁量用通俗易懂的語(yǔ)言，個(gè)性化交流，使對(duì)方感受到被尊重和關(guān)心。5.保護(hù)

17、：注意自我保護(hù)，切忌大包大攬。6.提醒：預(yù)約下次電話隨訪的時(shí)間。,高血壓的自我管理,自我管理。建立高血壓患者自我管理小組，指導(dǎo)自我管理小組每年活動(dòng)5次。要點(diǎn)1.高血壓的自我管理是防控高血壓的良好形式；患者要有主人翁意識(shí)，積極參加自我管理小組，學(xué)習(xí)高血壓防治知識(shí)，交流經(jīng)驗(yàn)，提高防治效果。2.中青年患者要加強(qiáng)高血壓自我管理。,高血壓自我管理的方式和內(nèi)容,得了高血壓患者不僅需要醫(yī)生的合理建議，自己也要正確的認(rèn)識(shí)疾病，配合治療。由于和醫(yī)生

18、交流的時(shí)間有限?；颊吆图胰诵枰獙W(xué)習(xí)與高血壓相關(guān)的健康知識(shí)，加強(qiáng)自我管理，科學(xué)的防治高血壓，自我管理實(shí)質(zhì)是為患者的健康教育，是在醫(yī)生的指導(dǎo)下，患者自己照顧自己疾病的慢病自我管理方法，通過(guò)講授系列健康教育課程。針對(duì)個(gè)人危險(xiǎn)因素制定，實(shí)施干預(yù)計(jì)劃等方式，幫助患者掌握預(yù)防和管理自身疾病所需的知識(shí)、技能、信心以及與醫(yī)生交流的技巧。從而獲得醫(yī)生更有效的支持。,健康體檢,健康體檢。對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，包括常規(guī)體格檢查，并

19、對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。開展尿液分析、血細(xì)胞分析、血糖、血脂、心電圖檢查等必要的檢查。,干預(yù)控制,對(duì)高血壓患者通過(guò)規(guī)范管理進(jìn)行干預(yù)控制，血壓監(jiān)測(cè)1年內(nèi)連續(xù)兩個(gè)季度控制在140/90mmhg以內(nèi)為控制滿意。目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至：140/90mmHg以下；老年（≥65歲）患者：150/90mmHg；年青人、糖尿病、腦血管病、冠心病、慢性腎病患者血壓降至：130/80mmHg。,考核,高血壓患者管理率達(dá)40%以