血栓與止血檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用ppt課件

1、血栓與止血（thrombosis and hemostasis）是機(jī)體出血、血液凝固和血液凝固調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡的過程。若止血、血液凝固活性增強(qiáng)或血液凝固調(diào)節(jié)機(jī)制活性減弱，將會(huì)導(dǎo)致血栓前狀態(tài)（pre—thrombotic state）或血栓形成（thrombosis）；相反，便會(huì)致低凝狀態(tài)（hypocoagulable state）或出血傾向（hemorr hagia）。,,第一節(jié) 血栓與止血篩選檢驗(yàn),第十四章 第一節(jié) 血栓與止血篩選檢驗(yàn)

2、,出血性疾?。╤emorrhagic diseage）是由于遺傳性或獲得性的原因，導(dǎo)致機(jī)體止血、血液凝固活性減弱或纖溶活性的增強(qiáng)，引起自發(fā)性或輕微外傷后出血難止的一類疾病。,,第十四章 第一節(jié) 血栓與止血篩選檢驗(yàn),第一節(jié) 血栓與止血篩選檢驗(yàn),,不同基礎(chǔ)出血性疾病的特點(diǎn),第一節(jié) 血栓與止血篩選檢驗(yàn),第十四章 第一節(jié) 血栓與止血篩選檢驗(yàn),一期止血缺陷是指血管壁和血小板異常所引起的止血功能缺陷。若臨床出現(xiàn)不同程度的出血時(shí)，其篩選試驗(yàn)可選擇

3、PLT、BT在臨床應(yīng)用時(shí)可分為以下幾種情況。,,一、 一期止血缺陷篩選的檢驗(yàn),第十四章 第一節(jié) 血栓與止血篩選檢驗(yàn),二期止血缺陷是指血液凝固和抗凝功能異常所引起的止血功能缺陷。若臨床出現(xiàn)不同程度的出血時(shí)，其篩選試驗(yàn)在臨床應(yīng)用時(shí)可分為以下幾種情況。,,二、 二期止血缺陷篩選的檢驗(yàn),第十四章 第一節(jié) 血栓與止血篩選檢驗(yàn),,,7,,,,,,,APTT，PT結(jié)果的分析,因子Ⅶ 缺乏,因子Ⅻ 缺陷,外源途徑缺陷,因子Ⅻ 定性陽性,因子Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ缺

4、乏,有出血,內(nèi)源途徑缺陷,無出血,因子Ⅻ、PK等缺乏,出血,共同途徑缺陷,抗凝物質(zhì),Ⅹ,Ⅴ,Ⅱ,Ⅰ缺陷,APTT(N)PT(N),APTT(N)PT(A),APTT(A)PT(A),APTT(A)PT(N),,,,,,,,,,,,,指纖維蛋白（原）和某些凝血因子被纖溶 酶異常降解所引起的出血?？蛇x用FDPs和D-二 聚體作為篩檢試驗(yàn)，大致有下列四種情況： 1．FDPs和D-二聚體均陰性 表示纖溶活性正

5、 常，臨床的出血癥狀可能與纖溶癥無關(guān)。,,三、 纖溶活性增強(qiáng)篩選的檢驗(yàn),第十四章 第一節(jié) 血栓與止血篩選檢驗(yàn),2．FDPs陽性，D-二聚體陰性理論上只見于纖維蛋自原被降解，而纖維蛋白未被降解，即原發(fā)性纖溶?？梢娪诟尾?、纖溶初期、劇烈運(yùn)動(dòng)后、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等情況。 3．FDPs陰性，D-二聚體陽性理論上只見于纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解，實(shí)際上這種情況多數(shù)屬于FDPs的假陰性。,,三、 纖溶活性增強(qiáng)篩選的檢驗(yàn),第

6、十四章 第一節(jié) 血栓與止血篩選檢驗(yàn),4． FDPs和D-二聚體都陽性表示纖維蛋白原和 纖維蛋白同時(shí)被降解，見于繼發(fā)性纖溶， 如DIC和溶血栓治療后。這種情況臨床最 為多見。,,三、 纖溶活性增強(qiáng)篩選的檢驗(yàn),第十四章 第一節(jié) 血栓與止血篩選檢驗(yàn),出血性疾?。╤emorrhagic diseage）是由于 遺傳性或獲得性的原因，導(dǎo)致機(jī)體止血、血液凝 固活性減弱或纖溶活性的增

7、強(qiáng)，引起自發(fā)性或輕 微外傷后出血難止的一類疾病。,,第二節(jié) 出、凝血性疾病,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,過敏性紫癜（allergic purpura）是一種較為常見的毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病。因機(jī)體對(duì)某種致敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性及通透性增加，血液外滲，產(chǎn)生皮膚、黏膜及某些器官的出血為主要癥狀的疾病。好發(fā)生于兒童和青壯年。起病前1～3周有上呼吸道感染史。,,一、過敏性紫癜,概述,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性

8、疾病,,病因,1.感染 細(xì)菌、病毒、寄生蟲 2.食物 主要是動(dòng)物蛋白 3.藥物 抗生素、磺胺等,一、過敏性紫癜,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,,臨床表現(xiàn),1．皮膚癥狀 以皮膚紫癜最常見，多在前驅(qū)癥狀 2～3天后出現(xiàn)，常對(duì)稱性分布，以 下肢伸側(cè)及臀部多見。2．腹部癥狀 約50％病例有腹痛，位于臍周或下腹 部，可

9、呈現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、便血。,一、過敏性紫癜,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,3.關(guān)節(jié)癥狀 多見于膝、踝等大關(guān)節(jié)，呈游走性， 可有輕微疼痛或明顯的紅、腫、痛及活動(dòng)障礙。4.腎臟病變 見于1／2～1／3患者，腎炎表現(xiàn)為本 病最常見的并發(fā)癥，一般于紫癜出現(xiàn)后1～8周內(nèi) 發(fā)生，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，主要表現(xiàn)為血尿、蛋 白尿、水腫、高血壓。,,一、過敏性紫癜,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,,實(shí)驗(yàn)室檢

10、查,1．一般檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高，合并寄生蟲 感染者嗜酸粒細(xì)胞可增高。紅細(xì)胞和血紅 蛋白一般正常或輕度降低。血小板計(jì)數(shù)多 數(shù)正常。 2．出凝血機(jī)制檢查 30％～50％病例束臂試驗(yàn)陽性。 血小板計(jì)數(shù)和出血是檢測(cè)定均在正常范圍。,一、過敏性紫癜,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,1.四肢出現(xiàn)對(duì)稱分布、分批出現(xiàn)的紫癜，以下肢為主

11、。 2.在紫癜出現(xiàn)前后，可伴有腹部絞痛、便血、關(guān)節(jié)酸痛、 血尿及水腫等前驅(qū)癥狀或過敏史。 3.束臂試驗(yàn)可能陽性，血小板計(jì)數(shù)和功能、凝血檢查 及骨髓檢查等均正常。 4.排除其他原因所致的血管炎和紫癜。,,診斷,一、過敏性紫癜,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,血管性血友病（von willebrand disease，vWD）是常見的遺傳性出血性疾病之一。該病是由于患者體內(nèi)的血管性血友病因子（von willebran

12、d factor，vWF）基因缺陷而造成血漿中vWF數(shù)量減少或質(zhì)量異常所導(dǎo)致。常染色體顯性（占80%）或隱性（占20%）遺傳。,,二、血管性血友病,概述,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,因?yàn)関WF是因子Ⅷ﹕C的載體，對(duì)其具有保護(hù)和穩(wěn)定作用，故患者常伴有血漿Ⅷ﹕C水平降低。 本病常發(fā)生于兒童期，由于vWF的缺陷，使一期止血反應(yīng)中血小板對(duì)受損血管壁的粘附發(fā)生障礙，又由于vWF多聚體的異常，致使因子Ⅷ﹕C減低。因此皮膚（紫癜和瘀斑）

13、、黏膜（鼻和牙齦）出血和經(jīng)量增多是本病最常見的表現(xiàn)，深部組織的出血傾向。然而創(chuàng)傷、手術(shù)和分娩常有異常出血。,,二、血管性血友病,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,1．出血時(shí)間測(cè)定 BT延長(zhǎng)是診斷vWD的重要標(biāo)準(zhǔn)之一， 是陽性率最高的篩選試驗(yàn)。2．活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和因子Ⅷ﹕C測(cè)定 vWD患者常有APTT延長(zhǎng)和因子Ⅷ﹕C缺乏。3．vWF﹕Ag定量測(cè)定

14、 多數(shù)患者vWF﹕Ag減低，少數(shù)可 正常（為vWF因子結(jié)構(gòu)異常）， 本試驗(yàn)也是診斷vWD的重要指標(biāo)。,,實(shí)驗(yàn)室檢查,二、血管性血友病,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,4．瑞斯托霉素誘發(fā)血小板聚集反應(yīng)（RIPA） 是檢測(cè) vWF功能活性較敏感的篩選試驗(yàn)，絕大多數(shù)病例聚集 率減低，而其他誘聚劑誘導(dǎo)的血小板聚集率均正常。5．血小板粘附試驗(yàn)

15、異?；蛘?。,,二、血管性血友病,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,臨床上可表現(xiàn)出不同程度出血，但也可能是輕微的，僅在手術(shù)中或外傷時(shí)發(fā)生，部分患者有家族史；血小板計(jì)數(shù)正常；BT或阿司匹林耐量試驗(yàn)陽性；APTT可延長(zhǎng)或正常；FⅧ﹕C可正常也可降低，vWF降低，vWF正常者會(huì)出現(xiàn)不同程度的vWF多聚體檢測(cè)異常。,,診斷,二、血管性血友病,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,三、特發(fā)性血小板減少性紫癜,,由于血小板數(shù)量減少所引起的紫癜稱為血小板

16、減少性紫癜，其病因主要有血小板生成減少、血小板破壞過多和血小板分布異常等。其中最常見的是特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopanic purpura ITP） 特點(diǎn)：1.外周血PLT減少 2.PLT壽命縮短及抗體產(chǎn)生 3.骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙,概述,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,第二屆全國血液學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議擬定了特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiop

17、athic thrombocytopenic purpura,ITP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案），經(jīng)臨床試用后，于1986年12月首屆中華血液學(xué)會(huì)全國血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議修訂如下。,,,1.兒童患者（急性型）多是由病毒抗原刺激體內(nèi)合成 抗體，使PLT致敏，被單核－巨噬細(xì)胞吞噬。 2.成人患者（慢性型）多是由體內(nèi)產(chǎn)生原因不明的血 小板抗體，破壞PLT。,病因,三、特發(fā)性血小板減少性紫癜,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,,,臨床

18、表現(xiàn),1.出血 可表現(xiàn)為皮膚、黏膜紫癜和瘀點(diǎn)（小如針尖）， 亦可有鼻衄、牙齦出血、月經(jīng)量過多、胃腸道、 泌尿道出血等，少數(shù)病例可發(fā)生顱內(nèi)出血。2.出血往往與血小板數(shù)量密切相關(guān) ＞50×109/L只有輕微出血； （10～50）×109/L可表現(xiàn)出各種較明顯的出血； ＜10×109/L則可出現(xiàn)不可控制的黏膜和內(nèi)

19、臟出血。,三、特發(fā)性血小板減少性紫癜,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,,分型,急性ITP和慢性ITP鑒別表,,,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,1．血象 血小板明顯減少，始終低于100×109/L，慢 性者 較急性為高。出血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊退縮不良，束臂實(shí)驗(yàn)（+）。 除大量出血外，一般無明顯貧血及白細(xì)胞減少。 2．外周血小板形態(tài)可有改變。如血小板平均體積MPV增高，可見

20、 直徑為3～4µm大血小板和少數(shù)104µm直徑的巨型血小板，其形 態(tài)特殊、顆粒減少、染色過深。血小板平均分布寬度PDW可增 高。,,實(shí)驗(yàn)室檢查,三、特發(fā)性血小板減少性紫癜,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,3．骨髓檢查 巨核細(xì)胞增多，并與MPV的增高呈相關(guān)性，巨核細(xì)胞 表現(xiàn)成熟障礙，以幼稚型巨核細(xì)胞和顆粒型巨核細(xì)胞明顯增 多，其體積減小，

21、細(xì)胞胞質(zhì)中顆粒減少，嗜堿性較強(qiáng)；產(chǎn)生 血小板的巨核細(xì)胞明顯減少或缺乏，胞質(zhì)中出現(xiàn)空泡、變性。 但這些改變并不特異，在少數(shù)病程較長(zhǎng)的難治性ITP患者， 骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)可減少，并且巨核細(xì)胞數(shù)量受到穿刺技術(shù) 影響，故骨髓涂片檢查對(duì)于ITP只有支持診斷的價(jià)值，不能據(jù) 此確診，但對(duì)排除繼發(fā)性血小板減少性紫癜上意義較大。,,三、特發(fā)性血小板減少性紫癜,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,急性ITP骨

22、髓象,慢性ITP骨髓象,4．血小板特殊檢查（1）血小板相關(guān)抗體（PAIg） 包括：PAIgG、PAIgM、PAIgA、 PAC3的測(cè)定曾為ITP的一項(xiàng)重要檢查方法，其中80%以上病人有 PAIgG增高。（2）血小板壽命測(cè)定：無論用核素14C、51Cr標(biāo)記，還是TXB2法均表 現(xiàn)為血小板破壞過多，壽命縮短。（3）血小板聚集和釋放試驗(yàn)：一小部分病人可影響血小板的功能， 表現(xiàn)為血小板聚集能力下

23、降和血小板第4因子釋放下降。,,三、特發(fā)性血小板減少性紫癜,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,臨床上一般將出血癥狀、血小板減少、出血時(shí)間延長(zhǎng)、體檢脾臟不腫大、骨髓巨核細(xì)胞增多、成熟障礙、抗血小板抗體增高、排除繼發(fā)性血小板減少為本病的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。1986年中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)會(huì)全國血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議對(duì)本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 1．多次實(shí)驗(yàn)室檢查血小板減少。 2．脾臟不增大或僅輕度增大。,,診斷,三、特發(fā)性血小板減少性紫癜,第十四章

24、 第二節(jié) 出、凝血性疾病,3．骨髓檢查巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙。4．具備下列5項(xiàng)中任何一項(xiàng)者：①潑尼松治療有效；② 切脾治療有效；③血小板相關(guān)抗體增多；④血小板 相關(guān)補(bǔ)體增多；⑤血小板壽命測(cè)定縮短。5. 排除繼發(fā)性血小板減少癥。,,三、特發(fā)性血小板減少性紫癜,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,四、血栓性血小板減少性紫癜,,血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic pu

25、rpura，TTP）是由于遺傳或獲得性因素造成血管性血友病因子裂解酶（vWF-cleaving protease，vWF-cp）的缺乏或質(zhì)的缺陷所致。發(fā)病率較低，但死亡率較高，見于30～40歲的青壯年女性。,概述,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,1.以微循環(huán)廣泛的血栓栓塞為特征。這種血栓主要由血 小板聚集而成，因而引起血小板消耗性出血，如皮膚 紫癜。同時(shí)有微血管病性溶血性貧血； 2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如非特異性頭痛、精

26、神改變、癲癇等； 3.腎功能損害，蛋白尿、管型尿等；還有發(fā)熱、腹痛等表現(xiàn),,臨床表現(xiàn),四、血栓性血小板減少性紫癜,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,本病多起病急驟。典型“三聯(lián)癥”：血小板減少、微血管病性溶血性貧血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；若同時(shí)伴有腎臟損傷和發(fā)熱，稱之為“五聯(lián)癥”。,,四、血栓性血小板減少性紫癜,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,1．血像 中重度貧血，發(fā)現(xiàn)變形和破碎紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅 細(xì)胞明顯升高；血小板減

27、少。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常 或升高，并可見粒系幼稚細(xì)胞。2．尿液檢查 絕大多數(shù)患者有蛋白尿、血尿、管型尿。3．腎功能檢查 血尿素氮和血清肌酐水平升高。4．血管內(nèi)溶血指標(biāo) 血清間接膽紅素升高，血漿結(jié)合珠 蛋白減少。5．凝血檢查 凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間一般正常。6．骨髓檢查可見紅系增生，巨核細(xì)胞正?；蛟龆?。,,實(shí)驗(yàn)室檢查,四、血栓性血小板減少性紫癜,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,1.主要依據(jù) ① 微

28、血管病性溶血性貧血；② 血小板減少； 2.次要依據(jù)： ① 神經(jīng)精神癥狀；② 發(fā)熱：體溫高于38.3℃； ③ 腎臟損害。 主要依據(jù)加上任何一項(xiàng)次要依據(jù)即可考慮診斷本病。,,診斷,四、血栓性血小板減少性紫癜,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,血友病（hemophillia）是一組由于遺傳性凝血因子Ⅷ或Ⅸ基因缺陷導(dǎo)致的激活凝血酶原酶的功能發(fā)生障礙所引起的出血性疾病。,,五、血友病,概述,第十四章 第二節(jié)

29、 出、凝血性疾病,,血友病A(甲),血友病B（乙）,缺乏因子Ⅷ,缺乏因子Ⅸ,,,發(fā)病率：血友病A為4.5～10/10萬人口，B型為1.0～1.5/10萬人口，其中A︰B為138︰20，均為性連鎖（伴性）隱性遺傳，凝血因子Ⅷ、Ⅸ分別位于Xq28和Xq27。,五、血友病,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,1.出血 患者大多自幼即有出血傾向，持續(xù)終身。主要表現(xiàn)為反復(fù)關(guān)節(jié)和深部組織、肌肉出血及輕傷或小手術(shù)后出血 難止。出血常發(fā)生于負(fù)重的關(guān)節(jié)腔

30、內(nèi)和負(fù)重的肌群內(nèi)。皮膚瘀斑、粘膜出血（如紫癜、鼻衄、牙齦）也較常見。2.反復(fù)關(guān)節(jié)腔出血常致關(guān)節(jié)腔纖維組織增生和粘連，造成關(guān)節(jié)畸形和殘疾。,,臨床表現(xiàn),五、血友病,1．篩檢試驗(yàn) 硅化凝血時(shí)間法和活化凝血時(shí)間最敏感，可檢測(cè)出Ⅷ:C ﹤45%的亞臨床型患者；其次是APTT，可檢測(cè)出Ⅷ:C ﹤25%的輕型患者；再次是覆鈣時(shí)間，可檢測(cè)出Ⅷ:C ﹤4%的中型患者；而試管法凝血時(shí)間，僅能檢測(cè)出Ⅷ:C ﹤2%的重型患者。因此，臨床上應(yīng)選擇敏感又簡(jiǎn)便的

31、試驗(yàn)做篩檢試驗(yàn)。,,實(shí)驗(yàn)室檢查,五、血友病,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,2．糾正試驗(yàn) 患者的PCT﹤20s或STGT﹥15s時(shí)，可視為糾 正，若只能被正常人吸附血漿糾正者，提示為血友病A； 若只能被正常人血清糾正者，提示為血友病B。這兩種 糾正試驗(yàn)的敏感性是STGT大于PCT。但這些試驗(yàn)操作較 為煩瑣，目前已很少應(yīng)用。 3．凝血因子促凝活性檢測(cè) 用一期法測(cè)定因子活性 （Ⅷ﹕C

32、、Ⅸ﹕C）減低是常用的確診試驗(yàn)。,,五、血友病,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,4．凝血因子抗原含量檢測(cè) 因子抗原含量（Ⅷ:Ag、 Ⅸ:Ag）減低或正常。 5．排除試驗(yàn)作BT和Vwf:Ag檢測(cè)以排除vWD；作復(fù)鈣交叉 試驗(yàn)以排除各因子的抑制物（尤其因子Ⅷ抑制物）。 6．基因診斷結(jié)合分子生物學(xué)技術(shù)進(jìn)行基因診斷，可以 確定基因突變的類型。 7．?dāng)y帶者和產(chǎn)前診斷

33、 據(jù)此可以對(duì)患者家系成員中的相關(guān) 女性及胎兒進(jìn)行攜帶者和產(chǎn)前診斷，也即直接基因診斷。,,五、血友病,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,無論是否存在臨床出血，是否具有明顯的家族史，一旦確定FⅧ﹕C或FⅨ:C顯著降低，而vWF無明顯減少，排除獲得性因素，即可診斷血友病。血友病的嚴(yán)重程度由各自因子的活性百分率來確定。有條件的地方可進(jìn)一步檢測(cè)相關(guān)因子的抗原含量。,,診斷,五、血友病,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,正常情況下，凝血與抗

34、凝、纖溶系統(tǒng)保持動(dòng)態(tài)平衡，若平衡失調(diào)則發(fā)生出血或血栓形成。許多凝血因子在肝臟中產(chǎn)生或滅活，所以肝臟在這一平衡中起著重要的作用，肝細(xì)胞功能異常是引起止凝血障礙的常見原因。其發(fā)生機(jī)制甚為復(fù)雜，涉及一期止血、二期止血、纖溶亢進(jìn)和血小板異常等各個(gè)方面，但主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)：,,六、肝臟疾病引起的凝血障礙,概述,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,1．凝血因子和抗凝蛋白的合成減少 幾乎所有的凝血因子、抗凝物質(zhì)和纖溶系統(tǒng)有關(guān)的酶和蛋白質(zhì)都是由肝

35、臟合成，當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)，這些因子或蛋白水平降低，導(dǎo)致凝血和抗凝機(jī)制紊亂。2．凝血因子和抗凝蛋白的消耗增多 肝病可并發(fā)原發(fā)性纖溶或DIC，此時(shí)血漿中纖溶酶水平增高，不僅可以水解纖維蛋白（原）和多個(gè)凝血因子，同時(shí)消耗大量抗凝蛋白。因此，這些因子或蛋白的血漿水平進(jìn)一步降低。,,六、肝臟疾病引起的凝血障礙,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,3．異?？鼓镔|(zhì)增多 肝病時(shí)，肝臟產(chǎn)生的肝素酶減少，使類肝素抗凝物質(zhì)不能及時(shí)被滅活而在循環(huán)血液中積累

36、，導(dǎo)致凝血酶時(shí)間（TT）延長(zhǎng)。此外，并發(fā)纖溶活性增強(qiáng)時(shí)，F(xiàn)DP增多，也具有抗凝血作用。4．血小板數(shù)量減減少及其功能障礙 在肝炎病毒損傷骨髓造血干（祖）細(xì)胞、脾功能亢進(jìn)和免疫復(fù)合物等因素的作用下，抑制了血小板的生成和血小板粘附、聚集和釋放等功能，致使患者血小板數(shù)減少，壽命縮短及其功能低下。,,六、肝臟疾病引起的凝血障礙,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,出血是肝臟疾病的常見癥狀，也是患者死亡的重要原因之一。出血常表現(xiàn)為皮膚瘀斑，粘膜出

37、血（鼻出血、牙齦出血），月經(jīng)過多，內(nèi)臟出血（黑便、血尿）等，且出血的嚴(yán)重程度與肝功能損害的嚴(yán)重性呈正相關(guān)。,,臨床表現(xiàn),六、肝臟疾病引起的凝血障礙,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,觀察肝病病情和判斷預(yù)后有價(jià)值的指標(biāo)是： ①因子Ⅶ:C減低，先于肝功能異常，可作為 肝病早期診斷的指標(biāo)之一； ②Fg和因子V:C減低，反映肝病嚴(yán)重或進(jìn)入肝硬化； ③異常凝血酶原增高是診斷原發(fā)性肝癌的參考指標(biāo)

38、之一；,,診斷,六、肝臟疾病引起的凝血障礙,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,④因子Ⅷ:C和vWF水平愈增高，反映肝病愈嚴(yán)重， 因子Ⅷ：C降低示并發(fā)DIC； ⑤因子Ⅻa:Ag、AT的水平低于35％或PLG 的水平低于20％時(shí)提示預(yù)后不佳。 肝病時(shí)常呈多個(gè)因子的聯(lián)合變化，故須綜合分析。 但上述指標(biāo)的異常并不說明一定發(fā)生臨床出血。,,六、肝臟疾病引起的凝血障礙,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,出血是肝臟

39、疾病的常見癥狀，也是患者死亡的重要原因之一。出血常表現(xiàn)為皮膚瘀斑，粘膜出血（鼻出血、牙齦出血），月經(jīng)過多，內(nèi)臟出血（黑便、血尿）等，且出血的嚴(yán)重程度與肝功能損害的嚴(yán)重性呈正相關(guān)。,,臨床表現(xiàn),六、肝臟疾病引起的凝血障礙,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,,診斷,主要肝臟疾病血栓與止血檢驗(yàn)的結(jié)果,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,由于缺乏維生素K所引起的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X缺乏所導(dǎo)致的一系列癥狀，稱為依賴維生素K凝血因子缺乏癥。 維

40、生素K缺乏時(shí)，依K因子前體中的谷氨酸不能羧基化轉(zhuǎn)變?yōu)棣?羧基谷氨酸后，導(dǎo)致因子X轉(zhuǎn)化復(fù)合物和凝血酶的生成受阻，從而出現(xiàn)凝血障礙和出血。常見原因有：,,七、依賴維生素K凝血因子缺乏癥,概述,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,,1．吸收不良綜合征 其原因有： ①完全阻塞性黃疸和膽汁喪失過多所致的 腸內(nèi)膽鹽缺乏，影響維生素K的吸收； ②腸瘺、結(jié)腸炎和腫瘤引起腸道吸收功能不良； ③長(zhǎng)期口服石蠟油類

41、潤(rùn)滑劑，使腸道中脂溶性 維生素K隨之排出體外過多等； ④經(jīng)常服用腸道滅菌類抗生素造成的腸道滅菌 綜合征，可引起細(xì)菌合成維生素K減少。,七、依賴維生素K凝血因子缺乏癥,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,2.口服抗凝劑 香豆素類衍生物（華法林、新抗凝等），通 過抑制羧基化酶的活性而有拮抗維生素K的作用，使依賴 維生素K的凝血因子缺乏生物活性。 3.新生兒出血癥 出生3～7日齡的新生兒

42、由于從母體獲得的 維生素K已耗盡，又缺乏腸道正常細(xì)菌群，不能自身合成 維生素K，其肝功能尚未完善，不能合成正常依賴維生素K 的凝血因子。4.偶因使用頭孢菌素或誤服敵鼠（干擾維生素K的利用）所致。,,七、依賴維生素K凝血因子缺乏癥,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,維生素K缺乏的臨床表現(xiàn)在不同年齡、不同病因中，略有差異。成人維生素K缺乏時(shí)可表現(xiàn)為皮膚瘀斑、黏膜出血（鼻出血、口腔出血）、內(nèi)臟出血（嘔血、黑糞、血尿）等，深

43、部關(guān)節(jié)和肌肉出血少見。新生兒出血癥（haemorlrhagic disease of thenewborn，HDN）可以表現(xiàn)為較嚴(yán)重的腦間、顱內(nèi)、胸腔和腹腔出血，也可有消化道、皮膚和鼻黏膜出血。,,臨床表現(xiàn),七、依賴維生素K凝血因子缺乏癥,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,1．篩選試驗(yàn)可以選擇 ①活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）；血漿凝血酶原 時(shí)間（PT）但依K的凝血因子活性需下降到健康人 30％～35％以下

44、才有可能出現(xiàn)APTT和PT的延長(zhǎng)； ②Thrombo test，類似于肝促凝血活酶時(shí)間，所不同的是 試劑中添加了兔的因子V和纖維蛋白原，并使凝血活酶檢 測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化。在早期或臨床前的維生素K缺乏時(shí)就有改變。,,實(shí)驗(yàn)室檢查,七、依賴維生素K凝血因子缺乏癥,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,2．確診試驗(yàn) ①直接檢測(cè)血漿維生素K濃度，本癥患者成人<100ng／L， 臍血<50ng／L；

45、 ②測(cè)定血漿非羧化的因子Ⅱ濃度和尿中Gla水平（非羧基化蛋 白水平升高，24小時(shí)尿Gla水平﹤ 25tµmol／24h尿）； ③維生素K依賴的蛋白活性降低，如FⅡ:C、FⅦ:C、FⅨ:C 和F X:C均小于50％，蛋白C和蛋白S活性均小于40％。,,七、依賴維生素K凝血因子缺乏癥,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,本癥的診斷主要依據(jù)病史（患者多有原發(fā)病病史，如膽結(jié)石和膽管腫瘤導(dǎo)致阻塞性黃

46、疸、術(shù)后引流或膽瘺、長(zhǎng)期服用廣譜抗生素、嚴(yán)重肝病、口服抗凝劑、鼠藥中毒、新生兒尤其是早產(chǎn)兒等），不同程度的出血癥狀與體征，實(shí)驗(yàn)室檢查可以有不同程度的篩選與確診試驗(yàn)的陽性來進(jìn)行診斷。,,診斷,七、依賴維生素K凝血因子缺乏癥,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,本病需與肝臟疾病引起的凝血障礙相鑒別： 1．維生素K缺乏癥 存在干擾維生索K吸收的 基礎(chǔ)疾病和口服抑制干擾維生素K作用的口 服抗凝劑史，結(jié)合PT和

47、APTT延長(zhǎng)易于診斷。 2．肝病凝血障礙 存在肝疾病的相關(guān)指征及出 血表現(xiàn)，結(jié)合PT和APTT延長(zhǎng)即可診斷。,,七、依賴維生素K凝血因子缺乏癥,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱原發(fā)性纖溶（primary fibrinolysis）是由于纖溶酶原激活劑（t-PA，u-PA） 水平和活性增高導(dǎo)致纖溶酶活性增強(qiáng)，后者降解血漿纖維蛋白原和多種凝血因子，使它們的血漿水平及其活性降低。其病因和發(fā)病機(jī)制

48、與繼發(fā)性纖溶（DIC）有相似之處，常見于： 1.t-PA、u-PA含量和水平增高； 2.纖溶抑制劑（PAI，α2-PI）減少或活性降。,,八、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥,概述,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,原發(fā)性纖溶也有明顯的體表和深部出血癥狀，臨床表現(xiàn)可有穿刺部位或手術(shù)創(chuàng)面的滲血難止，皮膚大片狀瘀斑，黏膜和內(nèi)臟過多出血。與DIC相比，所不同的是沒有大量的凝血酶生成，也就沒有廣泛的纖維蛋白形成的和血栓栓塞癥狀。因此，臨床上

49、對(duì)兩者的治療原則是不盡相同的，必須及時(shí)區(qū)別。,,臨床表現(xiàn),八、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,原發(fā)性纖溶的確診與DIC一樣，需要依據(jù)病因、臨床 表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。由于都以出血為主要表現(xiàn)，又有類 似的病因，因此實(shí)驗(yàn)室檢查尤為重要。 1．血小板計(jì)數(shù)和血小板功能基本正常，血漿Fg含量明顯 降低，血、尿FDP明顯增高；雖沒有大量凝血酶生成， 不存在凝血因子大量消耗的問題。但由

50、于纖溶酶的非 特異性酶解作用和FDP的影響，APTT、PT、TT可能延長(zhǎng)。,,實(shí)驗(yàn)室檢查,八、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,2．ELT明顯縮短，3P試驗(yàn)陰性，血漿PLG減低和（或）PL活性增高，PAI和（或） α2-PI活性降低，t-PA。和u-PA活性增高，F(xiàn)1+2和FPA水平也是正常的；原發(fā)性纖溶與DIC雖均有FDP的增高，但前者以裂解纖維蛋白原為主，因此D二聚體水平是低的。,,八、原發(fā)性纖溶亢

51、進(jìn)癥,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,1．臨床表現(xiàn) （1）存在易引起纖維蛋白（原）溶解 （纖溶）的基礎(chǔ)疾病。 （2）有下列任何一項(xiàng)的臨床表現(xiàn)： ①皮膚、黏膜出血（如鼻、口腔、 消化道、泌尿道出血）； ②穿刺部位或手術(shù)后滲血不止。,,診斷,八、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,2．實(shí)驗(yàn)

52、室檢查 （1）血漿纖維蛋白原含量明顯減低； （2）FDP水平升高和（或）優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間明顯縮短 （3）血漿纖溶酶原減低和（或）纖溶酶活性增高； （4）a2纖溶酶抑制物減低； （5）纖維蛋白肽β15-42／纖維蛋白肽原βl-42增高； （6）纖維蛋白碎片D-二聚體降低或正常。,,八、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,3．輔助的實(shí)驗(yàn)室檢查 （1

53、）活化的部分凝血活酶時(shí)間、 凝血酶原時(shí)間（一期法）可能延長(zhǎng)； （2）抗凝血酶Ⅲ、血小板第4因子、8血小板球蛋白 均正常。具備第1項(xiàng)加第2項(xiàng)中任何三條，即可 診斷本病，第3項(xiàng)的檢查有助于診斷。,,八、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,2．ELT明顯縮短，3P試驗(yàn)陰性，血漿PLG減低和（或）PL活性增高，PAI和（或）α2-P

54、I活性降低，t-PA。和u-PA活性增高，F(xiàn)1+2和FPA水平也是正常的；原發(fā)性纖溶與DIC雖均有FDP的增高，但前者以裂解纖維蛋白原為主，因此D-二聚體水平是低的。,,八、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,,,DIC和原發(fā)性纖溶、TTP的鑒別,八、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,九、彌散性血管內(nèi)凝血,彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravasctalar coagulation，

55、DIC） 是一種由于多種因素引發(fā)的內(nèi)外凝血途徑激活，過量凝血酶生成，并消耗大量凝血因子和血小板，同時(shí)伴有繼發(fā)性纖溶，產(chǎn)生難以控制性出血的綜合征。其特點(diǎn)是體內(nèi)有血小板聚集，病理性凝血酶生成，纖維蛋白在微血管中沉積，形成廣泛性微血栓。在此過程中，消耗了大量血小板和凝血因子，使凝血活性減低。同時(shí)，通過內(nèi)激活途徑引發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。因此出現(xiàn)了微血栓病性凝血障礙和出血癥狀。DIC不是獨(dú)立的疾病，是許多疾病均可產(chǎn)生的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。,,概 述,7

56、4,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,依據(jù)DIC的臨床表現(xiàn)、進(jìn)展速度、病程長(zhǎng)短，可將DIC分成三型： 1.急性DIC。主要由產(chǎn)科疾病、復(fù)合損傷、嚴(yán)重感染引起，病程 數(shù)天，出血休克和臟器損傷明顯，常伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀； 2.亞急性DIC，主要由惡性腫瘤、急性白血病引起，病程為 數(shù)天到2周，深層出血少見； 3.慢性DIC，以SLE等免疫性疾病為主，病

57、程從2周到6個(gè)月，出血不 明顯，有時(shí)僅表現(xiàn)為靜脈穿刺后止血不良，以及血栓和 輕度溶血。,,分 型,75,九、彌散性血管內(nèi)凝血,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,1．血涂片檢查。DIC時(shí)，50％的病人外周血涂片可發(fā)現(xiàn)破碎紅細(xì)胞 增高，通常>3％，但其百分率與DIC嚴(yán)重程度無相關(guān)性。 2．血小板計(jì)數(shù)DIC時(shí)，一般為50～100×109／

58、L；處于代償時(shí)，可大 于100×10／L， 但不會(huì)超過150×109／L；在革蘭氏陰性細(xì)菌致 DIC時(shí)，血小板計(jì)數(shù)早期就可明顯下降；革蘭陽性細(xì)菌敗血癥和 其他疾病引起的DIC，血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原含量往往同步下降。 3．血漿纖維蛋白原含量DIC明顯降低，一般小于1.5g／L，或呈進(jìn) 行性下降（由于部分病人基礎(chǔ)Fg含量較高）。亦有少數(shù)因代償 過度&g

59、t;4g／L者。,,實(shí)驗(yàn)室檢查,76,九、彌散性血管內(nèi)凝血,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,4.血漿凝血酶原時(shí)間、活化的部分凝血活酶時(shí)間和凝血酶 時(shí)間測(cè)定DIC時(shí)均可延長(zhǎng)，但DIC早期和慢性DIC時(shí)可在 正常范圍。 5.優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（ELT）測(cè)定 DIC時(shí)因纖溶活性增高， ELT縮短常小于70min。但在纖溶酶原代償，尤其是外源 性纖溶酶原和纖維蛋白原補(bǔ)充時(shí)，糾正了纖溶激活物在 受檢樣本中的亢進(jìn)作

60、用，使ELT恢復(fù)正常，甚至超過4h， 可導(dǎo)致判斷困難。 6.血漿魚精蛋白副凝固（3P）試驗(yàn) 在DIC失代償期為陽 性，但敏感性不佳，假陰性結(jié)果較多。,,77,九、彌散性血管內(nèi)凝血,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,7.血清FDP測(cè)定 DIC時(shí)明顯高于正常值，一般大于40mg／L。 本試驗(yàn)被認(rèn)為是DIC診斷中最敏感的指標(biāo)之一。 8.其他 對(duì)早期DIC的診斷可選用血栓與止

61、血分子標(biāo)志物檢測(cè)， 例如血小板活化指標(biāo)：血漿β-TG、顆粒膜蛋白140 （GMP-140）增高；凝血 指標(biāo)：Ⅷ︰C降低，凝血酶原 片段Fl+2、纖維蛋白肽A（FPA）增高；抗凝指標(biāo)：AT-Ⅲ 降低，凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）增高；纖溶指標(biāo) D-二聚體增高等。,,78,九、彌散性血管內(nèi)凝血,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,

62、同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常： ①血小板計(jì)數(shù)小于100×109／L（肝病、白血病小于50×109／L） 或呈進(jìn)行性下降，或下列二項(xiàng)以上血小板活化分子標(biāo)志物血 漿水平升高：β-TG、PF4、TXB2、GMP-140； ②血漿纖維蛋白原含量小于1.5g／L（白血病小于1.8g／L，肝 病小于 1.0g／L）或呈進(jìn)行性下降，或大于4.0g／L； ③3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP大于20mg／L（肝病

63、大于60mg／L）， 或血漿D-二聚體水平較正常增高4倍以上（陽性）；,,診 斷,79,九、彌散性血管內(nèi)凝血,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,④PT延長(zhǎng)或縮短3s以上（肝病大于5s），APTT延長(zhǎng)或縮短10s以上； ⑤AT-Ⅲ活性8ng／ml或 凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（Tm）較正常值高2倍以上。,,80,九、彌散性血管內(nèi)凝血,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,血栓前狀態(tài)（prethrombolic state）指血液有形

64、成分和無形成分的生化學(xué)和流變學(xué)發(fā)生某些變化，使血栓形成活性增強(qiáng)或抗血栓活性減弱，易發(fā)生血栓形成的一種病理狀態(tài)。血栓前狀態(tài)僅僅是一種血栓與止血的病理狀態(tài)，可以長(zhǎng)時(shí)期存在，故臨床上常無特異的癥狀和體征。,,概 述,十、血栓前狀態(tài),81,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.血管壁損傷 6-酮-PGFlα測(cè)定，內(nèi)皮素測(cè)定。 2.血小板數(shù)量增加和功能亢進(jìn) 血小板計(jì)數(shù)，血小板粘 附試驗(yàn)，血小板聚集試驗(yàn)，血小板促凝活性測(cè)

65、定，血 小板TXB2、β-TG、PF4、FMPl40ATP、5-HT測(cè)定。3.血液凝血活性增強(qiáng) APTT，PT，凝血因素活性和抗原 性測(cè)定，纖維蛋白原定量。,82,十、血栓前狀態(tài),第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,,,4．抗凝活性減低 AT-Ⅲ、蛋白C、蛋白S活性 和抗原性測(cè)定。5．纖溶活性減低 t-PA與PAI活性和抗原性測(cè)定， 纖溶酶原

66、 抗原和活性測(cè)定， α2-抗纖溶酶活性和抗原性測(cè)定。6. 血液流變學(xué)改變?nèi)⒀獫{粘度測(cè)定，紅細(xì)胞、 血小板電泳，紅細(xì)胞比積和沉降率測(cè)定。7. 血脂各種成分的測(cè)定。,83,十、血栓前狀態(tài),第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,,,診 斷,血栓前狀態(tài)目前還不能確定是一種疾病，還不能用實(shí)驗(yàn)檢測(cè)來完成診斷。而所謂的分子標(biāo)志物也只能反映在某些因素作用下，血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、凝

67、血因子，血液凝固調(diào)節(jié)蛋白和纖溶成分發(fā)生了變化，這些物質(zhì)在活化或代謝的過程中表現(xiàn)出某些特征或釋放出某些產(chǎn)物。分子標(biāo)志物與血栓形成并無直接相關(guān)性，但可用于參考。一般認(rèn)為，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、凝血因子、血液凝固調(diào)節(jié)蛋白和纖溶成分中有任何三類分子標(biāo)志物發(fā)生有利于血栓的改變，則確定體內(nèi)存在血栓前狀態(tài)是比較可信的。,84,十、血栓前狀態(tài),第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,,,概述,十一、 易栓癥,易栓癥（thrombophilia）于1965年由E

68、geberg在報(bào)道 首例遺傳性抗凝血酶缺乏癥伴血栓栓塞時(shí)提出。近年來， 該詞的含義已擴(kuò)大到其他有血栓栓塞的遺傳性血液凝固調(diào) 節(jié)蛋白缺陷，凝血因子異常和纖溶成分缺陷或代謝障礙等 疾病。,85,第十四章 第二節(jié) 出、凝血性疾病,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查易栓癥患者的血栓與止血檢驗(yàn)主要是某個(gè)血液凝固調(diào)節(jié)蛋白、凝血因子和纖溶成分分子結(jié)構(gòu)的單一性缺陷，根據(jù)缺陷成分的活性及其抗原性的不同，可對(duì)易栓癥作出實(shí)驗(yàn)室分型。,86,十一、 易栓癥,第