血栓與止血

1、第四節(jié) 血栓與止血檢查,,,,,,出血,血栓,,平衡: 止凝血 抗凝血（纖溶）,失平衡:止凝血 抗凝血（纖溶） 血栓 出血,,,,,,,,,基礎(chǔ)理論,血小板 止血機(jī)制 血管 凝血機(jī)制 抗凝機(jī)制,,,血管壁的止血作用,血管的收縮（N反射和收縮血管的活性物質(zhì)）

2、血小板的激活（內(nèi)皮C的膠原纖維暴露） 凝血系統(tǒng)的活化（膠原纖維-內(nèi)；T因子-外） 局部血粘度的增高,血小板止血,血小板粘附：血小板與異物 血小板聚集：血小板與血小板 釋放反應(yīng) 凝血和血塊收縮維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性,GpIb VWF 內(nèi)皮細(xì)胞

3、 微纖維

4、 膠原 血小板粘附機(jī)理,,,,,,,,,,,,,,,,血小板,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ca2+,,,,,,,,,,,,,Ca2+,Fbg,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ca2+,Ca2+,,,GPⅢa,GPⅢa,,GPⅡb,GPⅡb,血小板聚集機(jī)理,血管受損 血 小

5、膠原暴露 板 止 血小板粘附 血 功 血小板聚集 能 血小板釋放 血小板栓子,,,,,,凝血因子（12個）,凝血活酶---凝血酶

6、---纖維蛋白 Ⅰ 纖維蛋白原 Ⅱ 凝血酶原 Ⅲ 組織因子 Ⅳ 鈣離子,凝血機(jī)制,內(nèi)源5-10min 外源15S Ⅻ Ⅻa Ⅺ Ⅺa Ⅸ

7、 Ⅸa Ⅸa, Ca2+,Ⅷa Ⅶa,Ca2+,Ⅲ PF3 PF3 Ⅹa Ⅹ Ⅹa,Ca2+,Ⅴa PF3Ⅱ

8、 Ⅱa Ⅰ Ⅰa ( 纖維蛋白),,,,,,,,,,,,,,,,,,凝血機(jī)制,內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑 凝血共同途徑,參與因子 篩選試驗(yàn)外源 Ⅲ,Ⅶ,Ca2+ PT（血漿凝血酶原

9、時間）內(nèi)源 Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ,Ca2+ APTT(活化部分凝血活酶時間)共同 Ⅴ,Ⅹ,Ⅱ,Ⅰ,Ca2+ TT（血漿凝血酶時間） ⅩⅢ,抗凝機(jī)制,細(xì)胞：單核-巨噬細(xì)胞、肝細(xì)胞 體液：抗凝血酶（AT） 蛋白C（PC）抗凝系統(tǒng) 組織因子途徑抑制因子（TFPI） 其他抗凝蛋白

10、,蛋白C抗凝系統(tǒng),抑制凝血 （使Ⅴa,Ⅷa失活） 蛋白 C 活性蛋白 C 蛋白S Ca2+

11、 凝血酶 激活纖溶酶原 血栓 調(diào)節(jié)素 蛋白 C抑制物,,,,,,,纖維蛋白溶解機(jī)制（纖溶）,定義： 纖維蛋白被溶解 組織型激活物(tPA) 纖溶酶原

12、 纖溶酶 尿激酶型激活物(uPA),,纖溶酶纖維蛋白原 X、Y、D、E，Bβ1～42，A、B、C、H 纖溶酶纖維蛋白單體 X’、Y’、D、E’，B β15～42，A、B、C、H FXⅢ 纖溶酶

13、 纖維蛋白 X’、Y’、D、E’，D二聚體等,,,,,,血栓與止血的試驗(yàn),篩選試驗(yàn) 診斷試驗(yàn),篩選試驗(yàn),止血: 出血時間測定（BT） 血小板計(jì)數(shù)（BPC） 凝血: 活化的部分凝血活酶時間（APTT） 血漿凝血酶原時間（PT） 血漿纖維蛋白測定（Fg）

14、 纖溶： 血漿凝血酶時間（TT） 血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P） (plasma protamine paracoagulation) 纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定,出血時間測定(Bleeding Time BT),【原 理】 將皮膚毛細(xì)血管刺破，出血自

15、 然停止所需的時間【參考值】 6.9±2.1min，＞9min異常 【臨床意義】 1. 血小板數(shù)量與功能 2. 血管 3. 血漿vWF,血小板(Platelet),正常： 園、橢圓異常： 幼稚血小板 大小不等 畸形正常值

16、 (100–300)×109/L,血小板計(jì)數(shù)臨床意義,減少 生成障礙：再障、巨幼貧 白血病 骨纖 破壞或消耗亢進(jìn)：ITP、SLE、DIC

17、 增加 原發(fā)性：骨髓增生性疾病(慢粒、真紅) 反應(yīng)性：炎癥、癌癥,,,,亦稱毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)或束臂試驗(yàn),做法,,臨床意義：1CAP壁異常：紫癜，VitC缺乏癥 2血小板質(zhì)、量異常 3血管性血友病,參考值 男性＜5個;女性及兒童＜10個,活化的部分凝血活酶時間測定(activated partial thromb

18、oplastin time)APTT,,,,,,,,,,Ca2+,接觸因子激活劑＋腦磷脂,血漿,,Ⅻ,,APTT延長常見于參與內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血因子缺乏：血友病、DIC、嚴(yán)重肝病等,APTT 是臨床監(jiān)測肝素治療的常用試驗(yàn),血漿凝血酶原時間(Prothrombin Time PT),,,,,,,組織浸出液組織因子(Ⅲ),血漿,Ca2+,,PT延長常見于參與外源性凝血系統(tǒng)的凝血因子缺乏：遺傳性因子Ⅶ缺乏、嚴(yán)重肝病、DIC。,PT是

19、監(jiān)測雙香豆素類口服抗凝藥的首選指標(biāo),凝血酶時間測定Thrombin Time TT,,,,,標(biāo)準(zhǔn)凝血酶,血漿,,TT延長可見于DIC、低或（無）纖維蛋白原等,參考值 診斷意義 篩選途徑 APTT 32~43s >10s 內(nèi)源 PT 11~13s >3s 外源

20、TT 16~18s >3s 共同,凝血酶 因子ⅩⅢ 非交聯(lián) 交聯(lián) 纖維蛋白原 纖維蛋白 纖維蛋白 纖溶酶

21、 纖溶酶 X,Y,D,E片斷 DD二聚體,,,,,,,,,,,？什麼是原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶,,,結(jié)果判斷 正常人和原發(fā)性為陰性,診斷試驗(yàn),止血: 血小板相關(guān)免疫球蛋白測定(PAIg) 血小板聚集試驗(yàn)（PAg

22、T） 凝血: 凝血時間測定（CT） 血漿凝血因子活性時間 纖溶： 纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定,凝血時間測定(Coagulation time CT),【原理】 靜脈血置玻管中，觀察自采血 開始至血凝所需時間?！緟⒖贾怠?4–12分試管法【臨床意義】延長：血友病( ⅧⅨⅪ )

23、  纖維蛋白原減少 抗凝藥物,,,,,,,血栓與止血檢查項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,篩選試驗(yàn) 一期止血缺陷- - - BT出血時間、PC血小板計(jì)數(shù)（血管壁、血小板） 二期止血缺陷- - - - APTT、PT（凝血因子、病理性抗凝物質(zhì)）纖溶活性亢進(jìn) - - - - FDP、D-D（纖維蛋白降解產(chǎn)物）,血栓和止血檢查

24、,Tests of thrombus and haemostasis,?,,原發(fā)性血小板增多癥 血小板數(shù)量增加 vWD 血小板功能異常，

25、 凝血因子缺乏  過敏性紫癜 單純血管通透性和脆性增加

26、 所致的血管性紫癜 特發(fā)性血小板 血小板數(shù)量減少 減少性紫癜,,,,,,,,血栓和止血檢查,Tests of thrombus and haemostasis,,,,,出血性疾病,血小板功能異常 血友病 肝病,彌漫性血管內(nèi)凝血（

27、DIC）,定 義： 某些疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的一種病理生理過程發(fā) 病 機(jī) 制: 血管受損釋放凝血因子增加,早期血凝亢進(jìn) 致彌漫性血管血栓形成 ,此后因凝血因子大 量消耗和繼發(fā)纖溶使 血液出于低凝狀態(tài)致 出血嚴(yán)重 臨 床 表 現(xiàn)： 出血, 休克, 栓塞, 溶血,檢查項(xiàng)目

28、 DIC判定標(biāo)準(zhǔn)（> 3項(xiàng)） PC進(jìn)行性下降 2項(xiàng)增高 Fbg進(jìn)行性降低或增高 4g/L 3 P 陽性 或FDP、D-D 增高 PT、APTT

29、 延長或縮短 AT 或PC 活性降低 PLG:Ag < 200mg/L Ⅷ:C &l

30、t;50% ET-1或TM 增高,,,,四）DIC診斷的基本檢查DIC過篩試驗(yàn)和確證試驗(yàn)檢查項(xiàng)目 DIC判定標(biāo)準(zhǔn) 過篩試驗(yàn) 1.血小板計(jì)數(shù) <100×109/L 2.凝血酶原時間 較正常對照延長3S以上 3.纖維蛋白原定量 <2g/L 確證試驗(yàn) 1.3P試驗(yàn) 陽性 2.凝血酶時間 較正常對照延長3S以上 3.纖溶酶原活性 增強(qiáng)

31、 診斷標(biāo)準(zhǔn):過篩試驗(yàn)全部或兩項(xiàng)陽性,再有一項(xiàng)確證試驗(yàn)陽性,結(jié)合臨床可確診。,出血性疾病檢查小結(jié),（一）出血性疾病的原因 1、血管異常：老年性紫癜、單純性紫癜、壞血病、感染毒素所致的血管損傷。 2、血小板異常：①血小板減少，再障、AL；②血小板破壞過多，ITP、DIC；③分布異常，Banti綜合征；④功能缺陷，血小板無力癥。 3、凝血及纖溶功能異常：血友病、VW病、VitK缺乏、肝病、藥物等。 4、抗凝因子增多：①生理性

32、抗凝物質(zhì)增加，AT-Ⅲα2za2－巨球蛋白、蛋白C和血栓調(diào)節(jié)素；②病理性增生，如SLE的狼瘡抗凝物質(zhì)。,束臂 BT Pt計(jì)數(shù) APTT PT F蛋白原定量 初步診斷+ - ↑ - - - - 血管異常+ ↑ ↓ - - - Pt↓+

33、 ↑ - ↑ - - VWD或Pt功能障礙- - - ↑ - - 內(nèi)源性凝血障礙- ↑ - - ↑ - 外源性凝血障礙+ ↑ ↓ ↑

34、 ↑ ↓ DIC或肝功能不全,,出血性疾病的篩選實(shí)驗(yàn)和初步診斷,復(fù)習(xí)思考題,? 名詞解釋: 內(nèi)源凝血系統(tǒng)、外源凝血系統(tǒng)、 DIC、出血時間、活化部分凝血活酶時間、血漿凝血酶原時間? 問答題 1.簡述止血與凝血基本機(jī)制 2.檢查DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 3.檢查內(nèi)源、外源凝血途徑篩選試驗(yàn)是哪一項(xiàng)試驗(yàn)?