止血與血栓檢驗的臨床應用

1、,臨床血液學教研室 王凡平,止血與血栓檢驗臨床應用,（一）概念 出血性疾病是指機體正常的止、凝血系統(tǒng)以及纖溶系統(tǒng)功能異常而發(fā)生自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病?？梢允窍忍爝z傳的或繼發(fā)于其他疾病。（二）原因（三）分類,一、概述,,肝素樣抗凝物狼瘡樣抗凝物,纖溶亢進：原發(fā)纖溶；繼發(fā)纖溶（DIC）,（四）臨床特征 1．一期止血缺陷特征 (1)皮膚、粘膜出血為主，內臟出血少見 (2)創(chuàng)口即刻出血不

2、止，持續(xù)時間不長。 (3)壓迫止血有效，止血后不易復發(fā) (4)有遺傳性和獲得性。,2．二期止血缺陷特征（1）深部組織出血為主，內臟出血常見。（2）創(chuàng)口延遲性出血難止，持續(xù)時間較長。（3）輸血制品有效，但易復發(fā)。（4）有遺傳性和獲得性。,3.纖溶活性亢進特征 （1）皮膚大片狀瘀斑，粘膜、內臟出血 （2）創(chuàng)口以滲血為特征，尤其在損傷部位 （3）對抗纖溶藥有效 （4）多為獲得性。（五）診斷思路,,BT延長、血小板

3、計數(shù),減少,正常,增多,血小板減少,血小板功能缺陷,某些凝血因子缺陷,血小板增多,血管性血友病,低(無)纖維蛋白原癥,,,,,,,,,,,,8,,,,,,,,APTT，PT結果的分析,因子Ⅶ 缺乏,因子ⅩⅢ缺陷,外源途徑缺陷,因子ⅩⅢ定性陽性,因子Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ缺乏,有出血,內源途徑缺陷,無出血,因子Ⅻ、PK等缺乏,出血,共同途徑缺陷,抗凝物質,Ⅹ,Ⅴ,Ⅱ,Ⅰ缺陷,APTT(N)PT(N),APTT(N)PT(A),APTT(A)P

4、T(A),APTT(A)PT(N),,,,,,,,,,,,FDPs、D-二聚體,FDPs（－）、D-二聚體（－）：表示纖溶活性正常FDPs（+）、 D-二聚體（－）：表示原發(fā)性纖溶FDPs（－）、D-二聚體（+）：FDPs假陰性FDPs （+）、 D-二聚體（+）：表示繼發(fā)性纖溶,二、幾種代表性的出血性疾病 1.過敏性紫癜 2.血小板減少性紫癜 3.血 友 病 4.血管性血友病 5

5、.DIC 6.其他出血性疾病 7.病例,過 敏 性 紫 癜 allergic purpura,一、概 述 是一種較為常見的毛細血管變態(tài)反應性出血性疾病。因機體對某種致敏物質發(fā)生變態(tài)反應，導致全身性毛細血管脆性及通透性增加，血液外滲，產(chǎn)生皮膚、黏膜及某些器官的出血為主要癥狀的疾病。好發(fā)生于兒童和青壯年。,二、病因及病機 （一）病因 1.感染 細菌、病毒、寄生蟲 2.

6、食物 主要是動物蛋白 3.藥物 抗生素、磺胺等,（二）病機 蛋白質及大分子致敏原作為抗原，刺激人體產(chǎn)生抗體IgG，形成復合物，沉積于血管內膜，引起一系列炎癥介質釋放，引起血管炎癥反應?？衫奂捌つw、毛細血管、腸道、腎臟及關節(jié)腔等部位小血管。,三、臨床表現(xiàn) 1.單純紫癜型 2.關節(jié)型 3.腹型 4.腎型 5.神經(jīng)型 6

7、.混合型,四、實驗室檢查 1.外周血白細胞計數(shù)可輕度增高，嗜酸粒細胞 可增多，PLT正常。 2.30%-50%束臂試驗陽性。 3.部分病人可見尿液改變、腎功能異常、血沉 增快、50%病例血清IgG、 IgA增高。 4.其它關于血栓與止血方面的檢查無明顯異常。,五、診斷：1.四肢對稱分布，分批出現(xiàn)的紫癜。2.在紫癜出現(xiàn)前后，可辦腹部絞痛、血尿、蛋白尿、關節(jié)腫痛、便血等3

8、.束臂試驗陽性，其它止血血栓試驗均正常。,原發(fā)性免疫性血小板減少癥(ITP) 一、概述　　 是一種常見的、多發(fā)生于兒童、青壯年婦女的免疫性血小板破壞過多，造成外周PLT減少的出血性疾病。 特點：1.外周血PLT減少 2.PLT壽命縮短及抗體產(chǎn)生 3.骨髓巨核細胞成熟障礙,二、病因及發(fā)病機制1.兒童患者（急性型）多是由病毒抗原刺激體內合成抗體，附于PLT，

9、并致敏PLT，被單核－巨噬細胞吞噬。2.成人患者（慢性型）多是由體內產(chǎn)生原因不明的血小板抗體，與plt膜糖蛋白結合，在單核-巨噬系統(tǒng)中被過多過快破壞。,三、臨床表現(xiàn) 1.急性型：多見于3-7歲的嬰幼兒，紫癜出現(xiàn)前1-3周常有上呼吸道感染史。起病急驟，常伴發(fā)熱、皮膚、粘膜紫癜和瘀點（針尖樣）、瘀斑，病程多呈自限性，多數(shù)病例在半年內自愈。 2.慢性型：多見于青壯年女性。常無明顯誘因，起病緩慢，出血以皮膚、粘膜、牙齦出血和經(jīng)量過多為主

10、，病程長一至數(shù)年，且有反復發(fā)作的傾向。,四、實驗室檢查 1.PB：PLT ? 、MPV ? 、PDW ?，可見體積較大幼稚PLT； WBC及Hb基本正常。 2.BM：增生活躍，除巨核細胞外其它系列無明顯改變。 3.BT?，毛細血管脆性實驗陽性，GPⅡa/Ⅲb、GPⅠb/Ⅸ的特異性抗體，PLT相關抗體（PAIg）陽性、壽命縮短。,,急性IT[P,慢性ITP,,五、診斷 1.至少兩次檢查發(fā)現(xiàn)p

11、lt減少 2.脾臟一般不大 3.骨髓巨核細胞增多，有成熟障礙。 4.排除其它繼發(fā)性的plt減少癥。,血 友 病 hemophillia,（一）概 述 是一組因遺傳性凝血因子生成障礙引起的出血性疾病。包括血友病甲、血友病乙、因子XI缺乏癥，約占先天出血性疾病的85%。發(fā)病率為（5-10）/10萬，血友病甲約占80%，乙型占15%。自幼反復關節(jié)、肌肉和深部組織出血是其臨床特征。,（二）病因和病機

12、 性連鎖隱性遺傳： 甲 Xq28；乙 Xq27 因子Ⅺ為不完全性常 染色體隱性遺傳 4q35,（三）臨床表現(xiàn) 出血：患者大多自幼即有出血傾向，持續(xù)終身。主要表現(xiàn)為反復關節(jié)和深部組織、肌肉出血及輕傷或小手術后出血難止是血友病區(qū)別于其它出血性疾病的重要臨床表現(xiàn)。,（四）實驗室檢查 1.篩查試驗：APTT延長，PT正常。 2.糾正試驗：APTT糾正試驗。 3.凝血因子促凝活性檢測，凝

13、血因子活性減低是常用的確診試驗。 4.凝血因子抗原含量檢測。 5.排除試驗：作BT和vWF:Ag檢測以排除vWD；作復鈣交叉試驗以排除 是內源凝血因子的遺傳性缺乏還是含有病理性的抗凝物質增多。,血友病分型,,,,分型 FⅧ:C(%) 臨床出血特點,重型 <1 關節(jié)、肌肉、深部組織出血、關節(jié)畸形 中型 2-5 偶有關節(jié)、肌肉

14、、深部組織出血、關節(jié) 畸形少 輕型 6-25 關節(jié)出血很少，無關節(jié)畸形 亞臨床型 26-45 僅嚴重創(chuàng)傷或手術后,（五）診斷 無論是否存在臨床出血、是否具有明顯的家族史，一旦確定FⅧ:C或FIX:C低于正常人活性的50%，而vWF無明顯減少，即可診斷血友病。

15、 （六）治療 1.止血。 2.補充凝血因子如新鮮全血、血漿、冷沉淀。 3.基因治療等。,血管性血友病 von willebrand disease,（一）概述：vWD是由于構成FⅧ的vWF基因合成與表達缺陷而導致血漿中vWF的質和量異常所引起的遺傳性出血性疾病。 發(fā)病率約為（4-10）/10萬，僅次于血友病甲。,（二）病因及病機 1.FⅧ:C和vWF由各自基因編碼，血管內皮細胞合成vWF，

16、在血漿中高分子量vWF作為FⅧ:C的載體蛋白形成復合物，起穩(wěn)定FⅧ:C的作用，從而在凝血過程中發(fā)揮一定的作用。,2.vWF的另一重要功能是參與血小板黏附和聚集而止血，血小板表面GPIb是vWF的受體，血小板黏附到血管內皮下依靠vWF的橋聯(lián)作用。 3.如果vWF基因缺陷，導致vWF合成量減少或質異常，表現(xiàn)為PLT黏附、聚集功能減低，一期和二期止血功能缺陷。,（三）臨床表現(xiàn) ：出血傾向是本病的突出表現(xiàn)，其特征如下 1.出血以皮膚、

17、黏膜為主如鼻出血、牙齦出血、瘀斑；外傷及術后出血也常見； 2.男女均可發(fā)病，女性可以表現(xiàn)為月經(jīng)過多，分娩后大出血等； 3.自發(fā)性關節(jié)、肌肉出血相對少見，故致殘者較少； 4. 出血隨年齡增長而減輕。,（四）實驗室檢查 1. PLT正常、BT?， 2.vWF:Ag ：多減低 3.APTT延長或正常 4.FⅧ:C減低或正常 5.瑞托酶素PLT聚集試

18、驗大多數(shù)病人減低 6.血小板粘附試驗減低,彌 漫 性 血 管 內 凝 血 disseminated intravascular coagulation DIC,一、概 述 DIC是一種由于多種疾病發(fā)展過程中的一種病理狀態(tài)，強烈的治病因素使血液的凝固性發(fā)生改變（微血栓形成＋出血傾向），從而導致臟器的功能衰竭。,二、特點 1.初期出現(xiàn)短暫的高凝狀態(tài)，血小板、凝血因子功 能亢進。

19、 2.Fb沉著，形成微小血栓。 3.消耗大量PLT和凝血因子 消耗性低凝狀態(tài)和出血。 4.發(fā)生繼發(fā)性纖溶，造成低Fg血癥，出現(xiàn)難以控制的 出血。,,,消耗性低凝期,纖溶亢進期,二、病因和病機 （一）病 因 1.各種嚴重感染 占31%-43% 2.惡性腫瘤 占24%-34% 3.病理產(chǎn)科 占4%-12% 4.其它

20、 占5%-13%。,1.內源性凝血系統(tǒng)（Ⅻ因子激活開始）2.外源性凝血系統(tǒng)（TF入血開始）,1.完整的血管內皮；,2.血流速度相對較快；,3.單核吞噬系統(tǒng)作用；,4.生理性抗凝物質； AT、肝素、蛋白C、TFPI,5.纖溶系統(tǒng)。,DIC的發(fā)生是由于凝血力量超過抗凝血力量！,DIC出血的發(fā)生機制,致病因素,激活凝血系統(tǒng),微血栓形成,出血,纖溶系統(tǒng)激活,纖溶酶?,加重血小板、凝血因子消耗,FDP?(Y, E),

21、血小板、凝血因子消耗性減少,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,一、組織因子（TF）激活外源性凝血系統(tǒng),肺、腦、胎盤、腫瘤細胞等含有豐富TF 血管外層結構恒定表達TF； 內皮細胞、單核和嗜中性白細胞、巨噬細胞被激活 后，也表達TF。,二、內皮細胞損傷，激活內外源性凝血系統(tǒng),原因：感染、缺氧、酸中毒等。,1.膠原暴露，激活內源性凝血系統(tǒng)；2.釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；3. 內皮細

22、胞釋放的促凝和抗凝物質失平衡,,,四、臨床表現(xiàn) 1.廣泛性出血 2.微血栓栓塞：發(fā)生率為40%-70%，可為淺層栓塞，也可為深部器官栓塞。,DIC出血（腹主動脈瘤術后）,3.微循環(huán)衰竭、休克：發(fā)生率為30%-80%，程度與出血量不成比例，可與DIC形成惡性循環(huán)，為預后不良征兆。 4.微血管病性溶血：發(fā)生率25%，表現(xiàn)為貧血、黃疸（微血管內Fb網(wǎng)架造成RBC的機械損傷以及內毒素、免疫復合物等均可引起溶血）。,五

23、、檢 驗 1.血涂片檢查：50%的病人外周血涂片可發(fā)現(xiàn)破碎紅細胞增高。 2.血小板計數(shù)：一般減低。 3.血漿纖維蛋白原含量測定：4.0g/L 4.PT、APTT、TT縮短或延長。,5.優(yōu)球蛋白溶解時間（ELT）測定：縮短6.血漿魚精蛋白副凝固（3P）試驗7.血清FDP測定8.其它：β-TG、PF4、TXB2 ；FⅧ:C 、F1+2、FPA ；AT-Ⅲ、D-二聚體等,六、診斷標準 （一）臨床表現(xiàn) 1.存在易引起DI

24、C的基礎疾病 2.有下述兩項以上臨床表現(xiàn)： （1）多發(fā)性出血傾向 （2）不易用原發(fā)病解釋的循環(huán)衰竭或休克 （3）存在多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征以及早 期出現(xiàn)的多個器官功能的不全 （4）抗凝治療有效,（二）實驗室檢查：有以下三項以上異常 1.PLT4.0g/L（白血病<1.8g/L，肝病<1.0g/L）。 3.FDP超過20mg/L（肝病超過60mg/L），或D-二聚體陽

25、性。,4.血漿PT縮短或較正常對照延長3s以上，APTT縮短或延長10s以上。5.血漿PLG含量及活性降低6.AT-Ⅲ含量和活性降低7.FⅧ:C低于50%,其它出血性疾病,原發(fā)性纖溶亢進癥病理性抗凝物質增加依賴Vk凝血因子缺乏癥,一、原發(fā)性纖溶亢進癥（一）概 念： 由于PLG激活劑t-PA、u-PA↑導致PL活性增強，降解血漿Fg，使其血漿水平及活性↓，從而引起手術創(chuàng)面滲血難止，皮膚大片瘀斑，黏膜和內臟出血

26、為主要癥狀的綜合征。病因和病機與繼發(fā)性纖溶（DIC）有相似之處，所不同的是沒有大量的Ⅱa及Fb生成和血栓栓塞癥狀。,（二）實驗室檢查 1.PLT計數(shù)和功能正常 2.APTT、PT、TT可能延長 3.FDP↑，ELT↓ 4.血漿PLG ↓，PL活性↑、PAI活↓ 5.3P試驗陰性，D-二聚體正常 6.血漿Fg含量↓,二、依賴Vk凝血因子缺乏癥（一）概念：

27、 由于各種原因導致Vk缺乏而致因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏所引起的臨床上除原發(fā)病外，尚有皮膚、黏膜和內臟出血傾向稱之。,（二）Vk缺乏原因 1.吸收不良綜合征：Vk為脂溶性維生素、腸道細菌能夠合成。吸收不良主要見于阻塞性黃疸、慢性腹瀉、長期口服廣譜抗菌素等。 2.口服抗凝劑：香豆素類抗凝劑分子結構與Vk相似，通過抑制羥基化酶的活性而拮抗Vk的作用。,3.新生兒出血癥：由于從母體獲得的Vk耗盡，自身腸道又不能合成，肝臟功能又不

28、完善。（三）實驗室檢查 依缺乏因子種類可以PT延長，APTT延長或TT延長；相應因子活性減低；血漿Vk濃度減低。,三、病理性抗凝物質增加（一）肝素樣抗凝物質增加：主要見于肝素用量過大、嚴重肝病、DIC、SLE、惡性腫瘤等。抑制Ⅷ、IX、X、V、IIa而引起出血。檢驗APTT↑、PT↑、TT↑并被甲苯胺藍糾正。臨床上除原發(fā)病外，有皮膚、黏膜、牙齦、鼻出血等癥狀,（二）狼瘡樣抗凝物質增加： 主要來自于SLE等自身

29、免疫性疾病，多為免疫球蛋白，IgG；可能阻礙了Ⅷa與Ⅸa的相互作用，而影響了凝血活酶的生成，引起凝血障礙；臨床上除有輕微皮膚黏膜出血外，約30%病人有血栓形成；檢驗APTT↑ ，PT↑ 、TT正常，Ⅷa與Ⅸa活性下降。,病 歷 分 析（一）,1.一般資料：王某 、男、14歲，7歲時有出血史（口腔粘膜碰破后出血不止） 查體：膝關節(jié)、踝關節(jié)因出血已變形，上下肢肌肉也有出血，并可見皮下淤斑。,2.實驗室檢查結果,項目 患者結

30、果 正常對照結果,BT 3 min 2.7min PLT 266 ?10?/L CT 28.4min 1.5min（ACT法） RT 11.3min 2.5min PT

31、 11.5s 12.9s APTT 83.0s 38.0s TT 17s 18s Fg定量 3.19g/L 3.2g/L,,,,APTT糾

32、正試驗： 加正常吸附血漿：37s 加正常血清： 79s 加正常血漿： 35s,血友病甲,病 歷 分 析（二）,1.臨床一般資料：某患兒、女、4歲，因大量鼻出血而住院，鼻咽部檢查未發(fā)現(xiàn)有導致出血的局部原因。以往曾有多次鼻出血和腹腔積血病史，父母身體健康無出血史。,2.實驗室檢查結果,項目 患兒結果 正常對照結果,BT 3.0min

33、 3.2min PLT 236 ?10?/L CT 7min 8min PT 40s 12.7s APTT 41.5s 39

34、.5s TT 16.5s 18s Fg定量 2.7g/L 3.0g/L,,,,先天性因子Ⅶ缺乏,病 歷 分 析（三）,1.臨床一般資料：患者、女、工人、35歲。孕7個月，近一月來感覺胎動消失并出現(xiàn)分界清楚的瘀斑而就診。繼往無出血性疾病史。,,PLT 90 ?1

35、0?/L PT 18s 13.5s APTT 72s 41s TT 35s 18s Fg定量 1.8g/L

36、 3.0g/L FDP 189mg/L 37.1?25.6mg/L 3P試驗 陽性 D-二聚體 陽性,項目 患兒結果 正常對照結果,2.實驗室檢查結果,,,,DIC,病 歷 分 析（四）,1.臨床一般資料：某患者、女、學生、17歲。因發(fā)熱和多關節(jié)疼痛就診。住院后發(fā)現(xiàn)有蛋白尿，臨床懷疑SLE，在做其它相關檢查同

37、時做了有關凝血方面的測定，結果如下。,2.實驗室檢查結果,項目 患兒結果 正常對照結果,BT 8.0min 3.0min PLT 81?10?/L PT 17s 13s APTT

38、 84s 42s TT 18s 18s Fg定量 4.8g/L 3.0g/L 血塊退縮不良 APTT不能被正常血漿糾正,,,,SLE樣抗凝物增加,病 歷 分 析（五）,1.臨床一般資料：患者

39、、男、農(nóng)民、25歲。為慢性肝炎患者，進來因鼻和齒齦出血而就診，患者無出血既往史和家族史。,,PLT 120 ?10?/L PT 35s 13.5s APTT 80s 41s TT