止血與血栓性疾病的檢查

1、出血與血栓性疾病的檢查,在生理條件下，人體內(nèi)的止血和凝血系統(tǒng)與抗凝血和纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)，相互制約，但處于動態(tài)平衡狀態(tài)，以維持血管內(nèi)的血液不斷循環(huán)流動，因此即使血管局部有輕微損傷，既不會出血不止，也不會因局部止血而發(fā)生廣泛血栓或栓塞，在病理情況下無論哪一系統(tǒng)的作用發(fā)生異常，都可導(dǎo)致出血或血栓形成。,Company Logo,Company Logo,止血與血栓的篩選檢查,血管壁和血小板的作用凝血因子和抗凝因子的作用纖維蛋白溶解

2、因子和抗纖溶因子的作用,Company Logo,出血性疾病 正常止血功能發(fā)生障礙所引起的異常情況，由血管壁異常、血小板數(shù)量或功能異常、凝血機(jī)能障礙所引起的疾病，表現(xiàn)為自發(fā)出血或輕微損傷后出血不止。血栓形成 是指在一定條件下，血液有形成分在血管（多數(shù)為小血管）形成栓子，造成血管部分或完全堵塞、相應(yīng)部位血供障礙的病理過程。,Company Logo,止血與血栓的篩選檢查,Company Logo,Company L

3、ogo,Company Logo,血液凝固是指血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)，它是十分復(fù)雜的理化反應(yīng)。肉眼可見的血塊形成既是纖維蛋白形成的物理現(xiàn)象，也是一系列酶促生化反應(yīng)的終點。整個過程涉及許多凝血因子。凝血因子　迄今為止，參與凝血的因子共有14個。其中用羅馬數(shù)字編號的有12個（從Ⅰ－Ⅷ，其中Ⅵ并不存在）。習(xí)慣上，前4個凝血因子常分別稱為纖維蛋白原（因子Ⅰ）．凝血酶（因子Ⅱ）．組織因子（Ⅲ）和鈣離子（因子Ⅳ）。,Company Logo

4、,凝血因子,凝血因子,數(shù)字編號　名稱　　 生成部位　　　 半壽期（h）　參與凝血途Ⅰ　　　 纖維蛋白　　 肝　　　　　 46－144　　　 共同Ⅱ　　　　凝血酶原　　 肝　　　　　 48－60　　　　 共同Ⅲ　　　　組織活素　　 腦．肺等組織　 －　　　　　 外源Ⅳ　　　　鈣離子　　　 －　　　　　　　 －　　　　　－Ⅴ　　 易變因子　　 肝　　　　　 12－15　　　

5、 共同Ⅶ　　 穩(wěn)定因子　 肝、腎　　 8－12　　　 外源Ⅷ　　 抗血友因子甲 肝　　　　　 24－48　　 內(nèi)源Ⅸ　 抗血友因子乙　 肝　　　　　 48－72　　　 內(nèi)源Ⅹ　 前期加速因子　 肝　　　　　 48－84　　　 共同Ⅺ　 抗血友因子丙　 肝　　　　　 48－60　　　

6、 內(nèi)源Ⅻ　　 接觸因子　 肝　　　　　 48－122　　　 內(nèi)源　XIII 　 穩(wěn)定因子 肝 －　 共同,Company Logo,凝血因子,Ⅰ纖 Ⅱ凝 Ⅲ活素Ⅳ鈣 Ⅴ易 Ⅹ加速?、?Ⅸ Ⅺ 甲乙丙　 Ⅻ接觸 XIIIⅦ 穩(wěn)定,Company Logo,凝血因子,Ⅰ纖 Ⅱ凝 Ⅲ活素Ⅳ

7、鈣 Ⅴ易 Ⅹ加速　Ⅷ Ⅸ Ⅺ 甲乙丙?、佑| XIIIⅦ 穩(wěn)定　內(nèi)源：Ⅻ Ⅺ進(jìn)酒（Ⅸ）吧（Ⅷ)10 5 2 1（ Ⅹ Ⅴ Ⅱ Ⅰ ）外源：3（Ⅲ）7 （Ⅶ）10 5 2 1 （ ⅩⅤⅡⅠ ）,Company Logo,Company Logo,,Company Logo,2024/3/2,概述,出凝血障礙的因素,Company Logo,血栓與止血的篩選檢查,出血時間（BT)毛細(xì)血管脆性實驗、束臂實驗

8、（CFT) 止血項 一期止血血塊收縮實驗（CRT)血小板計數(shù)（Plt)凝血時間（CT)活化部分凝血活酶時間測定（APTT) 凝血項 二期止血血漿凝血酶原時間測定(PT)血漿凝血酶時間（TT)測定纖溶活性水平篩選實驗 FDPs D-D 纖溶項,,,1．BT （ Bleeding time ） 原理 使用出血時間測定器在受檢者前臂皮膚上造成一個標(biāo)準(zhǔn)切口，記錄血液自行流出到自然停止所需要的時間，即為出

9、血時間（BT）。,一、出血時間測定(BT）,17,參考區(qū)間及臨床意義,（四）參考區(qū)間（五）臨床意義1．BT延長　主要涉及血小板和血管壁的一期止血缺陷。見于：①血小板數(shù)量異常，如血小板減少癥、原發(fā)性血小板增多癥。②血小板功能缺陷，如血小板無力癥、巨大血小板綜合征。③某些凝血因子缺乏，如血管性血友?。╲WD）、低（無）纖維蛋白原血癥和DIC。2．BT縮短　主要見于某些嚴(yán)重的血栓性疾病。,一、出血時間測定,束臂試驗方法原理1.在前臂肘

10、窩下4cm處畫一直徑為5cm的 圓圈，仔細(xì)觀察圓圈內(nèi)有無出血點，如 發(fā)現(xiàn)有出血點則以標(biāo)記筆標(biāo)記。 2.將血壓計袖帶縛于該側(cè)上臂，先測量血壓，然后使血壓維持在收縮壓與舒張壓之間，持續(xù)8分鐘， 然后解除壓力。 3.解除壓力5min后，計算圓圈內(nèi)皮膚新出 血點的數(shù)目,二、毛細(xì)血管脆性試驗(CFT),19,參考區(qū)間及臨床意義,參考區(qū)間M（男）：0-5個新出血點 F（女）：0-10個新出血點

11、 臨床意義 本試驗陽性者見于： （1）毛細(xì)血管壁缺陷出血，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、過敏性紫癜等。 　（2）血小板數(shù)量減少或功能缺陷引起的出血，如血小板減少性紫癜（ITP)、血管性血友病、血小板無力癥及血小板病等。,二、毛細(xì)血管脆性試驗（CFT）,參考區(qū)間（125～350）×109/L。PLT< 50 ×109/ L常有自發(fā)出血傾向。危急值下限<50×109/L

12、上限≥1000×109/L。,三、血小板計數(shù) (PLT),危險！,21,血小板數(shù)量隨時間和生理狀態(tài)的不同而略有變化，午后略高于早晨；春季較冬季低；平原居民較高原居民低；月經(jīng)前減低，月經(jīng)后增高；妊娠中晚期增高，分娩后減低；運動、飽餐后增高，休息后恢復(fù)；靜脈血血小板計數(shù)比毛細(xì)血管血高10%。,血小板計數(shù)臨床意義,Company Logo,(1) 增多：血小板數(shù)超過400×109/L，稱為血小板增多。主要見于骨髓增生性疾

13、?。喝缏粤＜?xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥和原發(fā)性血小板增多癥；反應(yīng)性增多：如急性感染、急性溶血、某些惡性腫瘤。,血小板的病理變化,Company Logo,(2) 減少：血小板數(shù)＜100×109/L，稱為血小板減少。見于：造血功能障礙，如再生障礙性貧血、放射病、骨髓纖維化血小板破壞增加，如特發(fā)性血小板減少性紫癜、脾功能亢進(jìn)；血小板消耗過多，如彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等；血小板分布異常，如肝硬化、輸入大量庫存血或大量血

14、漿引起血液稀釋。,血塊收縮試驗（clot retraction test , CRT）方法原理靜脈血靜置于37攝多度水浴箱中，在不同時間內(nèi)分別觀察血塊收縮情況。 在血小板收縮蛋白的作用下，使血塊中纖維蛋白網(wǎng)眼縮小，血清析出。本試驗即在一定條件下觀察這一過程，是反映血小板功能的篩選試驗。,四、血塊收縮試驗（CRT）,參考值定性法：30—60min開始收縮，24小時收縮完全血漿定量法：>40%

15、 全血定量法：48%--60%臨床意義血塊收縮不良或不收縮：(1)血小板功能缺陷，收縮蛋白作用減弱，使血塊收縮受限，如血小板無力癥等。(2)血小板數(shù)量減少，使血塊收縮作用減弱，當(dāng)血小板數(shù)小于50x10^9/L時，血塊收縮明顯減退，如原發(fā)性血小板減少性紫癜等。(3低(無)纖維蛋白原血癥等。(4)紅細(xì)胞增多癥時，由于血塊內(nèi)紅細(xì)胞多，體積大，影響血塊收縮。,四、血塊收縮試驗（CRT）,凝血時間(clotting time，CT)是

16、指血液離開血管，在體外發(fā)生凝固的時間。它與出血時間不同（BT），主要是測定內(nèi)源性凝血途徑中各種凝血因子是否缺乏，功能是否正常，或者是否有抗凝物質(zhì)增多。,五、凝血時間(CT),正常范圍玻璃管法：4～12min；塑料管法：10～19min；硅管法： 15～32min。臨床意義凝血時間延長1.先天性凝血因子缺乏：如各型血友??；2.獲得性（后天性）凝血因子缺乏,如重癥肝病、維生素K缺乏等；3.纖溶蛋白溶解活力增強：纖溶亢凝血

17、時間縮短1.高凝狀態(tài)：DIC早期2.血栓性疾病,五、凝血時間(CT),Company Logo,六、活化部分凝血活酶時間測定（APTT),活化部分凝血活酶時間（APTT）測定原理：37℃條件下，以白陶土激活Ⅻ，以腦磷脂（部分凝血活酶）代替血小板第三因子，在Ca2+參與下，觀察血漿凝固所需的時間，即為活化部分凝血活酶時間，是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較敏感和最為常用的篩選試驗。，是常用而且比較靈敏的內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩檢指標(biāo)之一。,Company L

18、ogo,【臨床意義】,【參考值】 男性：（31-43）s， 女性 （37.5±2.8）s。 待檢者的測定值較正常對照值延長超過10s以上才有病理意義。 1. APTT延長 見于 ① 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、和Ⅻ水平減低， 如各型血友病； 因子Ⅷ減少還見于部分血管性血友病（vWD）患者； ② 嚴(yán)重的凝血酶原、因子V、因子X和纖維蛋白原缺乏； ③ 纖溶活性增強； ④

19、血循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多。,Company Logo,【臨床意義】,2．APTT縮短 見于 ① 高凝狀態(tài)，如彌散性血管內(nèi)凝血的高凝血期； ② 血栓性疾病，如心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、深靜脈血栓形成、妊娠高血壓綜合征等。 3．肝素治療的監(jiān)測：一般以APTT值維持在正常對照的1.5～2.5倍為宜。,ATPP交叉試驗,APTT 延長 一份受檢血漿+一份正常新鮮血漿

20、 APTT試驗 正常 延長 可能有凝血因子缺乏 可能存在抗凝物質(zhì),Company Log

21、o,,,,,,,,Company Logo,七、血漿凝血酶原時間測定(PT),凝血酶原時間，簡稱PT，是指在血漿中加入過量的組織因子（兔腦滲出液）后，凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，導(dǎo)致血漿凝固所需的時間。觀察血漿凝固所需時間即血漿凝血酶原時間（PT）。該試驗是外源性凝血系統(tǒng)和共同途徑的篩選試驗。,Company Logo,【臨床意義】,1．延長：先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥；纖維蛋白原（Fg）缺乏；無纖維蛋白原（Fg）血癥；異常纖維蛋

22、白原（Fg）血癥；彌散性血管內(nèi)凝血；原發(fā)性纖溶亢進(jìn)；嚴(yán)重的急慢性肝??；Vit-K缺乏2．PT縮短 見于先天性因子V增多癥、口服避孕藥、高凝狀態(tài)和血栓病等。3．監(jiān)測口服抗凝劑的用量 一般人PT維持在參考值的1.5-2.0倍，同時INR以2.0～2.5為合適范圍。,Company Logo,八、血漿凝血酶時間（TT)測定,于待檢血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶溶液后，在凝血酶的作用下，使纖維蛋白原形成纖維蛋白，使血漿凝固所需的時間為凝

23、血酶時間（TT）?！緟⒖贾怠?16～18s，比正常對照延長3s以上為異常。,Company Logo,【臨床意義】,1．凝血酶時間延長見于血中抗凝血酶-Ⅲ（AT- Ⅲ)活性明顯增高或血中有肝素和類肝素物質(zhì)存在。2．纖溶活性增加。DIC纖溶亢進(jìn)期、低（無）纖維蛋白原血癥及異常纖維蛋白原血癥時，亦均可有TT結(jié)果延長。3.監(jiān)測溶栓治療，控制在1.5—2.5倍為佳。,Company Logo,Company Logo,,,過敏性紫癜,

24、,特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）,,血友病肝膽疾病維生素K缺乏,概述,D-二聚體（D-dimer，D-D）是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物之一，具有抗原性。因為繼發(fā)性纖溶中纖溶酶的主要作用底物是纖維蛋白，生成特異性FDP即為D-D，所以D-D是繼發(fā)性纖溶特有代謝產(chǎn)物?，F(xiàn)多用D-D抗體應(yīng)用免疫學(xué)方法檢測血漿D-D濃度。參考值：陰性,血漿D-二聚體測定,Company Logo,關(guān)于過敏性紫癜，以下那項說法是正確的：A.血漿凝血時間延長

25、B.血漿凝血酶原時間延長C.血小板計數(shù)減少D.束臂試驗陽性E.BT延長,Company Logo,關(guān)于過敏性紫癜，以下那項說法是正確的：A.血漿凝血時間延長B.血漿凝血酶原時間延長C.血小板計數(shù)減少D.束臂試驗陽性E.BT延長,臨床意義,D-D是DIC實驗診斷中特異性較強的指標(biāo)，并在排除血栓形成中有重要價值。①DIC、深靜脈血栓、肺栓塞、腦梗死、心肌梗死、嚴(yán)重肝臟疾病、慢性腎炎、急性白血病等D-D增高。②D-D是診