淺談肺栓塞的診治

1、淺 談 肺 栓 塞 的 診 治,,病例分享,患者朱XX，男，72歲，因“發(fā)反復(fù)胸悶、氣促2月余，再發(fā)加重2天”入院。,患者自訴于1月底開(kāi)始出開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣促，并伴有雙下肢浮腫，活動(dòng)后癥狀較為明顯，曾到我院就診，門(mén)診考慮為心衰，經(jīng)利尿治療后，患者癥狀緩解后未系統(tǒng)診治，在家間斷服用“呋塞米、螺內(nèi)酯、血塞通”等藥物治療，癥狀時(shí)有發(fā)作。兩天前無(wú)明顯誘因上述癥狀再發(fā)加重，胸悶、氣促明顯，輕微活動(dòng)后即感呼吸困難，在家自服藥無(wú)明顯

2、好轉(zhuǎn)，并伴有心悸、胸痛及背部疼痛、咳嗽、咳痰，痰黃稠，量中等，不易咯出，無(wú)痰中帶血及咯血，無(wú)喘息、夜間陣發(fā)性呼吸困難及咯粉紅色泡沫痰，無(wú)劇烈胸痛及大汗淋漓，無(wú)黒曚、暈厥，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)。既往：自訴有血壓升高史（具體不詳），糖尿病病史10余年，慢支炎病史多年。,Bp108/64mmHg，一般情況尚可，口唇肢端無(wú)明顯紫紺，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音，未聞及哮鳴音。叩診心界向左側(cè)擴(kuò)大，心率105次/分，節(jié)律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，無(wú)雜

3、音。肝脾未觸及腫大，左下肢膝關(guān)節(jié)以下中度浮腫，右下肢踝關(guān)節(jié)輕度浮腫。,入院ECG示：心房纖顫病快速心室率，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。,查體：,輔助檢查：,初步診斷： 1、心衰原因待查； 2、肺部感染； 3、心律失常：心房纖顫； 4、冠心病可能 5、2型糖尿?。?6、高血壓病待診。7、？？？？,LA：34 AO：34 RVOT：33 RV：24 LVD：41 IVS：10.5 D：7.5 LVPW：9.8 D：8.1 L

4、DS：23 PA：27 RA：35肺動(dòng)脈收縮壓為：35mmHg左心功能測(cè)定： EDV：104ml； ESV：43 ml SV：61ml； CO: 4.2 L FS：30%； EF：60%,UCG,下肢血管超聲,PE??！心衰？,MPAG,治 療,腔靜脈濾器植入術(shù)溶栓抗凝,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）,是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合癥的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞癥、

5、脂肪栓塞綜合癥、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞為肺栓塞的最常見(jiàn)類(lèi)型(90%以上)，通常所稱(chēng)PE即肺血栓栓塞,PE的流行病學(xué),歐美資料美國(guó)每年有55萬(wàn)-94萬(wàn)例被診斷為PE, 注冊(cè)研究報(bào)道其死亡率為7.3%，每年死亡數(shù)達(dá)5萬(wàn)，占心血管死亡第3位，法國(guó)臨床流行病學(xué)資料顯示，446例VTE患者中，致命性PE發(fā)生率高達(dá)87%，PE死亡率為6.6%，未治療的PE病死率達(dá)25%～30%,PE的流行病學(xué),國(guó)內(nèi)資料臨床高危病人（腫瘤、中風(fēng)、

6、心衰及骨傷?。┲校琕ET發(fā)生率18/430（4.2%），其中HF5%，腫瘤2.83%，骨傷病1.92%；腦卒中6.67%。36例DVT患者中，4例發(fā)生PE（11.11%）溶栓治療總有效率80.8%(231/286)，病死率9.8%(28/286),血栓來(lái)源1 下肢DVT：90%2 上肢DVT3 右心腔內(nèi)血栓,PE的常見(jiàn)來(lái)源包括：下肢近端 DVT孤立的腓腸肌靜脈血栓形成盆腔血栓形成腎臟/下腔靜脈血栓形成中心靜脈導(dǎo)管,P

7、errier A, et al. Arch. Int. Med. 2019; 156:531–536. Partsch H, et al. J. Vasc. Surg. 2019; 24:774–782. Goldhaber SZ, et al. Lancet 2019; 353:1386–1389. Stein PD, et al. Chest 2019: 116:909–913. Rosendaal FR. Lancet 2019

8、; 353:1167–1173.,PE-DVT關(guān)系,約50%的下肢近端DVT病人患有無(wú)癥狀PE,約70%確診的有癥狀PE病人伴有深靜脈血栓形成 (多數(shù)為無(wú)癥狀),Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol. 2019; 45:369–375.,Hirsh J, et al. Circulation 2019; 93:2212–2245. Girard P, et al. Chest 2019;

9、 116:903–908.,從DVT到PE,基礎(chǔ)疾病相同，常常無(wú)表現(xiàn),Virchow’s三要素&血栓形成,深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）,靜脈血栓栓塞后綜合癥,DVT / PE 的高危因素與高危人群,公眾健康的“隱形殺手”,長(zhǎng)時(shí)間上網(wǎng),長(zhǎng)時(shí)間打麻將,長(zhǎng)途駕駛,口服避孕藥,產(chǎn)褥期第一死因,住院患者的“隱身殺手”,外科手術(shù)創(chuàng)傷/骨折惡性腫瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼

10、吸衰竭膿毒血癥腎病綜合癥結(jié)締組織病妊娠和避孕藥制動(dòng)、臥床中心靜脈置管,既往VTE史安裝起搏器冠脈造影射頻消融術(shù)靜脈曲張高齡肥胖吸煙脫水激素治療血小板異常高血壓糖尿病,MDSDICPNH真性紅細(xì)胞增多癥巨球蛋白血癥血栓閉塞性脈管炎血栓性血小板減少癥紫癜慢性炎性腸病腸道感染韋格納肉芽腫,癥狀體征不具有特異性 肺梗塞三聯(lián)征不足30%,VTE: 經(jīng)常得不到及時(shí)診斷,所有致死性PE病例在死

11、亡前得到診斷的不足一半 1,約80% DVT病例無(wú)臨床表現(xiàn) 2,3,DVT,致死性PE,臨床懷疑,臨床問(wèn)卷評(píng)分,危險(xiǎn)分層,確證檢查：CTPA,尋找病因及危險(xiǎn)因素,,急性肺栓塞診斷流程,肺栓塞臨床可能性評(píng)估,a.是否缺乏可解釋上述臨床表現(xiàn)的其它診斷（結(jié)合體征、胸片、心電圖等檢查）？b.是否存在發(fā)生PTE的危險(xiǎn)因素？,不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血或暈厥的患者首先應(yīng)疑診急性PTE,PTE臨床低度可能性：二者均無(wú)PTE臨床中度可能性：a或

12、bPTE臨床高度可能性： a和b,臨床可能性評(píng)價(jià)評(píng)分表,注：﹤=2分為低度可疑，2≤分值≤ 4中度可疑，﹥6分為高度可疑,PE與COPD加重的癥狀相似，且發(fā)生率高達(dá)25%,寧可錯(cuò)殺一千也不放過(guò)一個(gè),分享病例的評(píng)分是10.5分，為高度可疑,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)MDCT檢 否 是 超聲心動(dòng)圖 右心負(fù)荷

13、 增強(qiáng)CT檢查 不增加 增加 陽(yáng)性 陰性 具備增強(qiáng)CT檢查條件 且病

14、情穩(wěn)定 按肺栓塞治療 尋找其他病因?qū)ふ移渌∫?缺乏其他檢查 考慮溶栓或血栓切除 或病情不穩(wěn)定 診斷策略1 可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程,,,,,,,,,,,,,,,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低

15、血壓或休克）評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則） 低度或中度可能 高度可能 D－二聚體 增強(qiáng)CT檢查 陰性 陽(yáng)性 無(wú)肺栓塞 有肺栓塞 不治療 增強(qiáng)CT檢查 不治療 治療

16、 或進(jìn)一步尋找其他原因 無(wú)肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療診斷策略2 可疑非高危急性肺栓塞診斷流程,,,,,,,,,,,,,,,,,,低血壓定：收縮壓﹤90mmHg或者血壓降低﹥40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新確證的心率失常、低血容量或敗血癥。,急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo),臨床指標(biāo),休克

17、低血壓,右心室功能不全指標(biāo),心肌損傷,超聲心電圖：右室擴(kuò)大，運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重螺旋CT：右室擴(kuò)大BNP或NT-BNP升高右心導(dǎo)管術(shù)：右心壓力升高,肌鈣蛋白陽(yáng)性,急性肺栓塞危險(xiǎn)分層,a:當(dāng)存在休克或低血壓時(shí)，不必檢測(cè)右心室功能不全/心肌損傷指標(biāo)，已可歸類(lèi)為高?；颊?。,輔助檢查,超聲心動(dòng)圖對(duì)可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有60~70%，而且陰性結(jié)果也不能排除PE；但能檢測(cè)有無(wú)右室功能障礙，利于危險(xiǎn)分層，也可

18、排除部分心血管疾病對(duì)于高危PE伴有休克或低血壓的患者，超聲可顯示肺動(dòng)脈高壓或右室負(fù)荷過(guò)重的間接征象，若不能進(jìn)行其他檢查，可根據(jù)超聲作出PE診斷,動(dòng)脈氣血分析低氧血癥地碳酸血癥P（A-a）O2增大 氣血結(jié)果正常不能完全排出PTE,D-D二聚體 - 敏感性95％，特異性40% - 腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動(dòng)脈夾層均可引起D-D二聚體增高，因此陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不高 - 對(duì)于臨床低中可能性的PE患者，D-D二聚體&

19、lt;500?g/L可排除PE，不需進(jìn)一步影像學(xué)檢查 - 對(duì)于臨床高可能性的PE患者， D-D二聚體正常也不能排除PE - D-二聚體可幫助判斷是否發(fā)生DVT復(fù)發(fā)，以及溶栓療效的生化標(biāo)記物,靜脈加壓超聲CUS） - 對(duì)診斷DVT的特異性95%，敏感性90% - 單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^(guò)敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進(jìn)一步排除診斷 - 靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVT的特定征象,,雙肺顯影清晰，輪

20、廓規(guī)整，放射性分布均勻,肺灌注顯像圖-段以下肺動(dòng)脈栓塞,肺栓塞：肺灌注異常，通氣正常,CTPA 是診斷的一線檢查,特異性96%，敏感性83%，可作為PE的 一線確診手段,MDCT：肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征),,,肺動(dòng)脈造影是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是其為有創(chuàng)檢查，，目前很少使用，并被CTPA取代。,直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象：肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌

21、注靜脈回流延遲,簽署知情同意，備血,,溶栓,,克賽0.4ml或40mg或4000 IU bid華法林2.5-5mg qd,×3-5天,,連續(xù)2次大于2.0,華法林2.5-5mg qd維持INR2.0-3.0,抗凝,治 療,尿激酶或rt-PA,急性肺栓塞溶栓治療禁忌證,絕對(duì)禁忌證 任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中 6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷 近一月

22、內(nèi)胃腸道出血 已知的活動(dòng)性出血,相對(duì)禁忌證 6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作 口服抗凝藥 妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 難治性高血壓(收縮壓>180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內(nèi)膜炎 活動(dòng)性消化性潰瘍,大部分禁忌癥對(duì)大面積PE患者是相對(duì)的！,溶栓藥物及溶栓方案,鏈激酶：25萬(wàn)IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分 鐘，繼以10萬(wàn)IU/h維持12-24小時(shí) 

23、60;          快速給藥：150萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼 以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí) 快速給藥：300萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)rt-PA ： 100mg靜點(diǎn)2小時(shí) 

24、 或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）,1.一般處理：對(duì)高度疑診或確診PTE的患者監(jiān)護(hù) 監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓心電圖及血?dú)獾淖兓瑢?duì)大面積PTE可收入重癥監(jiān)護(hù)治療病房；為防止栓子再次脫落，要絕對(duì)臥床（有DVT的臥床并抬高患肢2周?。┍３执蟊阃〞常苊庥昧?；對(duì)于有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)予安慰并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑胸痛者可以止痛劑；對(duì)于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對(duì)癥治療。,2.呼吸支持治療：

25、應(yīng)注意進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)監(jiān)控的氧治療對(duì)低氧的PE患者有益對(duì)有低氧血癥的患者，采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或者面罩吸氧。當(dāng)合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時(shí)，可改用經(jīng)鼻（面）罩無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行呼吸機(jī)被通氣。,3.循環(huán)支持治療多巴酚丁胺及多巴胺用于抵心排指數(shù)及血壓正常的PE患者間羥胺及腎上腺素可用于低血壓的PE患者液體支持治療的作用有爭(zhēng)議，液體負(fù)荷限制于500ml以內(nèi),IVC濾網(wǎng),IVC濾網(wǎng)適于有抗凝絕對(duì)禁忌證或盡管經(jīng)過(guò)充分抗凝，V

26、TE仍復(fù)發(fā)的病人預(yù)防PE發(fā)生 IVC濾網(wǎng)可能適用于外科取栓手術(shù)后,其它問(wèn)題,溶栓治療與抗凝不同時(shí)進(jìn)行溶栓治療要以具有客觀診斷意義的檢查為基礎(chǔ)溶栓治療的時(shí)間窗為2周以內(nèi)，但應(yīng)個(gè)體化,溶 栓,哪些患者需要抗凝治療？WHO,抗凝治療室肺栓塞的基本治療??！,沒(méi)有抗凝治療禁忌癥就是抗凝的適應(yīng)癥可立即給予低分子肝素抗凝,,抗凝治療,普通肝素(需要監(jiān)測(cè)APTT的值)低分子肝素華法林其它新藥物（Rivaroxaban

27、、Dabigatra）,2.常用的抗凝藥物？What?,一般認(rèn)為，抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿足PTE或DVT的抗凝要求,3.抗凝療程？How Long?,抗凝治療不可忽視的問(wèn)題,重視INR變化趨勢(shì)的監(jiān)測(cè) - 監(jiān)測(cè)INR值，注意華法林劑量的大小，不可忽略治療期間INR變化速度的監(jiān)測(cè)劑量調(diào)整不可太頻繁 - 用藥3～5天，INR上升明顯，雖低于治療目標(biāo)，仍需慎重 不宜盲目加劑量。中國(guó)人的合適INR量 - 中國(guó)人

28、對(duì)華法林更敏感，需要較低的劑量（4-6mg/d、3mg/d）提高華法林的有效性和安全性 - 治療過(guò)程應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，不僅看INR值，更要看INR變化趨勢(shì)。起始量和維持量要個(gè)體化，＞75歲更要注意,富含維生素K的食物,異常INR值的處理,INR出現(xiàn)輕度變化并超越治療范圍時(shí)，可以將劑量增減5%～20%INR 3.0～5.0，無(wú)出血或不需進(jìn)行手術(shù)，則可減少劑量，或暫停一次待INR恢復(fù)治療范圍再減量應(yīng)用INR 5.0～9.0，無(wú)出血或

29、沒(méi)有導(dǎo)致出血的危險(xiǎn)因素，可停用華法林1～2天，INR恢復(fù)到目標(biāo)值后減量應(yīng)用INR 5.0～9.0，如存在出血的危險(xiǎn)因素，應(yīng)在停一次華法林的同時(shí)，口服維生素K1 1~2.5mg；如果需要急診手術(shù)或拔牙，可口服維生素K1 2~4mg，以期使INR在24-48小時(shí)內(nèi)明顯下降，必要時(shí)可重復(fù)給予口服維生素K1INR＞9.0，沒(méi)有出血，應(yīng)口服大劑量的維生素K1 3～5mg嚴(yán)重的出血或INR＞20，那么應(yīng)靜脈注射維生素K1 10mg，適當(dāng)補(bǔ)充新