美國(guó)重型顱腦損傷診治指南

1、美國(guó)重型顱腦損傷診治指南美國(guó)重型顱腦損傷診治指南第一部分顱內(nèi)出血的生理病理1.顱內(nèi)出血的致死的直接原因：腦疝、丘腦下部損傷、繼發(fā)性腦干出血及腦室出血。（顱內(nèi)出血的相關(guān)系列損害：呼吸、消化、循環(huán)、泌尿）2.早期出血局部壓迫、腦組織水腫。624小時(shí)，出血一般停止，很少出現(xiàn)超過(guò)24小時(shí)的持續(xù)出血（除非凝血障礙等），局部壓迫為主。2472小時(shí)，含氧血紅蛋白及炎癥因子的刺激，導(dǎo)致水腫到達(dá)高峰，顱內(nèi)壓到達(dá)高峰。47天，腦水腫逐漸吸收，吞噬反應(yīng)增強(qiáng)，

2、出現(xiàn)脫髓鞘改變。第二部分顱內(nèi)出血手術(shù)指征1.硬膜外血腫手術(shù)指證：①急性硬膜外血腫30毫升，顳部20ml需立刻開(kāi)顱手術(shù)清除血腫；②急性硬膜外血腫8分，沒(méi)有腦局灶損害癥狀和體征的病人可保守治療。但必須住院嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，行頭部CT動(dòng)態(tài)觀(guān)察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識(shí)改變、顱高壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應(yīng)該立刻行開(kāi)顱血腫清除手術(shù)。2.硬膜下血腫手術(shù)指征：①急性硬膜下血腫30ml、顳部20ml、血腫厚度10毫米，或中線(xiàn)移位5毫米的病

3、人，需立刻采用手術(shù)清除血腫；②急性硬膜下血腫2分，應(yīng)該立刻采用外科手術(shù)治療；③對(duì)于具有ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)的醫(yī)院，GCS評(píng)分20毫升，中線(xiàn)移位5毫米，伴基底池受壓應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療；③急性腦實(shí)質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）病人，通過(guò)脫水等藥物治療后ICP≥25mmHgCPP≤65mmHg，應(yīng)該行外科手術(shù)治療；④急性腦實(shí)質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）病人無(wú)意識(shí)改變和神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位，可在嚴(yán)密觀(guān)察意識(shí)和瞳孔等

4、病情變化下，繼續(xù)藥物保守治療。4.急性顱后凹血腫手術(shù)指征：①后顱凹血腫10ml、CT掃描有占位效應(yīng)（四腦室的變形、移位或閉塞；基底池受壓或消失；梗阻性腦積水），應(yīng)該立刻進(jìn)行外科手術(shù)治療。②后顱凹血腫10mm、單側(cè)血腫導(dǎo)致中線(xiàn)移位10mm；③無(wú)臨床癥狀和體征、CT或MR掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度1.0cm；②閉合性凹陷性骨折位于腦功能區(qū)、壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙；③開(kāi)放性凹陷性骨折；④閉合性凹陷性顱骨骨折壓迫靜脈竇導(dǎo)致血液回流、出現(xiàn)顱高

5、壓病人；⑤凹陷性顱骨骨折位于靜脈竇未影響血液回流、無(wú)顱高壓病人不宜手術(shù)。2手術(shù)方法：①無(wú)污染的骨折片取出塑形后原位固定；②嚴(yán)重污染骨折片應(yīng)該取除，待二期修補(bǔ)；③合并顱內(nèi)出血和腦挫裂傷按相應(yīng)外科手術(shù)規(guī)范處置。7.顱骨缺損手術(shù)指征：①顱骨缺損2cm；②影響美容；③通常在傷后3月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，對(duì)于較大顱骨缺損導(dǎo)致病人臨床癥狀和體征的病人，臨床病情允許條件下，可以適1監(jiān)護(hù)ICP的方法有腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外與蛛網(wǎng)膜等幾種。以腦室內(nèi)插

6、管連接外部壓力監(jiān)測(cè)裝置是最精確、可靠的ICP監(jiān)測(cè)法。2美國(guó)醫(yī)學(xué)儀器進(jìn)展聯(lián)合會(huì)(AAMl)與美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)確定的美國(guó)ICP監(jiān)護(hù)儀的標(biāo)準(zhǔn)：壓力范圍0—100mmHg，精確度在0—20mmHg范圍，誤差2mmHg，在20一100mmHg范圍，誤差不超過(guò)10％。3開(kāi)發(fā)癥ICP監(jiān)護(hù)儀使用中出現(xiàn)的并發(fā)癥包括感染、出血、儀器功能障礙、管道阻塞與移位。感染的定義是在置入顱內(nèi)的導(dǎo)管中的C5田細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，感染發(fā)生率為5％(0—9％)，隨ICP監(jiān)護(hù)時(shí)

7、間延長(zhǎng)而增加。并發(fā)血腫的發(fā)生率為14％一0，5％。較大的血腫，需作手術(shù)處理。4因ICP監(jiān)護(hù)造成明顯的感染與出血引起的死亡率很少。第八竄第八竄重型顱腦損傷患者腦灌注壓重型顱腦損傷患者腦灌注壓1重型顱腦損傷思者腦灌注壓應(yīng)維持在70mmHg以上，以70—80mmHg為最理想，有利于提高病人生存質(zhì)量和降低死亡率。2外傷性腦損傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫鄰近部位下降更明顯。3腦CPP降低者約占病例的40％，可能原因?yàn)椋孩傺[壓迫；②昏迷病人腦

8、代謝率降低；③腦血管痙攣。CPP下降使腦功能障礙。4引注McGram的重型顱腦傷病人預(yù)后與cpp關(guān)聯(lián)的資料：重型顱腦損傷病人死亡率隨CPP的下降而增高，CPP下降10nul61g，死亡率上升20％，當(dāng)cpp＜60mmHg死亡率升至95％。5可采用擴(kuò)容和提升血壓的方法，維持CPP在70mmHg以上。第九章第九章過(guò)度通氣在重型腦外傷早期處理中應(yīng)用過(guò)度通氣在重型腦外傷早期處理中應(yīng)用1在重型顱腦損傷最初24小時(shí)以及ICP不增高狀況下，不采用過(guò)度

9、通氣療法。2ICP增高，采用脫水、CSF外引流（腰穿置管穩(wěn)壓持續(xù)外引流腦脊液）、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、肌松劑等方法無(wú)效時(shí)，短暫的過(guò)度換氣可能有益。3長(zhǎng)時(shí)程過(guò)度通氣療法，并不能改善病人預(yù)后，還可能增加病人死亡率。第十章第十章甘露醇在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用甘露醇在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用1甘露醇對(duì)控制ICP增高有效，有效劑量為0.25一1.0g／kg，間斷給藥，可配合應(yīng)用速尿。2應(yīng)補(bǔ)充適量液體，維持正常血容量，留置導(dǎo)尿管。3甘露醇在給藥15—30分

10、鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)至4小時(shí)。大劑量應(yīng)用切勿使血漿滲透壓超過(guò)320mOsm／L，若超此限，有并發(fā)急性腎功能衰竭(急性腎小管壞死)的危險(xiǎn)。4在改善ICP增高及CPP上，甘露醇優(yōu)于巴比妥。第十一章第十一章巴比妥用于控制顱內(nèi)壓增高巴比妥用于控制顱內(nèi)壓增高1巴比妥降低ICP，提高重型顱腦損傷病人生存率。作用機(jī)制為：①改變血管張力，調(diào)節(jié)腦血流；②降低代謝率；⑦抑制自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過(guò)氧化作用。用藥中要監(jiān)測(cè)血漿中巴比妥濃度。2巴比妥應(yīng)用的原則