急性重型顱腦損傷

1、1急性顱腦損傷的護理疾病查房七病區(qū)2010.082隨著現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展，高速交通工具的普及應(yīng)用顱腦損傷在當(dāng)今社會成為一種常見病、多發(fā)病；其發(fā)病率居創(chuàng)傷首位，或僅次于四肢骨折。急性顱腦損傷來勢兇猛，病情危重，變化迅速，致殘率和死亡率都較高。根據(jù)病人的具體情況，手術(shù)后制訂不同的護理目標(biāo)，采取不同的護理措施，能夠大大提高此病的救治水平，降低致殘率和病死率，提高病人的生存質(zhì)量。3簡要病史現(xiàn)病史：患者：李紅紅、男性、45歲，因“車禍外傷后神志不清約

2、1.5小時”急診入院?；颊吲闳嗽V約1.5小時前患者不慎車禍致傷（具體受傷過程不詳），傷后當(dāng)即神志不清，呼之能應(yīng)但不能對答，四肢可見活動，頭部傷口出血不止、量多，右側(cè)外耳道見出血、量中，無高熱，無四肢抽搐，無呼吸困難，無口吐白沫。未予診治，急送至我院急診科完善相關(guān)檢查等處理后為求進一步診治收住院。4簡要病史：既往史：否認高血壓、糖尿病史，否認肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，否認心臟病、腦血管病、腎病史，否認食物、藥物過敏史，否認重大手術(shù)、中毒史，

3、否認輸血史，預(yù)防免疫接種史不詳。個人史：出生并成長于當(dāng)?shù)?，文盲，農(nóng)民，否認疫水疫源接觸史，否認性不潔史，否認煙酒嗜好，否認毒物及放射5輔助檢查：頭顱CT（本院20100805）：右側(cè)顳枕部硬膜外血腫，幕上幕下均存，廣泛腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右顳骨骨折，顱底骨折，顱內(nèi)積氣，蝶竇積液，中線尚居中。6入院診斷一：急性重型內(nèi)開放性顱腦外傷1急性硬膜外血腫（右顳枕幕上幕下）2廣泛腦挫裂傷外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血3右側(cè)顳骨骨折顱底骨折4頭皮挫裂傷二

4、：全身多處皮膚軟組織挫傷7入院后治療護理經(jīng)過手術(shù)后經(jīng)Icu治療成功拔氣管插管吸氧3升分，神志嗜睡狀態(tài)，自主呼吸佳，呼喚睜眼，簡單言語，按囑動作，GCS13分轉(zhuǎn)入本科室R=L3.0mm光反射遲鈍，右頂硬膜外引流一根，右股靜脈置管15cm留置導(dǎo)尿、清，右外耳道見活動性出血，多處擦傷、干燥。8入院后治療護理經(jīng)過8.7停頭部引流，8.8停右股靜脈置管，8.9停留置導(dǎo)尿停記24h出入量，8.10停心電監(jiān)護，8.12號改二級護理，8.13停吸氧，8

5、.7神志轉(zhuǎn)清9患者目前情況神志清GCS評分15分生命體征平穩(wěn)手術(shù)切口愈合佳、已拆線10查房目標(biāo)1掌握顱腦外傷病人的護理評估內(nèi)容、技能2掌握急性硬膜外血腫病人的臨床表現(xiàn)3掌握腦疝的急救護理3熟悉顱內(nèi)血腫病人治療（手術(shù)方式）4掌握開顱術(shù)后并發(fā)癥的觀察、護理5掌握健康指導(dǎo)11查房難點1護理評估方法2臨床思考方法3護理依據(jù)（與解剖、病理等聯(lián)系）12重點分析內(nèi)容1本病例術(shù)后（目前）主要并發(fā)癥的表現(xiàn)、觀察及護理2患者的病情復(fù)雜性及護理側(cè)重點3現(xiàn)階段

6、存在、潛在的主要問題及依據(jù)分析、現(xiàn)階段的觀察護理要點4下階段的治療及護理要點13擬提問題1顱內(nèi)血腫確診需要做哪些檢查？2術(shù)前常需做哪些準(zhǔn)備？準(zhǔn)備用物有哪些？3開顱術(shù)后最常見的引流管有哪些？4如何做好引流管的觀察及護理？5術(shù)后的并發(fā)癥有哪些？怎么觀察？6如何做好健康宣教？14針對本病例應(yīng)著重做好哪些方面的護理？入院時：腦灌注異常潛在腦疝的危險術(shù)后：腦灌注異常清理呼吸道無效自主能力缺陷潛在有腦疝、感染的危險15顱腦損傷可分為顱和腦兩部分損傷

7、顱部包括頭皮、顱骨，腦部是指顱腔內(nèi)容物，包括腦組織、腦脊液、腦血管.顱腦可統(tǒng)稱為頭部，頭部外傷是臨床上經(jīng)常遇到的人體外傷之一。由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率視為人體創(chuàng)傷之最險要者。16一、分類：急性顱腦損傷顱傷開放性頭皮損傷顱骨損傷閉合性頭皮血腫顱骨骨折腦傷開放性閉合性顱骨及腦挫傷顱底骨折前窩骨折中窩骨折后窩骨折（見下頁）17閉合性原發(fā)性腦損傷腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷原發(fā)性腦受壓繼發(fā)性腦損傷顱內(nèi)血腫腦細胞腫脹單發(fā)血腫多發(fā)

8、血腫遲發(fā)性血腫硬膜下、外血腫腦內(nèi)、腦室內(nèi)血腫不同部位血腫同一部位不同類型血腫血管源性腦水腫細胞毒性腦水腫滲透壓性以及彌散性腦水腫18GCS評分19神志1嗜睡：病人處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后回答正確、切題，稍停片刻后，病人即又入睡。2昏睡：病人昏昏沉沉地嗜睡，大聲呼喚后能有反應(yīng)，表情迷茫，理解力、記憶力和對人物、時間、地點等反應(yīng)遲鈍，并有錯誤。壓眶反應(yīng)和疼痛刺激反應(yīng)良好，清醒以后能部分回憶，猶如夢境。3淺昏迷：呼喚反應(yīng)遲鈍或消失，偶爾可

9、睜開眼睛。輕微刺激無反應(yīng)，對外界環(huán)境完全不能感知，但咳嗽、吞咽反射存在，眼球運動正常，壓眶反應(yīng)良好清醒后不能回憶。4深昏迷：為臨床上最嚴重的意識障礙，呼喊、疼痛刺激均無反應(yīng)。瞳孔散大或者縮小，光反應(yīng)遲鈍或消失，呼吸不規(guī)則。20本病例的發(fā)病機理是怎樣？兩種：1復(fù)合性血腫：伴有腦挫裂傷出血來源:腦挫裂傷所致的皮層或靜脈破裂，也可由腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。（對沖性的腦挫裂傷所致）。好發(fā)：額葉、顳葉及其底面2單純性血腫（少見）：不伴腦挫

10、裂傷出血來源：橋靜脈損傷所致，血腫在大腦半球表面。21急性硬膜外血腫臨床表現(xiàn)與診斷1.外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動脈溝或靜脈竇。2.意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucidinterval)。3.瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。4.錐體束征：血腫對側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。5.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、躁動等。6.生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體

11、溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。22顱內(nèi)血腫確診需要做哪些檢查？1.主要依靠CT掃描，既可了解腦挫裂傷情況，又可明確有無硬腦膜下血腫；在CT掃描上表現(xiàn)為高密度的、新月影。2.顱骨X線平片檢查，約有半數(shù)病人可出現(xiàn)骨折，但定位意義沒有硬膜外血腫重要，只能用作分析損傷機理的參考；3.磁共振成像（MRI）不僅能直接顯示損傷程度與范圍的優(yōu)點，同時對處理CT等密度期的血腫有獨到的效果，因紅細胞溶解后高鐵血紅蛋白釋出，T1、T2均顯示高信號，故有其特殊

12、優(yōu)勢；4.此外，腦超聲波檢查或腦血管造影檢查，對硬膜下血腫亦有定側(cè)或定位的價值。23隨著病情發(fā)展可能會有哪些變化？你的處理會是怎樣？血腫增大→腦疝根據(jù)GCS評分觀察病情→出現(xiàn)病情變化→按腦疝的急救流程處理24立即采取正確體位，保持呼吸道通暢；20%甘露醇250ml快速靜滴或靜推，20%速尿2040mg靜推；吸氧；出現(xiàn)呼吸改變或呼吸停止時立即面罩加壓給氧，氣管插管，機械通氣，必要時過度通氣；必要時協(xié)助頭顱CT復(fù)查，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備，送手術(shù)

13、室。25腦疝的急救流程..tzyy桌面2006090125.jpg26手術(shù)治療顱腦損傷并發(fā)急性腦疝者、開放性顱腦損傷需急診手術(shù)。顱內(nèi)血腫有以下情況考慮手術(shù)治療：（1）意識障礙加深，病情漸惡化者；（2）顱內(nèi)壓＞2.7Kpa（270mmH2O）并呈進行性升高；（3）幕上血腫＞30ml，幕下血腫＞10ml，或CT示中線移位＞1cm者。27手術(shù)方式1.開顱血腫清除術(shù)。2.去骨瓣減壓術(shù)。3.鉆孔探查術(shù)。4.腦室外引流術(shù)。5.鉆孔引流術(shù)。28術(shù)前常

14、需做哪些準(zhǔn)備？準(zhǔn)備用物有哪些？術(shù)前準(zhǔn)備：禁食禁水、備皮、備血、、術(shù)前常規(guī)檢查、皮試（抗生素）。術(shù)前用物準(zhǔn)備：病歷、CT及CR、引流器、術(shù)前用藥。29術(shù)后并發(fā)癥有哪些？怎么觀察？并發(fā)癥：繼發(fā)性腦損傷（腦水腫、顱內(nèi)血腫、腦疝），觀察意識，瞳孔，生命體征，肢體活動變化。應(yīng)激性潰瘍，觀察有無呃逆，惡心嘔吐，胃液情況癲癇，可發(fā)生在任何時間，一旦發(fā)生予抗癲癇藥物治療。腦性肺水腫，觀察呼吸的變化。30開顱術(shù)后最常見的引流管有哪些？切口皮管引流:硬膜外

15、引流管，皮下引流管側(cè)腦室外引流：腦室內(nèi)出血腰大池引流管31引流管的護理保持頭部引流管的固定可靠，防止脫落及扭曲，保持引流管通暢，發(fā)現(xiàn)引流管不暢及時報告醫(yī)生，引流袋每日更換1次，認真觀察并記錄引流液的色及量，若引流量及色異常及時報告醫(yī)生。位置低傷口30cm.手術(shù)后3天復(fù)查拔管32術(shù)后護理常規(guī)1.密切觀察病情變化，如血壓、意識、瞳孔等，觀察72h，注意有無術(shù)后顱內(nèi)血腫征象發(fā)生。2.觀察切口滲血及滲液情況，注重有無腦脊液漏出，及時更換外表敷料

16、，防止污染。3.保持各種管道通暢，并定期更換，如鼻飼管、導(dǎo)尿管等。4.保持呼吸道通暢，做好皮膚護理，防止發(fā)生褥瘡。5.躁動患者應(yīng)加保護性約束。6.合理營養(yǎng)、預(yù)防便秘33營養(yǎng)清醒病人術(shù)后1d或2d給予流質(zhì)飲食無嘔吐等情況下改為半流質(zhì)飲食、普通飲食給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，昏迷吞咽困難者術(shù)后3d～5d給予鼻飼，注意飲食衛(wèi)生，防止腹瀉，禁食及鼻飼者每日口腔護理3次。34躁動的護理對躁動病人仔細分析引起躁動的原因，特別要考慮顱內(nèi)再出血

17、、腦水腫等顱內(nèi)因素，應(yīng)及時通知醫(yī)生，復(fù)查CT確診，對躁動病人加強護理，防止墜床，但不宜加強約束，否則病人會因反抗外力消耗能量而衰竭。生命體征觀察躁動病人先測RPBP.35二便的護理昏迷病人行留置導(dǎo)尿，嚴格無菌操作，每日碘伏消毒尿道口，保持尿道口清潔，定時定量鼻飼水，果汁、蔬菜汁，防止泌尿系統(tǒng)感染，尿失禁病人隨時更換尿布，腹瀉病人在每次便后用溫水擦洗肛門，必要時涂氧化鋅軟膏。大便秘應(yīng)用緩寫藥或小量不保留灌腸.36皮膚護理昏迷臥床病人不能自

18、動翻身，皮膚抵抗力差，皮膚易受潮濕、渣屑的刺激而發(fā)生壓瘡，應(yīng)做好皮膚護理，睡氣墊床，保持床單平整、清潔、干燥，1h～2h翻身1次，翻身動作應(yīng)輕柔，應(yīng)避免拖、拉、推。每日用50%的紅花乙醇涂擦骨突處，促進局部血液循環(huán)，防止壓瘡發(fā)生。37功能鍛煉術(shù)后肢體偏癱或活動障礙者，要保持肢體處于功能位，急性期過后要盡早給病人進行癱瘓肢體的按摩、推拿，幫助病人活動肢體，促進肢體的功能恢復(fù)，防止足下垂，肢體僵硬及失用性萎縮。38如何做好健康宣教？1.飲食