慢性阻塞性肺疾病copd治療的證據(jù)和挑戰(zhàn)

1、慢性阻塞性肺疾病治療的證據(jù)和挑戰(zhàn),CNRX/SFC/0156/17b EXPIRE TO MAY.2020,議程,治療目標(biāo)指南/GOLD策略急性加重的影響急性加重–ICS/LABA的作用結(jié)論和討論,2,COPD問題,復(fù)雜疾病異質(zhì)性表型共病、復(fù)方用藥可導(dǎo)致患者的健康狀況下降急性加重的影響治療的風(fēng)險對比未治療的風(fēng)險,3,從2001到2018，新證據(jù)促進GOLD多章節(jié)更新,GOLD指南基于證據(jù)不斷更新，內(nèi)容不斷修改和增加。

2、,GOLD指南2018版多章節(jié)更新：強調(diào)FEV1/FVC的變異性，診斷COPD時FEV1/FVC單次檢測結(jié)果在0.6-0.8之間的需要復(fù)核強調(diào)急性加重發(fā)生率的變異性對于ABCD四分法，將急性加重病史改為中/重度急性加重病史……,GOLD2018穩(wěn)定期治療目標(biāo),與2017年維持不變，仍然是減少癥狀和降低風(fēng)險,,©2017慢性阻塞性肺疾病全球倡議，保留所有權(quán)利。,和,5,,,6,GOLD 2017 綜合評估,GOLD 20

3、18,,GOLD 2018 綜合評估,中/重度急性加重病史,,,,肺功能檢查確診慢阻肺,評價氣流受限程度,評價癥狀/急性加重風(fēng)險,,,吸入支擴劑后FEV1/FVC <0.7,急性加重史,≥2或≥1次導(dǎo)致住院,,mMRC 0-1CAT < 10,mMRC ≥2CAT ≥ 10,癥狀,GOLD 2018在ABCD四分法劃分患者時，將急性加重病史改為中/重度急性加重病史,,,,,0或1（未導(dǎo)致住院）,Schermer TR

4、 ,Should the diagnosis of COPD be based on a single spirometry test?NPJ Prim Care Respir Med. 2016 Sep 29;,T0時間點為氣道阻塞(使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC<LLN),T0時間點為非氣道阻塞(使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC≥LLN),判定兩次檢測結(jié)果一致的上限值,判斷兩次檢測結(jié)果一致的下限值,平均值（0.00

5、05）,兩次使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC數(shù)值的差異（T1-T0）,使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC的基線值,,FEV1/FVC測定值在兩次測定中存在差異,0.40,0.30,0.20,0.10,0.00,-0.10,-0.20,-0.30,-0.40,0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00,,,,,,,,,,

6、Aaron SD , Diagnostic Instability and Reversals of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Diagnosis in Individuals with Mild to Moderate Airflow Obstruction.Am J Respir Crit Care Med. 2017 Aug 1;196(3):306-314.,依據(jù)單次FEV1/F

7、VC檢測結(jié)果診斷COPD，存在不穩(wěn)定性和逆轉(zhuǎn)的可能性,(a) 診斷不穩(wěn)定性,(b) 診斷不穩(wěn)定性,(c) 進展為COPD,(d) 診斷從COPD逆轉(zhuǎn)為正常,(e) 正常，診斷無變化,(f) COPD，診斷無變化,FEV1/FVC,FEV1/FVC,FEV1/FVC,FEV1/FVC,FEV1/FVC,FEV1/FVC,隨訪,隨訪,隨訪,隨訪,隨訪,隨訪,閾值,閾值,閾值,閾值,閾值,閾值,,,FEV1/FVC的基線值,FEV1/FVC

8、的基線值,COPD診斷不穩(wěn)定性的概率,COPD診斷逆轉(zhuǎn)的概率,Aaron SD , Diagnostic Instability and Reversals of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Diagnosis in Individuals with Mild to Moderate Airflow Obstruction.Am J Respir Crit Care Med. 2017 A

9、ug 1;196(3):306-314.,FEV1/FVC基線值在0.7左右的患者，COPD診斷出現(xiàn)不穩(wěn)定性和逆轉(zhuǎn)的概率最高,,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,,0.4,5,6,7,8,9,,10,8,6,4,0.2,0,,0.4,5,6,7,8,9,Estimated Risk of Diagnostic Instability,Estimated Risk of Change in Diagnosis (Reversa

10、ls),考慮到FEV1/FVC存在變異，因此對于單次FEV1/FVC檢測結(jié)果在0.6-0.8之間的受試者，推薦在另一時間點重復(fù)進行檢測，對檢測結(jié)果加以核實,GOLD 2018,GOLD 2018 建議對FEV1/FVC在0.6-0.8的受試者進行重復(fù)檢測,Chapter 2Page 27: Assessment of the presence or absence of airflow obstruction based on a

11、single measurement of the post-bronchodilator FEV1/FVC ratio should be confirmed by repeat spirometry on a separate occasion if the value is between 0.6 and 0.8, as in some cases the ratio may change as a result of biol

12、ogical variation when measured at a later interval (Aaron et al., 2017; Schermer et al., 2016) if the initial post-bronchodilator FEV1/FVC ratio is less than 0.6 it is very unlikely to rise above 0.7 spontaneously. (Aaro

13、n et al., 2017),,在3年中每一年都沒有發(fā)生急性加重在3年中每一年都發(fā)生1次或更多急性加重在3年中每一年都發(fā)生2次或更多發(fā)生急性加重急性加重的情況存在不一致性,GOLD 1級,GOLD 2級,GOLD 3級,GOLD 4級,所有患者,發(fā)生急性加重的患者比例（%）,COPD患者在3年內(nèi)的急性加重發(fā)生率,Han MK ,Frequency of exacerbations in patients with chroni

14、c obstructive pulmonary disease: an analysis of the SPIROMICS cohort.Lancet Respir Med. 2017 Aug;5(8):619-626.,不同COPD患者的急性加重發(fā)生率存在很大差異,Han MK ,Frequency of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary dise

15、ase: an analysis of the SPIROMICS cohort.Lancet Respir Med. 2017 Aug;5(8):619-626.,基線后1年的急性加重情況,基線后2年的急性加重情況,基線后3年的急性加重情況,沒有發(fā)生急性加重發(fā)生1次或更多急性加重發(fā)生2次或更多急性加重,COPD急性加重發(fā)生率在隨訪期間具有極大的不穩(wěn)定性,,Hurst J.R. et al ECLIPSE N Engl J Med

16、2010; 363:1128-1138,GOLD 2018依然強調(diào)：急性加重病史是未來急性加重的最強預(yù)測因子（與GOLD分期無關(guān)),第1年,第2年,第3年,無急性加重的患者有1次急性加重的患者≥2次急性加重的患者,患者的自身風(fēng)險評估,,摘自AgustiA，et al.Respir Res 2010; 11: 122.,每月報告病情加重的受試者（%）,MRC=醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表,TORCH:癥狀影響加重風(fēng)險,輕度、中度和

17、重度呼吸困難患者的每月均值,14,基線CAT評分0-9（輕度）,基線CAT評分10-19（中度）,基線CAT評分20-29（重度）,基線CAT評分30-39（非常嚴(yán)重）,,p=0.001,急性加重風(fēng)險也受到CAT評分的影響,Lee et al Respir Med 2014; 108: 600,基線時的CAT評分和過去一年中發(fā)生>1次加重患者的至下一次中度至重度急性加重的時間,15,摘自AgustiA，et al.Eur Resp

18、ir J 2013; 42:636–646,,,癥狀和加重是否均驅(qū)動COPD未來風(fēng)險增加？,ECLIPSE:中度COPD患者的癥狀和急性加重以及3年預(yù)后,(FEV1 % 預(yù)測值>50%; n=924 [總體44%]),16,ICS/LABA是C組D組急性加重頻發(fā)患者重要選擇,來自COPD的診斷，管理和預(yù)防全球策略，慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)2017。來源:https://www.ginasthma.org。,首選治療=,

19、©2017慢性阻塞性肺疾病全球倡議，保留所有權(quán)利。經(jīng)所有人明確許可后使用。,17,結(jié)合物理和藥物治療肺疾病康復(fù),GOLD 2013; www.GOLDCOPD.org,18,急性加重的影響,COPD急性加重可對死亡率，發(fā)病率和醫(yī)療保健利用產(chǎn)生不良影響,COPD急性加重的影響,摘自:Qureshi H. Ther Adv Chronic Dis 2014; 5: 212–227.,RF/RESP/0295/15(1) 制備日

20、期:2015年12月,20,COPD急性加重后健康狀況改變,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30,,35,,40,,45,,50,,55,,60,SGRQ評分,4周,12周,26周,,,65,,無進一步加重,基線（因急性加重就診時）,Spencer & Jones.Chest 2003；58:589,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30,,35,,40,,45,,50,,55,,60,SGRQ score

21、,4 wks,12 wks,26 wks,,,65,,No further exacerbation,Baseline(at presentation with acute exacerbation),Spencer & Jones. Thorax 2003;58:589,COPD: time course of recovery from an exacerbation,Cochrane薈萃分析 急性加重率:所有試驗的

22、預(yù)設(shè)結(jié)果,ICS/LABA 對比 LABA2,ICS/LABA 對比安慰劑1,,0.25 0.5 1.0 1.5 2.0,,,,ICS/LABA有利 安慰劑有利,比值比和95%CI,異質(zhì)性,FP/Sal, BDF (7 項研究) (n=7495)FP/Sal(5 項研究) (n=

23、4255)BDF (4 項研究) (n=3240),I2=0%I2=0%I2=0%,,1Nannini et.al.Cochrane 數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)版本 2013; 11: CD0037942Nannini et.al.Cochrane 數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)版本 2013; 8: CD003794,ICS/LABA有利 LABA 有利,FP/Sal, BDF (9 項研究) (n=9921)FP/S

24、al(5 項研究) (n=6391)BDF (4 項研究) (n=2622),異質(zhì)性,I2=68%I2=82%I2=0%,,,,23,3年研究持續(xù)時間（6112名患者）,允許所有患者接受除ICS、長效支氣管擴張劑或長期口服糖皮質(zhì)激素以外的任何合并用藥。向所有患者提供沙丁胺醇作為緩解藥物。,Vestbo et al.TORCH研究小組。Eur Respir J 2004; 24:206-10,TORCH研究設(shè)計,谷值FEV1（重復(fù)

25、研究的合并數(shù)據(jù)）,24,TORCH:3年內(nèi)中度和重度加重率*,*P<0.001 對比安慰劑；? P=0.002 對比SAL?p = 0.02 對比 FP,1.13,0.97*,0.93*,0.85*??,,,,,,,,,,,,,,,,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.2,安慰劑,SAL,FP,SFC,平均急性加重次數(shù)/年,1.0,*TORCH主要結(jié)局是比較舒利迭與安慰劑之間產(chǎn)生的全因死亡，未顯示出具有顯著差異（p=0.0

26、52）。,Calverley et al New Engl J Med 2007; 356 (8): 775-789,(NNT 3.6),25,TORCH:急性加重率和FEV1下降（所有治療組）,26,調(diào)整吸煙狀態(tài)，性別，基線FEV11，按治療列出的區(qū)域，BMI，既往病情加重，治療，時間和按時間列出的協(xié)變量,FEV1的下降率（mL/年）,Celli et al AJRCCM 2008; 178: 332,每年的急性加重,p<0.

27、001,ICS撤回–并非簡單的任務(wù),,,27,,如果置信限不包括1.20（風(fēng)險增加<20%），則說明具有非劣效性。,所有患者,主要分析,,,摘自Magnussen et al.N Engl J Med 2014;371:1285-94.,,0.94,1.06,1.19,非劣限,28,ICS停藥,ICS持續(xù),ESP/RESP/0004/17 01/2017,不再具有非劣效性,WISDOM =在優(yōu)化支氣管擴張劑治療期間停用吸入型類固

28、醇,WISDOM –從三聯(lián)療法中逐漸停用ICS,亞組分析,風(fēng)險,WISDOM研究:谷值FEV1的變化,29,,,全部接受ICS治療,單臂停用ICS,43ml (p<0.01),摘自Magnussen et al.N Engl J Med 2014;371:1285-94.,**p<0.01;***P<0.0001 對比CS；限制最大似然重復(fù)測量模型。ICS的基線值為970mL，ICS停藥時為981mL,FEV1

29、較基線的校正平均(SE)變化（mL）,氟替卡松劑量減至250µg BID減至100µg BID降低至0µg（安慰劑）,ICSICS停藥,,,,,,,,谷值FEV1較基線的變化,,,***,**,,,,,,,,,,,,中度/重度加重率 （9個月評估）,比率增加2%(95% CI, -17, 25%),比率增加22%(95% CI, 2, 48%)P=0.033,比率增加63%(95%

30、CI, 19, 124%)P=0.0025,n=528,n=528,n=214,n=222,三聯(lián)療法基線時的血嗜酸性細(xì)胞水平,n=511,n=604,摘自Watz H et al.Lancet Respir Med 2016; published on line April 7,WISDOM =在優(yōu)化支氣管擴張劑治療期間停用吸入型類固醇,WISDOM:從三聯(lián)療法中逐漸停用ICS,基線時血嗜酸性粒細(xì)胞的加重率,30,生物標(biāo)志物和個性化

31、治療,在有急性加重病史的患者中，血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)是否可用作ICS應(yīng)答的生物標(biāo)志物，以進一步改善獲益-風(fēng)險比？,32,,COPD加重表型,,摘自 M Bafadhel et al.Am J Respir Crit Care Med 2011;184:662-71,28%的COPD急性加重報告為嗜酸性粒細(xì)胞,RF/RESP/0295/15(1) 制備日期:2015年12月,CFU：菌落形成單位,血嗜酸性粒細(xì)胞作為COPD嗜酸細(xì)胞性惡化的

32、生物標(biāo)志物,33,%血液嗜酸性粒細(xì)胞AUC=0.852%臨界值90%靈敏度和60%特異性,摘自Bafadhel M et al.Am J Respir Crit Care Med 2011;184:662-71,,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,血嗜酸性粒細(xì)胞百分比血清 IL-5 血清CCL17 血清VCAM1血清TNF-1B 血清C反應(yīng)蛋白 血清IL-6

33、 血清TNF-1B 血清淀粉樣蛋白A1 參考線,1-特異性,靈敏度,,,,,,,,,,,,,,1.0,ICS/LABA與LAMA的直接比較:2年INSPIRE研究（平均FEV139%預(yù)測值）,Wedzicha et al AJRCCM 2008; 177: 19,每年加重情況,SFC-沙美特羅-替卡松聯(lián)合用藥,RR 0.97(95% CI, 0.84-1.12)p=0.66,34,EOS的加重率: INSPIRE事后

34、分析,與噻托溴銨相比，F(xiàn)P/Sal治療組EOS≥2%的患者的病情惡化緩解顯著更優(yōu),35,摘自Barnes et al; Am J Respir Crit Care Med 2015:191;A3975（海報展示）,,,按基線血嗜酸性粒細(xì)胞四分位數(shù)分層的BDP/Form和Form的調(diào)整后COPD加重率,減少:22% p=0.113,減少:23% p=0.105,減少:28% p=0.041,減少:46% p=<0.0

35、01,N=143,N=153,N=158,N=138,N=152,N=144,N=141,N=155,摘自: Siddiqui SH.AJRCCM 2015; 192: 523-525,有加重病史和較高血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)的患者可能有較高的急性加重風(fēng)險，ICS/LABA可使風(fēng)險降低更大,事后FORWARD研究分析,FORWARD研究是一項在伴或不伴急性加重的重度COPD患者中比較為期48周的二丙酸倍氯米松加富馬酸福莫特羅(BDP/Form

36、)治療，以100/6 mg增壓型定量吸入器，兩天兩吸，與Form12mg壓力固定劑量吸入器，兩天一吸的隨機化、雙盲、平行組試驗,N=158,RF/RESP/0295/15(1) 制備日期:2015年12月,36,結(jié)論,COPD是一種復(fù)雜、多因素、異質(zhì)性疾??！指南有所變更以適應(yīng)更個性化的療法ICS /LABA的證據(jù)支持其可減少加重須在準(zhǔn)確的患者組中仔細(xì)監(jiān)測ICS的停藥情況將嗜酸性粒細(xì)胞用作生物標(biāo)志物可促進識別適用于個性化的表型和治

37、療,謝謝！,沙美特羅替卡松粉吸入劑簡短說明書,【藥品名稱】通用名稱：沙美特羅替卡松粉吸入劑商品名稱：舒利迭®【成份】本品為復(fù)方制劑，其組分為：沙美特羅（以昔萘酸鹽形式）和丙酸氟替卡松。每泡含沙美特羅50微克和丙酸氟替卡松500微克【適應(yīng)癥】哮喘 本品以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的規(guī)則治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：接受有效維持劑量的長效β受體激動劑和吸入性皮質(zhì)激素治療

38、的患者。目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。接受支氣管擴張劑規(guī)則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。慢性阻塞性肺疾病 舒利迭®適用于FEV1<60%正常預(yù)計值（使用支氣管擴張劑前）、有反復(fù)急性加重病史且使用常規(guī)支氣管擴張劑治療后仍有顯著癥狀的COPD患者的對癥治療，包括慢性支氣管炎及肺氣腫的常規(guī)治療。 【規(guī)格】50μg/500μg（沙美特羅/丙酸氟替卡松）【用法用量】本品只供經(jīng)口吸入使用。哮喘 成人

39、和12歲及12歲以上的青少年：每次1吸（50μg沙美特羅和500μg丙酸氟替卡松），每日2次。慢性阻塞性肺疾病 成人：根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用：每次1吸(50μg沙美特羅和500μg丙酸氟替卡松)，每日2次。特殊患者群體：老年人或腎損害的患者無需調(diào)整劑量。尚無肝臟損害患者使用舒利迭®的資料。【不良反應(yīng)】感染與侵染 常見：口咽部念珠菌病、肺炎（COPD患者）。罕見：食管念珠菌感染。免疫系統(tǒng)病變 過敏反應(yīng)

40、：偶見：皮膚過敏性反應(yīng)、呼吸困難。罕見：過敏反應(yīng)。內(nèi)分泌紊亂 可能出現(xiàn)的系統(tǒng)作用，包括（見注意事項）：偶見：白內(nèi)障。罕見：青光眼。代謝疾病和營養(yǎng)不良 偶見：高血糖。精神疾病 偶見：焦慮、睡眠障礙。罕見：行為變化，包括多動和煩躁（主要指兒童）。神經(jīng)系統(tǒng)疾病 十分常見：頭痛（見注意事項）。偶見：震顫（見注意事項）。心臟疾病 偶見：心悸（見注意事項）、心動過速、心房顫動。罕見：心律失常，包括室上性心動過速和期前收縮。呼吸、胸廓和縱隔

41、疾病 常見：聲嘶/發(fā)音困難。偶見：咽喉刺激。皮膚和皮下組織疾病 偶見：挫傷。肌肉骨骼和結(jié)締組織疾病 常見：肌肉痙攣、關(guān)節(jié)痛。 上市后數(shù)據(jù)免疫系統(tǒng)疾病 過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為：罕見：血管性水腫（主要是面部和口咽部水腫）和支氣管痙攣。內(nèi)分泌紊亂 可能出現(xiàn)的系統(tǒng)作用，包括（見注意事項）：罕見：庫欣氏綜合征（Cushing’s Syndrome）、庫欣樣特征（Cushingoid features）、腎上腺功能抑制、兒童和青少年生長發(fā)

42、育遲緩、骨礦物質(zhì)密度降低。呼吸、胸廓和縱隔疾病 罕見：矛盾性支氣管痙攣（見注意事項）?！窘伞繉Ρ酒分腥魏纬煞只蛸x形劑有過敏史者禁用。氫氧化乳糖為本品的賦形劑(其中含有乳蛋白)，對牛奶過敏的患者禁用?！咀⒁馐马棥考膊夯图毙园l(fā)作 本品不適用于緩解哮喘急性發(fā)作，緩解哮喘急性發(fā)作需要使用快速短效的支氣管擴張劑 (如沙丁胺醇)。應(yīng)建議患者隨時攜帶能夠快速緩解哮喘急性發(fā)作的藥物。免疫抑制 活動性和非活動性肺結(jié)核及呼吸道真菌、病毒及

43、其他感染患者慎用舒利迭。如明確有以下疾病，應(yīng)謹(jǐn)慎使用吸入性糖皮質(zhì)激素：未治療的全身性真菌、細(xì)菌、病毒或寄生蟲感染及眼部單純皰疹。對心血管的影響 對擬交感胺類有異常反應(yīng)的患者慎用。已患有心血管疾病的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用本品。低血鉀和高血糖 對擬交感胺類有異常反應(yīng)的患者慎用。有低血鉀傾向的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用本品。有糖尿病史的患者應(yīng)慎用。矛盾性支氣管痙攣 與其他吸入治療一樣，用藥后可能出現(xiàn)支氣管異常痙攣并立即出現(xiàn)喘鳴加重。應(yīng)立即用快速短效的吸入性

44、支氣管擴張劑進行治療，同時應(yīng)立即停用沙美特羅/丙酸氟替卡松準(zhǔn)納器?，并對患者進行評估，如果必要，選擇其它治療。嗜酸性粒細(xì)胞增多癥 醫(yī)生需要警惕患者中出現(xiàn)的嗜酸性細(xì)胞增多癥，血管炎， 肺部癥狀惡化，心臟并發(fā)癥和（或）神經(jīng)病變。丙酸氟替卡松與這些病癥的因果關(guān)系尚未確立。全身反應(yīng) 可能出現(xiàn)的全身作用包括庫欣氏綜合征（Cushing’s Syndrome）, 庫欣樣特征（Cushingoid features）、腎上腺,葛蘭素史克北京辦事處

45、北京市朝陽區(qū)東四環(huán)中路56號遠(yuǎn)洋國際中心A座9層郵編：100025電話：+86 10 5925 2888傳真：+86 10 5925 2999,葛蘭素史克上海辦事處上海市西藏中路168號都市總部大樓6樓郵編：200001電話：+86 21 2301 9800傳真：+86 21 2301 9801,葛蘭素史克廣州辦事處廣州市中山六路218－222號捷泰廣場1501室郵編：510180電話：+86 20 2833 96

46、66傳真：+86 20 2833 9699,詳細(xì)處方資料備索。處方前請參閱詳細(xì)處方資料。,本資料并非廣告。本資料旨在向且僅向醫(yī)療保健專業(yè)人士提供科學(xué)信息。如果您不是醫(yī)療保健專業(yè)人士，請勿閱讀或傳播其中的內(nèi)容為了幫助我們監(jiān)測GSK藥品的安全性，如您發(fā)現(xiàn)在使用GSK藥品過程中發(fā)生任何人類安全性信息（不良事件或特殊情形如用藥過量，用藥錯誤等），請與我們聯(lián)系。（請撥打葛蘭素史克服務(wù)熱線：800‐820‐3383或400‐183‐3383）,

47、CNRXSFC035016(1) Exp: 15th Aug, 2019,40,葛蘭素史克北京辦事處北京市朝陽區(qū)東四環(huán)中路56號遠(yuǎn)洋國際中心A座9層郵編：100025電話：+86 10 5925 2888傳真：+86 10 5925 2999,葛蘭素史克上海辦事處上海市西藏中路168號都市總部大樓6樓郵編：200001電話：+86 21 2301 9800傳真：+86 21 2301 9801,葛蘭素史克廣州辦事處

48、廣州市中山六路218－222號捷泰廣場1501室郵編：510180電話：+86 20 2833 9666傳真：+86 20 2833 9699,資料并非廣告。本資料旨在向且僅向醫(yī)療保健專業(yè)人士提供科學(xué)信息。如果您不是醫(yī)療保健專業(yè)人士，請勿閱讀或傳播其中的內(nèi)容為了幫助我們監(jiān)測GSK藥品的安全性，如您發(fā)現(xiàn)在使用GSK藥品過程中發(fā)生任何人類安全性信息（不良事件或特殊情形如用藥過量，用藥錯誤等），請與我們聯(lián)系。（請撥打葛蘭素史克服務(wù)熱線

49、：800‐820‐3383或400‐183‐3383）,抑制、兒童和青少年生長發(fā)育遲緩、骨礦物密度降低、白內(nèi)障和青光眼。骨密度降低 某些患者存在骨礦物質(zhì)含量降低的主要風(fēng)險因素，如吸煙、老齡、久坐、營養(yǎng)不良、有骨質(zhì)疏松癥家族史或長期服用可能降低骨量的藥物(例如，抗痙攣劑和糖皮質(zhì)激素), 本品可能對其造成額外的風(fēng)險。對生長的影響 當(dāng)兒童患者應(yīng)用吸入性皮質(zhì)類固醇時可能導(dǎo)致生長速度減慢。建議長期接受吸入性糖皮質(zhì)激素治療的兒童定期檢查身高。

50、青光眼和白內(nèi)障 已有報道顯示，長期使用吸入性糖皮質(zhì)激素，包括丙酸氟替卡松（本品中的一種成分）治療哮喘及慢性阻塞性肺疾病后出現(xiàn)青光眼、眼內(nèi)壓增加和白內(nèi)障；因此應(yīng)考慮定期進行眼科檢查。對腎上腺功能的影響 由于存在腎上腺反應(yīng)不足的可能，患者在由口服糖皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)為吸入糖皮質(zhì)激素治療時，應(yīng)特別謹(jǐn)慎，并定期監(jiān)測腎上腺皮質(zhì)功能。在應(yīng)激狀態(tài)和擇期手術(shù)期間，應(yīng)考慮添加系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素治療?；颊邚娜硇云べ|(zhì)類固醇治療轉(zhuǎn)為本品治療 全身性糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)

51、在開始使用吸入糖皮質(zhì)激素的同時，逐步撤銷。并鼓勵患者攜帶一張?zhí)瞧べ|(zhì)激素警告卡，指明在緊急時候可能需要的添加治療。與強效CYP3A4 (P4503A4) 抑制劑的藥物相互作用 應(yīng)避免將丙酸氟替卡松與利托那韋合用。只有當(dāng)藥物對患者的預(yù)期收益超過系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素的副反應(yīng)時，才能考慮同時給予丙酸氟替卡松和利托那韋。合并使用全身給藥的酮康唑會增加SEREVENT®（有效成分為沙美特羅）的暴露量。這可能導(dǎo)致心電圖QTc間期延長。當(dāng)強效CY

52、P3A4抑制劑（如酮康唑）與SEREVENT®聯(lián)合治療時，應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。(參見【藥物相互作用】及【藥代動力學(xué)】) 吸入性皮質(zhì)類固醇的局部作用 在本品的臨床研究中，出現(xiàn)了咽部念珠菌感染。一旦發(fā)生需要在繼續(xù)使用本品的同時進行適當(dāng)?shù)木植考叭碇委煟ㄈ缈诜拐婢帲袝r需停用本品。肺炎 已有報道顯示，接受吸入性糖皮質(zhì)激素（包括丙酸氟替卡松和本品）后出現(xiàn)下呼吸道感染，包括肺炎。醫(yī)生應(yīng)對COPD患者可能發(fā)生肺炎的情況保持警惕。其他

53、 甲狀腺機能亢進的患者慎用本品。運動員慎用。本品含有12.5mg/劑的乳糖，這一數(shù)值通常對乳糖不耐受的人群來說沒有問題?！驹袐D及哺乳期婦女用藥】生育力：無人類生育力方面的研究數(shù)據(jù)。動物研究表明，丙酸氟替卡松或沙美特羅不會對男性或女性生育力產(chǎn)生影響。孕婦：在妊娠女性中的研究數(shù)據(jù)有限。應(yīng)僅在對母親的預(yù)期獲益大于對胎兒的可能風(fēng)險情況下，才能在妊娠期使用本品。哺乳期婦女：尚無有關(guān)人類哺乳期用藥的資料。妊娠和哺乳期間，應(yīng)僅在對母親的預(yù)期獲益

54、大于對嬰兒的可能風(fēng)險情況下，才能在哺乳期使用本品。妊娠婦女用藥，應(yīng)將丙酸氟替卡松的劑量調(diào)整至可充分控制哮喘的最低有效劑量?！緝和盟帯勘疽?guī)格不適合兒童應(yīng)用?！纠夏暧盟帯繀⒁姟居梅ㄓ昧俊亢汀咀⒁馐马棥??！舅幬锵嗷プ饔谩慷绦?2腎上腺素受體激動劑：在哮喘及COPD的臨床試驗中，在平均每日吸入6吸或以上的患者中沒有發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生頻次增加。甲基黃嘌呤：成人和12歲及以上青少年患者使用本品同時口服或靜脈用甲基黃嘌呤（如氨茶堿

55、，茶堿）的影響尚未完全評估。丙酸氟替卡松鼻噴霧劑：在成人和12歲及以上青少年患者使用本品的臨床試驗中，合用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑者和未合用者之間，不良事件和對HPA軸的影響無差異。單胺氧化酶抑制劑和三環(huán)抑制劑：當(dāng)患者在使用單胺氧化酶抑制劑或三環(huán)類抑制劑治療時使用本品應(yīng)非常謹(jǐn)慎，或在停用這些藥物的2周內(nèi)使用本品也應(yīng)非常謹(jǐn)慎。因為沙美特羅對血管系統(tǒng)的影響可能被這類藥物加強。?腎上腺素受體阻滯劑：哮喘患者一般不應(yīng)使用?腎上腺素受體阻滯劑。但是在

56、某些情況下，哮喘患者除了使用?腎上腺素阻滯劑外別無他法，則應(yīng)慎用并考慮心臟選擇性?腎上腺素受體阻滯劑。酮康唑和SEREVENT®（有效成分為沙美特羅）合用可能引起心電圖QTc間期延長(參見【注意事項】及【藥代動力學(xué)】)。利尿劑: ?腎上腺素受體激動劑可能急劇加重排鉀利尿劑（如袢利尿劑或噻嗪類利尿劑）引起的心電圖變化和（或）低鉀血癥，尤其是當(dāng)超過?腎上腺素受體激動劑的推薦劑量時。盡管臨床意義尚不明確，建議謹(jǐn)慎聯(lián)合使用?腎上腺素受

57、體激動劑和排鉀利尿劑。細(xì)胞色素酶P450抑制劑:上市后的臨床使用顯示，聯(lián)合應(yīng)用丙酸氟替卡松和利托那韋有明顯的藥物相互作用，導(dǎo)致皮質(zhì)醇全身性反應(yīng)，包括庫欣氏綜合征和腎上腺功能抑制。因此不推薦同時使用丙酸氟替卡松和利托那韋，除非藥物對患者的預(yù)期收益超過系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素副反應(yīng)。當(dāng)本品與酮康唑或其他細(xì)胞色素酶P450 3A4抑制劑合用時需謹(jǐn)慎?！舅幬镞^量】沙美特羅：沙美特羅過量可能出現(xiàn)β腎上腺素過度刺激的體征與癥狀, 和（或）發(fā)生【不良反應(yīng)】

58、列出的任何體征或癥狀，或這些體征癥狀加重。 。治療包括停用沙美特羅及適當(dāng)?shù)膶ΠY治療。可以考慮合理使用心臟選擇性的β腎上腺素受體阻滯劑，但要考慮到這種治療可能產(chǎn)生支氣管痙攣。丙酸氟替卡松：急性吸入丙酸氟替卡松超過推薦劑量時會導(dǎo)致暫時性腎上腺功能抑制。由于腎上腺功能通常于數(shù)日內(nèi)恢復(fù)，無需緊急處理。如果長期持續(xù)使用超過推薦劑量的舒利迭®，可能導(dǎo)致明顯的腎上腺功能抑制。不推薦患者使用超過推薦劑量的舒利迭®?！举A藏】于30