慢性阻塞性肺疾病概要

1、,慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病的定義,慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD) 是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān) COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng),COPD,正常,COPD的流行病學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),患病人數(shù)多，死亡率高

2、，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題目前居全球死亡原因的第4位2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5 位近期對(duì)我國(guó)7個(gè)地區(qū)20245成年人群進(jìn)行調(diào)查，COPD患病率占40歲以上人群的8.2%，患病率驚人,lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease,G OLD,中國(guó)的COPD診治指南,1997年《COPD診治規(guī)范》（草案）2002年《慢性阻塞性肺疾病

3、診治指南》2007年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》,,COPD與呼吸系統(tǒng)其它疾病的關(guān)系,慢性支氣管炎：咳嗽、咳痰三個(gè)月以上，連續(xù)二年。除 外其它疾病肺氣腫：終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔異常持久的擴(kuò)張并伴有 肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化 慢支 肺氣腫 慢支 肺氣腫 氣流受限，無(wú)咳嗽、咳痰

4、癥狀→COPD,＋氣流不可逆受限→COPD,無(wú)氣流受限 非COPD,,,,大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性。部分很難與COPD鑒別 伴有不可逆氣流受限的支氣管擴(kuò)張，囊性纖維化，結(jié)核引起的纖維化在COPD定義中不包括其中，應(yīng)在鑒別診斷中考慮,COPD的發(fā)病機(jī)制,氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥，多種細(xì)胞和介質(zhì)參與。中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。吸煙、有害顆?；驓怏w、各種危險(xiǎn)因素可誘導(dǎo)炎癥蛋白酶和抗蛋白酶失衡

5、氧化與抗氧化失衡自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂,COPD的病理,中央氣道黏液分泌增加外周氣道氣腔狹窄、引起固定性氣道阻塞肺實(shí)質(zhì)破壞表現(xiàn)為肺氣腫肺血管的改變以血管壁的增厚為特征,COPD的病理生理,黏液高分泌，纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致咳嗽、咳痰小氣道炎癥、纖維化及管腔的滲出與FEV1、FEV1/FVC（用力肺活量）下降有關(guān)氣體交換能力降低導(dǎo)致低氧血癥，高碳酸血癥，肺動(dòng)脈高壓，肺心病，右心衰全身炎癥和骨骼肌功能不良（重量減輕）,COPD的危險(xiǎn)因

6、素,個(gè)體因素遺傳因素：α1抗胰蛋白酶缺乏與肺氣腫形成有關(guān)支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是COPD的危險(xiǎn)因素氣道高反應(yīng)性可能與肌體某些基因和環(huán)境因素有關(guān),,環(huán)境因素吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位,,COPD的臨床表現(xiàn),癥狀,慢性咳嗽，通常為首發(fā)癥狀咳痰氣短或呼吸困難，這是COPD的標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶，不是COPD 的特異性癥狀全身癥狀，如體重下降，食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙，精神抑郁和（或）焦慮。

7、合并感染時(shí)可咳血痰或咳血,病史特征,吸煙史職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史家族史發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)慢性肺源性心臟病史,體征,視診及觸診：胸部過(guò)度膨脹，前后徑增大，呼吸變淺，頻率增加，前傾座位，皮膚紫紺，下肢水腫，肝臟增大叩診聽診,,實(shí)驗(yàn)室檢查及其它監(jiān)測(cè)指標(biāo),肺功能檢查,FEV1占預(yù)計(jì)值百分比，基本項(xiàng)目FEV1/FVC比值，敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。 吸入支氣管擴(kuò)張劑后（FEV1/FVC）*100%<70%，可確定為不完

8、全可逆氣流受限,其它檢查,胸部X線檢查：肺過(guò)度充氣胸部CT檢查血?dú)夥治觯旱脱跹Y，高碳酸血癥，呼吸衰竭血紅蛋白，紅細(xì)胞，紅細(xì)胞壓積，痰涂片，痰培養(yǎng),COPD的診斷,臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)因素接觸史體征實(shí)驗(yàn)室檢查 綜合分析,主要癥狀[慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困難]、危險(xiǎn)因素接觸史、存在不完全可逆氣流受限是診斷COPD的必備條件肺功能測(cè)定指標(biāo)是COPD診斷的金標(biāo)準(zhǔn),鑒別診斷,哮喘支氣管擴(kuò)張癥充血性心力衰竭結(jié)核閉

9、塞性細(xì)支氣管炎彌漫性泛細(xì)支氣管炎,,,Differential Diagnosis: COPD and Asthma,COPD,ASTHMA,Onset in mid-life Symptoms slowly progressive Long smoking history Dyspnea during exercise Largely irreversible airflow limitatio

10、n,Onset early in life (often childhood)Symptoms vary from day to daySymptoms at night/early morningAllergy, rhinitis, and/or eczema also presentFamily history of asthmaLargely reversible airflow limitation,,,COPD嚴(yán)重

11、程度分級(jí)及分期,COPD嚴(yán)重程度分級(jí),2006 . GOLD,COPD的分期,急性加重期：患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并改變基礎(chǔ)常規(guī)用藥，通常在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)穩(wěn)定期：是指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微,,COPD的治療,穩(wěn)定期治療急性加重期治療,穩(wěn)定期治療,治療目的教育與管理控制職業(yè)性或環(huán)境污染藥物治療氧療康復(fù)治

12、療外科治療,治療目的,減輕癥狀，阻止病情發(fā)展緩解或阻止肺功能下降改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量降低病死率,教育與管理,教育與督促患者戒煙使患者了解COPD的病理生理和臨床基礎(chǔ)知識(shí)掌握一般和某些特殊的治療方法學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧了解赴醫(yī)院救診的時(shí)機(jī)社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理,控制職業(yè)性或環(huán)境污染,粉塵煙霧有害氣體,藥物治療,藥物治療的目的：預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量支氣管擴(kuò)張劑：

13、ß2受體激動(dòng)劑，抗膽堿藥，茶堿類激素：?jiǎn)我恢苿?，與長(zhǎng)效ß2受體激動(dòng)劑組成復(fù)方制劑其它藥物,支氣管擴(kuò)張劑(bronchodilator),臨床用途：是控制COPD癥狀的主要治療措施，短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力支氣管擴(kuò)張劑是COPD癥狀治療的核心但不能使所有患者的FEV1均得到改善首選吸入治療,β2受體激動(dòng)劑（β2-agonist）,短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)：4-5

14、小時(shí) 特布他林（terbutaline)（喘康速、博利康尼 ） 沙丁胺醇(salbutamol)（萬(wàn)托林,舒喘靈）長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)：12小時(shí)以上 福莫特羅(formoterol)（奧克斯都保）：12小時(shí)，1-3min起效，4.5-9?，一日兩次,支氣管擴(kuò)張劑的作用和應(yīng)用方法不同短效?2受體激動(dòng)劑：,名 稱在COPD中的應(yīng)用發(fā)揮什么作用 起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間 如何

15、使用 有何副作用 現(xiàn)有的劑型,舒喘靈、萬(wàn)托林、喘康速作為“救急”藥物，常與抗膽堿能藥物一起使用擴(kuò)張氣道5至15分鐘4至5小時(shí)1至2噴，每天4至6次或按需使用頭痛、震顫、神經(jīng)緊張、心悸、血壓上升、臉色潮紅氣霧劑、干粉劑及溶液、片劑,,,,,,,,,抗膽堿能藥物(anticholinergic),名 稱在COPD中的應(yīng)用發(fā)揮什么作用 起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用

16、 有何副作用 如何避免 現(xiàn)有的劑型,愛喘樂(lè)（異丙托溴銨）氣霧劑、水溶液治療的基礎(chǔ)用藥維持氣道的擴(kuò)張比?2激動(dòng)劑稍慢6至8小時(shí)2至4噴，每天4次口干用藥后漱口、避免噴入眼睛內(nèi)愛喘樂(lè)氣霧劑及愛喘樂(lè)水溶液,,,,,,,,,,,異丙托溴銨（ipratropium)，長(zhǎng)期吸入可改善COPD患者的健康狀況噻托溴銨(tiotropium)，選擇性作用于M3，M1受體，長(zhǎng)效，24小時(shí)，18 ?，每天1次，長(zhǎng)期吸入

17、可改善呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，也可減少急性加重頻率可必特氣霧劑（異丙托溴銨/沙丁胺醇）,茶堿類（theophylline),可解除氣道平滑肌痙攣，廣泛用于COPD的治療緩、控釋劑型最佳血藥濃度5mg/L-15mg/L吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥或利福平可縮短其半衰期同時(shí)應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、氟喹諾酮類藥物和口服避孕藥都可使茶堿血藥濃度增加,激素(corticosteroid),臨床用途：長(zhǎng)期規(guī)律吸入適用于FEV1

18、<50%（Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)）并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者不能阻止FEV1下降的趨勢(shì)可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量聯(lián)合吸入激素和β2激動(dòng)劑比各自單用效果好。布地奈德/福莫特羅，氟替卡松/沙美特羅(salmeterol)COPD不推薦長(zhǎng)期口服激素治療,其它藥物1,祛痰藥（expectorant, mucolytic)：有利于氣道引流通暢，改善通氣，總的來(lái)講效果不十分確切，鹽酸氨溴索(ambroxol)，乙酰半胱氨酸(acety

19、lcysteine)抗氧化劑(antioxidant)：降低反復(fù)加重的頻率，乙酰半胱氨酸(acetylcysteine)，有待研究免疫調(diào)節(jié)劑(immunomodulating agent)：對(duì)降低急性加重嚴(yán)重程度有一定作用，未得確證，不推薦常規(guī)使用,其它藥物2,疫苗(vaccine):流感疫苗(flu vaccine)，可降低COPD患者的嚴(yán)重程度，減少死亡；肺炎疫苗(pneumococcal vaccine, polyvalent

20、)，已應(yīng)用，但缺乏資料中醫(yī)治療：值得深入研究,氧療,目的：使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到pao2≥60mmHg，Sao2升至90%，以維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供缺氧的臨床表現(xiàn)益處：對(duì)具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)均會(huì)產(chǎn)生有益的影響應(yīng)用的患者：長(zhǎng)期家庭氧療應(yīng)在Ⅳ級(jí)即極重度COPD患者,氧療指征,PaO2 ≤55mmHg或SaO2≤88% 有或無(wú)高碳酸

21、血癥PaO255~60mmHg或SaO2＜89% 伴有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞比積＞55%）,長(zhǎng)期家庭氧療方法,經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入流量1.0-2.0L/min吸氧持續(xù)時(shí)間＞15h/d,康復(fù)治療,目的：使進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動(dòng)的患者改善活動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量呼吸生理治療肌肉訓(xùn)練營(yíng)養(yǎng)支持精神治療與教育,縮唇呼吸,,呼吸生理治療,腹式呼吸,呼吸肌訓(xùn)練,,,肌肉鍛煉-全身運(yùn)動(dòng),步行登樓梯運(yùn)動(dòng)

22、騎自行車運(yùn)動(dòng),,,營(yíng)養(yǎng)支持,短期內(nèi)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持家庭口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),外科治療,肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)肺移植術(shù),,IV: Very Severe,III: Severe,II: Moderate,I: Mild,,,,,,,,,,,Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation,Ad

23、d inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations,Add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical treatments,急性加重期的治療,確定COPD急性加重的原因COPD急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)院外治療住院治療,確定COPD急性加重的原因,最常見的原因是氣管-支氣管感

24、染，主要是病毒、細(xì)菌的感染環(huán)境理化因素可能有作用肺炎、充血性心力衰竭等可引起酷似COPD急性發(fā)作的癥狀，需仔細(xì)鑒別,COPD急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià),COPD加重的主要癥狀（見急性加重期的概念）可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等加重的征兆：運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和（或）胸部影像異常氣促加重，咳嗽、痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染,COPD急性加重的嚴(yán)重性評(píng)估,院外治療,COPD加重早期，病情較輕的適當(dāng)增加以往

25、所用支氣管舒張劑的劑量和頻度若未曾使用抗膽堿藥物，可用，直至病情緩解對(duì)更嚴(yán)重的，可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療全身使用激素對(duì)加重期治療有益，可促進(jìn)病情緩解和肺功能恢復(fù)，口服(若FEV1<50%)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑霧化吸入COPD癥狀加重，特別是咳嗽、痰量增多并呈膿性時(shí)應(yīng)積極給予抗生素治療,住院治療,COPD急性加重到醫(yī)院就診或住院治療的指征收入ICU的指征,入院治療的主要方案,根據(jù)癥狀、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、胸部X線片等評(píng)估

26、病情控制性氧療抗生素支氣管擴(kuò)張劑激素機(jī)械通氣其他治療措施,控制性氧療,氧療是COPD加重期住院患者的基礎(chǔ)治療吸氧濃度不宜過(guò)高，注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒鼻導(dǎo)管或面罩氧療30min后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?COPD住院患者抗生素的應(yīng)用,支氣管擴(kuò)張劑,短效β2激動(dòng)劑較適用若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物較嚴(yán)重的，可考慮靜脈滴注茶堿，監(jiān)測(cè)濃度聯(lián)合應(yīng)用β2激動(dòng)劑最好不和茶堿聯(lián)用,激素,在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上

27、，口服或靜滴激素口服或靜脈后改口服療程,機(jī)械通氣,只是一種生命支持方式，在此條件下，通過(guò)藥物治療消除COPD加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣,其他治療措施,適當(dāng)補(bǔ)充體液和電解質(zhì)注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水患者，肝素或低分子肝素痰液引流、排痰治療識(shí)別伴隨疾病及合并癥,測(cè)試題,1.女，60歲，慢性咳嗽、咳痰3年，為明確診斷是否是COPD，以下哪項(xiàng)檢查最有價(jià)值？A 胸片 B 肺功能

28、 C 胸部CT D 心電圖2.男，75歲，有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫病史20年。經(jīng)常咳嗽、咳痰，一天前受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕。應(yīng)選用下述哪種感冒藥？A 泰諾感冒片 B 百服寧日片 C 新康泰克 D百服寧夜片,思考題,1.控制COPD癥狀的主要措施是使用哪類藥物？具體有哪幾類？2.長(zhǎng)期規(guī)律吸入激素適用于哪些COPD患者？3.如何評(píng)價(jià)激素在哮喘和COPD中的臨床地位？,感冒及其藥物治療思考題,１.緩解感冒癥狀的藥