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文檔簡介
1、素機預防,內(nèi)一科,段色白,心衰及心?;颊哜赖奈kU分層及預防,內(nèi)一科,段色白,背景,猝死占總死亡人數(shù)的15-32%,可分為心臟性猝死(SCD)和非心臟性猝死。其中SCD占60-70%,主要原因是冠心病及其并發(fā)癥。如何準確地預測和有效防治SCD一直是醫(yī)學界關注的熱點。歐洲心臟病協(xié)會(ESC) 策劃、組織多國專家、科學家成立SCD工作小組,并于2001年頒布了有關SCD防治指南。(對SCD的病因、發(fā)病機制、危險分層、預防等提出了建議),
2、概念,定義:由于心臟的原因,在急性癥狀發(fā)作1小時內(nèi)出現(xiàn)突然意識喪失所致的自然死亡,可能已知患者既往有心臟病存在,但死亡的時間和方式是無法預料的。(歐洲心臟病協(xié)會)強調(diào)SCD是由心臟病所致,而且是在不可預料的、在瞬間發(fā)生的。SCD分為冠脈性和非冠脈性。由于SCD發(fā)生的時間和方式是不可預知的,所以對SCD的防治實際上就是對高?;颊呋A疾病進行治療。,,1、普通人群中的心臟性猝死2、心梗和心衰患者SCD的危險分層和防治3、其他SCD
3、高危患者的危險分層和防治 肥厚型心肌病 右室型心肌病 擴張型心肌病 長QT綜合征 主動脈瓣狹窄 二尖瓣脫垂 預激合合征
4、 竇房節(jié)和房室傳導異常 運動員心臟 Brugada綜合征,一、危險分層,1、人口統(tǒng)計學參數(shù):年齡、性別、吸煙史、心梗史、高血壓病史、心絞痛史、糖尿病史、收縮壓、心率、心功能分級等。2、LVEF:LVEF降低是總死亡率和SCD的一個最重要的危險因素。LVEF<15-20%時,主要死亡方式通常不是猝死,如果是猝死通常與緩慢性心律失?;?/p>
5、電機械分離有關;LVEF為31-40%、21-30%、<20%時,年心律失常死亡率分別為3.2%、7.7%、9.4%。通常與觸發(fā)因素(室早、非持續(xù)性室速)或調(diào)節(jié)機制(自主神經(jīng)功能異常)等結(jié)合分析,進一步提高預測價值。,,3、室性早搏:GISSI-2研究表明,頻發(fā)室早是心梗后6個月內(nèi)SCD的獨立危險因素。不受溶栓治療的影響,但在接受溶栓治療的患者中的陽性預測價值更大。4、非持續(xù)性室速:溶栓前時代,能較好地預測心梗后患者的
6、總死亡率和心律失常的死亡率。溶栓時代,非持續(xù)性室速與SCD危險性的關系尚不清楚。并非SCD獨立危險因素。與EF 值、電生理檢測聯(lián)合使用,對于識別MI后是否處于心律失常死亡的高危之中以及是否需植入ICD很有效。,,5、心室晚電位:SAECG(信號平均心電圖)檢測到的心室晚電位是心梗后出現(xiàn)心律失常事件的獨立危險因素。尤其是心梗后左心功能不全和/或持續(xù)性室速者,其敏感性、特異性、陽性預測價值提高。6、自主神經(jīng)有關指標:靜息心率、HRV
7、、壓力反射敏感性(BRS)、心率漂移。所提供信息為交感神經(jīng)活動增強、迷走神經(jīng)活動減弱,則發(fā)生SCD的危險增加。升高的靜息心率增加SCD的危險性。如果同時出現(xiàn)低的HRV或 BRS和 LVEF<35%,則提示發(fā)生SCD的危險性大。65歲以上者HRV的預測效果強于BRS,65歲以下者推薦使用BRS,,心梗后的自主神經(jīng)指標是不依賴于EF值、室性心律失常的獨立預測危險因子。心梗后的患者如同時出現(xiàn)迷走神經(jīng)功能和EF值均降低,提示患者S
8、CD高危,使用胺碘酮能顯著降低死亡率。心率漂移是另一個提示迷走神經(jīng)功能的指標,是心臟性死亡的獨立預測指標。,,7、復極參數(shù):QT離散度——與心梗后SCD的危險性增加有關。目前因缺乏標準化的測量方法和公認的正常值,預測價值受到限制。T波電交替——是預測發(fā)生致命性心律失常和猝死危險的獨立、有意義的指標。在預測室性心律失常上和電生理檢查有同等價值(敏感性93%,陰性預測價值98%,陽性預測價值28%)。與心室晚電位結(jié)合,可達到最高的陽性
9、預測價值。,,8、電生理學檢測:如果未出現(xiàn)自發(fā)性室速,不推薦使用電生理學檢測作為心梗后發(fā)生SCD的預測指標。9、梗塞相關冠狀動脈的開通:開通與否是心梗后患者心律失常事件的獨立預測指標。目前無直接證據(jù)支持心梗后患者常規(guī)進行冠脈造影,冠造不主張用于心梗后SCD的危險評估。,二、預防,一級預防:已有心律失常等SCD高危因素,但尚未出現(xiàn)威脅生命的室性心律失常,采取的治療措施以預防持續(xù)性室性心律失常的發(fā)生。包括:藥物治療、冠脈血運重建、
10、ICD1、ACEI、醛固酮受體拮抗劑、降脂藥、溶栓和抗栓治療、冠脈血運重建等無直接電生理效應的治療方法,已經(jīng)被證實可改善心梗后和心衰患者的臨床預后,有效降低死亡率;2、硝酸酯類藥物在AMI早期可降低患者死亡率,但是改善患者的生存作用不大,除非患者有心絞痛或心衰,對于心梗后病人不建議常規(guī)使用硝酸酯類藥物;3、鎂制劑在AMI時的使用是否有益存在爭議;4、強心藥物: 血性心衰患者應用磷酸二酯酶抑制劑如氨力農(nóng)、米力農(nóng)增加因SCD的
11、死亡率;DIG研究:地高辛雖然減少患者因心衰惡化住院的次數(shù),但是對總死亡率的影響為中性結(jié)果。,,5、鈉通道拮抗劑(ⅠA、ⅠB、 ⅠC)對心梗后伴有室性心律失常有害無益。 6、ß受體阻滯劑(包括卡維地洛)能改善心梗和心衰患者的預后,比不用藥者減少SCD43-51%。建議AMI和心梗后、心衰患者預防性使用。7、胺碘酮:具有多種電生理作用,可降低心梗和心衰患者SCD的發(fā)生率,但對總死亡率無影響。對于有癥狀的非持續(xù)性室速
12、和房顫甚至伴有充血性心衰患者應用胺碘酮是安全的,但對于改善預后并非首選。8、鈣通道阻滯劑:對AMI和心梗后患者不降低總死亡率,不推薦用于致命性室性心律失常高?;颊叩念A防性治療。9、 ICD:為SCD的預防提供了一個新的有效手段。,,二級預防:是針對已經(jīng)發(fā)生心臟驟?;驎炟市?低血壓性室速患者所進行的預防性治療措施。1、導管射頻消融術:只推薦用于藥物治療無、效且血流動力學穩(wěn)定的持續(xù)性室速。導管射頻消融術能有效終止60-90%心梗后患
13、者藥物治療無效的室速發(fā)作,但室速再發(fā)率40%,并有2%的急性并發(fā)癥,不能提高患者的長期存活率。,,2、外科手術:冠心病伴有室速的外科手術治療目的在于降低SCD 的危險性。但隨著ICD的廣泛應用,手術的價值值得重新考慮。外科手術有可能改善患者長期的生活質(zhì)量,對病人預后無明顯影響。對于手術風險小,并已經(jīng)證實其他治療方法無效的心律失?;颊?,仍可考慮手術治療。3、 ICD:三個前瞻性的隨機試驗AVID、CASH、CIDS結(jié)果,ICD與藥物
14、相比能降低死亡率,ICD優(yōu)于胺碘酮。,小結(jié),一致認為對于有選擇的SCD高?;颊逫CD能改善其預后,心梗后患者伴有嚴重左室功能損害(EF<?0.35)和無癥狀的非持續(xù)性室速且能由程控電刺激誘發(fā)持續(xù)性室速的患者,ICD可達有效一級預防作用。曾發(fā)生過持續(xù)性和血流動力學不穩(wěn)定的室性心律失?;颊?,大多數(shù)情況均應首選ICD治療,除非患者拒絕或同時有其他疾患致使患者存活時間有限。心律失常有一過性誘因(如電解質(zhì)紊亂、心肌缺血、藥物副作用等)
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