心臟性猝死指南解

1、素機預防,內(nèi)一科,段色白,心衰及心?；颊哜赖奈ｋU分層及預防,內(nèi)一科,段色白,背景,猝死占總死亡人數(shù)的15-32%，可分為心臟性猝死(SCD)和非心臟性猝死。其中SCD占60-70%，主要原因是冠心病及其并發(fā)癥。如何準確地預測和有效防治SCD一直是醫(yī)學界關注的熱點。歐洲心臟病協(xié)會(ESC) 策劃、組織多國專家、科學家成立SCD工作小組，并于2001年頒布了有關SCD防治指南。（對SCD的病因、發(fā)病機制、危險分層、預防等提出了建議）,

2、概念,定義：由于心臟的原因，在急性癥狀發(fā)作1小時內(nèi)出現(xiàn)突然意識喪失所致的自然死亡，可能已知患者既往有心臟病存在，但死亡的時間和方式是無法預料的。（歐洲心臟病協(xié)會）強調(diào)SCD是由心臟病所致，而且是在不可預料的、在瞬間發(fā)生的。SCD分為冠脈性和非冠脈性。由于SCD發(fā)生的時間和方式是不可預知的，所以對SCD的防治實際上就是對高?；颊呋A疾病進行治療。,,1、普通人群中的心臟性猝死2、心梗和心衰患者SCD的危險分層和防治3、其他SCD

3、高危患者的危險分層和防治 肥厚型心肌病 右室型心肌病 擴張型心肌病 長QT綜合征 主動脈瓣狹窄 二尖瓣脫垂 預激合合征

4、 竇房節(jié)和房室傳導異常 運動員心臟 Brugada綜合征,一、危險分層,1、人口統(tǒng)計學參數(shù)：年齡、性別、吸煙史、心梗史、高血壓病史、心絞痛史、糖尿病史、收縮壓、心率、心功能分級等。2、LVEF:LVEF降低是總死亡率和SCD的一個最重要的危險因素。LVEF<15-20%時，主要死亡方式通常不是猝死，如果是猝死通常與緩慢性心律失?；?/p>

5、電機械分離有關；LVEF為31-40%、21-30%、<20%時，年心律失常死亡率分別為3.2%、7.7%、9.4%。通常與觸發(fā)因素（室早、非持續(xù)性室速）或調(diào)節(jié)機制（自主神經(jīng)功能異常）等結(jié)合分析，進一步提高預測價值。,,3、室性早搏：GISSI-2研究表明，頻發(fā)室早是心梗后6個月內(nèi)SCD的獨立危險因素。不受溶栓治療的影響，但在接受溶栓治療的患者中的陽性預測價值更大。4、非持續(xù)性室速：溶栓前時代，能較好地預測心梗后患者的

6、總死亡率和心律失常的死亡率。溶栓時代，非持續(xù)性室速與SCD危險性的關系尚不清楚。并非SCD獨立危險因素。與EF 值、電生理檢測聯(lián)合使用，對于識別MI后是否處于心律失常死亡的高危之中以及是否需植入ICD很有效。,,5、心室晚電位：SAECG（信號平均心電圖）檢測到的心室晚電位是心梗后出現(xiàn)心律失常事件的獨立危險因素。尤其是心梗后左心功能不全和/或持續(xù)性室速者，其敏感性、特異性、陽性預測價值提高。6、自主神經(jīng)有關指標：靜息心率、HRV

7、、壓力反射敏感性(BRS)、心率漂移。所提供信息為交感神經(jīng)活動增強、迷走神經(jīng)活動減弱，則發(fā)生SCD的危險增加。升高的靜息心率增加SCD的危險性。如果同時出現(xiàn)低的HRV或 BRS和 LVEF<35%，則提示發(fā)生SCD的危險性大。65歲以上者HRV的預測效果強于BRS，65歲以下者推薦使用BRS,,心梗后的自主神經(jīng)指標是不依賴于EF值、室性心律失常的獨立預測危險因子。心梗后的患者如同時出現(xiàn)迷走神經(jīng)功能和EF值均降低，提示患者S

8、CD高危，使用胺碘酮能顯著降低死亡率。心率漂移是另一個提示迷走神經(jīng)功能的指標，是心臟性死亡的獨立預測指標。,,7、復極參數(shù)：QT離散度——與心梗后SCD的危險性增加有關。目前因缺乏標準化的測量方法和公認的正常值，預測價值受到限制。T波電交替——是預測發(fā)生致命性心律失常和猝死危險的獨立、有意義的指標。在預測室性心律失常上和電生理檢查有同等價值（敏感性93%，陰性預測價值98%，陽性預測價值28%）。與心室晚電位結(jié)合，可達到最高的陽性

9、預測價值。,,8、電生理學檢測：如果未出現(xiàn)自發(fā)性室速，不推薦使用電生理學檢測作為心梗后發(fā)生SCD的預測指標。9、梗塞相關冠狀動脈的開通：開通與否是心梗后患者心律失常事件的獨立預測指標。目前無直接證據(jù)支持心梗后患者常規(guī)進行冠脈造影，冠造不主張用于心梗后SCD的危險評估。,二、預防,一級預防：已有心律失常等SCD高危因素，但尚未出現(xiàn)威脅生命的室性心律失常，采取的治療措施以預防持續(xù)性室性心律失常的發(fā)生。包括：藥物治療、冠脈血運重建、

10、ICD1、ACEI、醛固酮受體拮抗劑、降脂藥、溶栓和抗栓治療、冠脈血運重建等無直接電生理效應的治療方法，已經(jīng)被證實可改善心梗后和心衰患者的臨床預后，有效降低死亡率；2、硝酸酯類藥物在AMI早期可降低患者死亡率，但是改善患者的生存作用不大，除非患者有心絞痛或心衰，對于心梗后病人不建議常規(guī)使用硝酸酯類藥物；3、鎂制劑在AMI時的使用是否有益存在爭議；4、強心藥物： 血性心衰患者應用磷酸二酯酶抑制劑如氨力農(nóng)、米力農(nóng)增加因SCD的

11、死亡率；DIG研究：地高辛雖然減少患者因心衰惡化住院的次數(shù)，但是對總死亡率的影響為中性結(jié)果。,,5、鈉通道拮抗劑（ⅠA、ⅠB、 ⅠC）對心梗后伴有室性心律失常有害無益。 6、ß受體阻滯劑（包括卡維地洛）能改善心梗和心衰患者的預后，比不用藥者減少SCD43-51%。建議AMI和心梗后、心衰患者預防性使用。7、胺碘酮：具有多種電生理作用，可降低心梗和心衰患者SCD的發(fā)生率，但對總死亡率無影響。對于有癥狀的非持續(xù)性室速

12、和房顫甚至伴有充血性心衰患者應用胺碘酮是安全的，但對于改善預后并非首選。8、鈣通道阻滯劑：對AMI和心梗后患者不降低總死亡率，不推薦用于致命性室性心律失常高?；颊叩念A防性治療。9、 ICD：為SCD的預防提供了一個新的有效手段。,,二級預防：是針對已經(jīng)發(fā)生心臟驟?；驎炟市?低血壓性室速患者所進行的預防性治療措施。1、導管射頻消融術：只推薦用于藥物治療無、效且血流動力學穩(wěn)定的持續(xù)性室速。導管射頻消融術能有效終止60-90%心梗后患

13、者藥物治療無效的室速發(fā)作，但室速再發(fā)率40%，并有2%的急性并發(fā)癥，不能提高患者的長期存活率。,,2、外科手術：冠心病伴有室速的外科手術治療目的在于降低SCD 的危險性。但隨著ICD的廣泛應用，手術的價值值得重新考慮。外科手術有可能改善患者長期的生活質(zhì)量，對病人預后無明顯影響。對于手術風險小，并已經(jīng)證實其他治療方法無效的心律失?；颊?，仍可考慮手術治療。3、 ICD：三個前瞻性的隨機試驗AVID、CASH、CIDS結(jié)果，ICD與藥物

14、相比能降低死亡率，ICD優(yōu)于胺碘酮。,小結(jié),一致認為對于有選擇的SCD高?；颊逫CD能改善其預后，心梗后患者伴有嚴重左室功能損害（EF<?0.35)和無癥狀的非持續(xù)性室速且能由程控電刺激誘發(fā)持續(xù)性室速的患者，ICD可達有效一級預防作用。曾發(fā)生過持續(xù)性和血流動力學不穩(wěn)定的室性心律失?；颊?，大多數(shù)情況均應首選ICD治療，除非患者拒絕或同時有其他疾患致使患者存活時間有限。心律失常有一過性誘因（如電解質(zhì)紊亂、心肌缺血、藥物副作用等）