心臟性猝死預(yù)測和治療相關(guān)問題的臨床研究.pdf

1、第一部分碎裂QRS波對特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者全因死亡率和室性心律失常的預(yù)測作用
　　 特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病是一種嚴(yán)重危害人類健康的心臟疾病,患者大多死于心力衰竭或惡性室性心律失常,如何選用簡單、方便的無創(chuàng)性檢測方法預(yù)測這些患者的預(yù)后,并給予積極治療有著重要的臨床意義。研究表明12導(dǎo)聯(lián)心電圖上存在的各種RSR′形式的碎裂QRS波與冠心病患者死亡率及室性心律失常發(fā)生率增加顯著相關(guān)。但是,目前卻少有文獻(xiàn)報(bào)道碎裂QRS波在特發(fā)性擴(kuò)張型心肌

2、病患者中的預(yù)測價(jià)值。
　　 [目的]
　　 本研究旨在評估碎裂QRS波對伴有左室功能障礙的特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者全因死亡和室性心律失常的預(yù)測作用。
　　 [方法]
　　 回顧性分析2009年1月至2009年12月在阜外心血管病醫(yī)院住院的特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病(伴左室功能障礙,左室射血分?jǐn)?shù)≤40％)的患者病歷資料。根據(jù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上的QRS時(shí)限和是否存在碎裂QRS波,將入選患者分為三組:1)碎裂QRS波組(f

3、—ORS組,QRS時(shí)限<120ms和存在碎裂QRS波,51例)；2)寬QRS波組(wQRS組,QRS時(shí)限≥120ms,48例)；3)非碎裂WRS波組(non—fQRS組,QRS時(shí)限<120ms,且不存在碎裂QRS波,29例)。本研究采用聯(lián)合終點(diǎn),即全因死亡和室性心律失常事件(包括ICD記錄并給予適當(dāng)治療的室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng))。
　　 [結(jié)果]
　　 共入選128例患者,平均年齡54±14(19～83)歲,68％為男性

4、。碎裂QRS波分布在下壁、側(cè)壁和前壁的患者分別為28例(21.9％)、17例(13.3％)和20例(15.6％),其中14例(10.9％)患者至少在兩個(gè)冠脈供血區(qū)域出現(xiàn)碎裂QRS波。碎裂ORS波組左室射血分?jǐn)?shù)顯著低于非碎裂ORS波組(29％±6％ vs33％±7％,P=0.013)。碎裂QRS波組和寬QRS波組患者的左室舒張末期內(nèi)徑較非碎裂QRS組患者顯著增大(分別為68.8±7.9mm,69.4±9.0mm和65.2±6.5mm,P值

5、均<0.05)。所有入選患者平均隨訪14±5個(gè)月,25例(19.5％)患者出現(xiàn)聯(lián)合終點(diǎn)事件(全因死亡或室性心律失常事件)。碎裂QRS波組和寬QRS波組患者的聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯高于非碎裂QRS波組患者(分別為23.5％,25％和3.4％,P值均<0.05)。Kaplan-Meier生存分析提示,與非碎裂QRS波組患者比較,碎裂QRS波組患者生存率顯著降低(P=0.02)。單因素Cox回歸分析提示,碎裂QRS波(OR值7.90,P=0.

6、015)是伴有左室功能障礙的特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)生死亡和室性心律失常事件的獨(dú)立預(yù)測因素。
　　 [結(jié)論]
　　 在伴有左室功能障礙的特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者中,常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上存在碎裂QRS波是預(yù)測全因死亡和室性心律失常事件的強(qiáng)有力指標(biāo)。
　　 第二部分植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者的臨床隨訪研究
　　 惡性室性心律失常(室速和室顫)是心臟性猝死的主要原因。植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)是治療室性心律失常

7、,防治心臟性猝死的最有效方法,可以顯著提高患者生存率。但I(xiàn)CD不適當(dāng)識別和治療是植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器后的一個(gè)主要并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,尤其是不適當(dāng)電擊治療,可導(dǎo)致患者心功能惡化,增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。然而,目前關(guān)于不適當(dāng)電擊治療的預(yù)測指標(biāo),尚無一致的結(jié)論。
　　 [目的]
　　 本研究通過隨訪觀察植入ICD的心臟性猝死高危患者,分析患者心律失常發(fā)作情況,評價(jià)抗心動(dòng)過速起搏(ATP)終止室速的療效；分析不適當(dāng)識別和治療事件,

8、以期得出不適當(dāng)電擊治療的預(yù)測因素。
　　 [方法]
　　 選擇2007年3月至2010年8月在阜外心血管病醫(yī)院植入ICD,并能完成定期隨訪的患者。隨訪時(shí),了解患者生存狀況,并應(yīng)用體外程控儀調(diào)出ICD儲(chǔ)存信息,回顧ICD中記錄的室性心律失常事件,通過分析腔內(nèi)電圖評價(jià)ICD對事件的診斷和治療情況。
　　 [結(jié)果]
　　 共入選115例植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的患者,平均年齡51±17(8～80)歲,男性78例(67

9、.8％),其中108例(93.9％)患者為心臟性猝死二級預(yù)防,83例(72.2％)患者植入單腔ICD。平均隨訪14±11(2～48)個(gè)月,8例(7.0％)患者死亡,其中5例(62.5％)死于心力衰竭。隨訪期間,58例(50.4％)患者發(fā)生過持續(xù)性室性心律失常事件(室速/室顫),ICD發(fā)放了適當(dāng)治療(ATP和/或電擊)。46例(40％)患者共發(fā)生783次持續(xù)性室速,652次(83.3％)經(jīng)ATP治療成功轉(zhuǎn)復(fù),僅6次(0.8％)室速事件經(jīng)A

10、TP治療后惡化為室顫,經(jīng)ICD電擊治療后均成功復(fù)律。22例(19.1％)患者發(fā)生ICD不適當(dāng)識別和治療,最主要的原因是由于不適當(dāng)識別室上性心動(dòng)過速(81.8％),其中不適當(dāng)電擊治療17例(14.8％)。植入ICD后發(fā)生首次不適當(dāng)放電的中位數(shù)時(shí)間為114天。單因素Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析顯示,心房顫動(dòng)病史是植入ICD患者發(fā)生不適當(dāng)電擊治療的一個(gè)預(yù)測指標(biāo)(0R值5.3,95％可信區(qū)間1.88～14.92,P=0.002)。