妊娠合并心律失常

1、妊娠（哺乳）期心律失常患者的用藥選擇學(xué)習(xí),,心電圖綜合波、間期和段的檢測determination of ECG complexes, intervals, and segments,定標(biāo)電壓1cm＝1mV，縱坐標(biāo)每一小格＝0.1mV橫坐標(biāo)每1大格分為5小格，每小格＝0.04sec 每1大格＝0.2sec,,,QRS波群反映左右兩心室去極過程中電位和時間的變化。在QRS波群第一個向下的波形就是Q波，正常

2、時間小于0.04秒。R波是一個高尖向上的波形。S波是在r波以后的向下的波形。正常QRS波群時間為0.06-0.1秒。,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,QRS波群（QRS interval）：表示心室的除極化，正常為0.06～0.10sec，最寬不超過0.11sec,,,1. 心房肥大 atrial hypertrophy,正常竇

3、性心律時，每個 QRS波前均有一個P波，P波在Ⅰ、Ⅱ、V6 P波向上。aVR P波向下。V1 P波可以雙向，但（1）>（2）。正常P波寬度<0.12sec，高度<3mm,Ⅱ,V1,( 1) (2),,,R.A.,L.A.,1 2,2.左心房肥大 left atrial hypertrophy,P波增寬，時間≥0.11sec；常伴有顯著的切跡，兩峰間距＞0.04sec：P波在Ｉ、Ⅱ、aV

4、L導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，V1P波多呈雙向，（2）>（1）。常見于二尖瓣病變，稱為“二尖瓣型P波”。,,,R.A.,L.A.,,,R.A.,L.A.,Ⅱ,V1,1 2,心律失常cardiac arrthythmias,凡起源于竇房結(jié)的心律，稱為竇性心律。一般屬于正?；蚧菊９?jié)律,心律失常cardiac arrthythmias,1. 心臟激動異常所致的心律失常arrhythmias involving

5、 abnormal impulse formation2. 心臟傳導(dǎo)異常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction,1. 心臟激動異常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal impulse formation,（1）竇性心律 sinus rhythmia（2）交界性心律 atrial ventricular junction

6、al rhythm（3）過早搏動 premature beat（4）逸搏與逸搏心律 escape and escape rhythms（5）異位性心動過速 ectopic tachycardia（6）撲動與顫動 flutter and fibrillation,2. 心臟傳導(dǎo)異常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction,（1）房室傳導(dǎo)阻滯 A-V blo

7、ck（2）束支傳導(dǎo)阻滯與分束支傳導(dǎo)阻滯bundle branch block (BBB) and fasciular block（3）預(yù)激綜合征Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,（3）過早搏動 premature beat,多系異位節(jié)律點興奮性增高或形成折返激動所引起，是最常見的心律失常。早搏可以來自各種不同的異位節(jié)律

8、點，最多見的是室性早搏，交界性早搏較少見。,室性早搏 ventricular premature beat,心電圖特征1. 提早出現(xiàn)的QRS－T波群增寬變形，QRS時限常＞0.12sec，T波方向多與主波相反。2. 有完全性代償間歇（早搏前后兩個竇性PP波之間的間隔等于正常P－P間隔的二倍）；3. 提早出現(xiàn)的QRS波前無P波，而竇性P波可巧合于早搏波的任意位置上。,,,,P P

9、 P,X 2X,妊娠、哺乳期用藥的安全性歷來是臨床醫(yī)師及孕婦所關(guān)心的問題！,藥物是否有致畸作用？藥物對嬰兒生長發(fā)育是否有影響？,妊娠期女性生理與藥代動力學(xué) 特點,在妊娠期隨著子宮增大、腹壓增加、橫隔上移，心臟逐漸逐漸變?yōu)闄M位。孕6周開始血容量逐漸增加伴外周血管

10、阻力下降，導(dǎo)致心搏出量和心輸出量增加，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)。妊娠早中期心電圖與非妊娠期大致相似。隨心臟橫向轉(zhuǎn)位，體表心電圖額面電軸可左偏15°?20°。交感神經(jīng)活性增強(qiáng)使孕婦基礎(chǔ)心率偏快，生理性竇性心動過速常見，部分孕婦可出現(xiàn)心室高電壓。其他如一過性ST段和T波改變，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置等也可見于妊娠期。盡管心電圖有上述改變，但是孕婦通常無任何癥狀，妊娠結(jié)束后心電

11、圖可逐漸恢復(fù)正常。,妊娠期女性處于一個特殊的生理階段,循環(huán)生理及藥代動力學(xué)均具有特殊性如果用藥不當(dāng), 對孕婦、胎兒、新生兒均可能產(chǎn)生不良影響,甚至導(dǎo)致胎兒畸形妊娠、哺乳期抗心律失常藥物的應(yīng)用具有特殊的重要意義,妊娠期循環(huán)生理改變,心排出量增加妊娠第5～6個月時,心排出量增加約8%妊娠第7～8個月時增加14%足月時增加約30%總循環(huán)血容量增加妊娠3～6個月時約增加35%妊娠8個月時約增加50%,以后開始稍微下降血漿增加較

12、多(32%～60%),紅細(xì)胞相對較少（約10%）,導(dǎo)致稀釋性貧血,妊娠期藥代動力學(xué)變化,妊娠期孕婦胃腸運動減弱,使藥物吸收減少妊娠肝臟酶活性增加, 藥物生物利用度降低因循環(huán)血容量和細(xì)胞外液增加,使藥物血濃度相對減少因血漿蛋白降低,使藥物的蛋白結(jié)合率降低,藥物實際效應(yīng)增加妊娠期藥物清除加快,妊娠期藥物清除加快,原因：肝酶活性增加胎肝參與藥物代謝肝臟中孕酮活性增加,可加強(qiáng)部分藥物清除 腎血流量增加,使經(jīng)腎臟排泄增加 哺乳期

13、婦女藥物可能通過乳汁分泌,胎盤對藥物的影響,幾乎所有藥物都能通過胎盤轉(zhuǎn)運到胎兒體內(nèi), 也能從胎兒轉(zhuǎn)運回母體胎盤內(nèi)含有許多有活性的酶系統(tǒng), 具有對藥物合成及降解的功能 (有些藥物通過代謝增強(qiáng)活性, 有些藥物轉(zhuǎn)運加速則減低活性)藥物自身特點與母體及胎兒循環(huán)中的藥物濃度差是影響藥物濃度和作用強(qiáng)度的主要因素 （分子量小、脂溶性高、非結(jié)合或與血漿蛋白結(jié)合率低、非離子化程度高的藥物容易通過胎盤轉(zhuǎn)運至胎兒),藥物對胎兒的影響,藥物對胎兒

14、產(chǎn)生不良影響的主要因素藥物本身的性質(zhì)、劑量、使用時間、用藥途徑胎齡（最重要的因素）胎兒對藥物的親和性受精后3～8周是胚胎器官分化發(fā)育階段, 受有害藥物作用即可產(chǎn)生畸形等神經(jīng)組織： 受精后4～6周心臟： 受精后3～6周肢體： 受精后3～7周,妊娠期心律失常 心律失常是重要的妊娠合并癥，國外研究顯示心血管疾病是導(dǎo)致妊娠期死亡最主要的病因，大約有0.2%?4%的妊娠合并有心血管疾病，其

15、中不到1%為心律失常，最常見的竇性心動過速。國內(nèi)先后于1989—1995年和1996—2000年對孕產(chǎn)婦進(jìn)行的死亡監(jiān)測顯示，心血管病導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡僅次于產(chǎn)后出血，但未進(jìn)一步報道相關(guān)心血管疾病的構(gòu)成。,妊娠期用藥FDA五級分類法,根據(jù)藥物對胎兒可能產(chǎn)生的危害和不良影響的程度,美國食品和藥物管理局(FDA)將藥物對胎兒的危害等級分為A、B、C、D、X 5個級別,妊娠期用藥的FDA分類及其標(biāo)準(zhǔn),A類 ：在有對照組的早期妊娠婦女中未顯示對胎兒

16、有危險（在中、晚期妊娠中亦無危險的證據(jù)） 對孕婦安全, 對胚胎、胎兒無害B類：在動物生殖試驗中未顯示對胎兒的危險，但無孕婦的對照組，或?qū)游锷吃囼烇@示有副反應(yīng) 對孕婦比較安全, 對胚胎、胎兒基本無害,C類：僅在動物研究中證實對胎兒有致畸或致死作用，未在人類研究得到證實 僅在權(quán)衡對胎兒的利大于弊時給予D類：對胎兒危害有確切證據(jù), 對孕婦需肯定其有利，方予應(yīng)用(如對生命垂?；蚣膊?yán)重時)X類：動物或人的研究

17、中已證實可使胎兒異常，或基于人類的經(jīng)驗知其對胎兒有危險 禁用于已妊娠期婦女,FDA分類中的心血管藥物,B類藥：地高辛、西地蘭等C類藥：腎上腺素、麻黃素、多巴胺、哌唑嗪、酚安拉明、速尿、地塞米松等D類藥：雙氫克尿塞、利尿酸等阿司匹林小劑量使用時為C類藥長期大劑量服用時，因?qū)μ翰焕蔀镈 類藥,診斷評估  患者出現(xiàn)心悸、胸悶或頭暈等癥狀，心電圖發(fā)現(xiàn)心律失常后，首先要明確心律失常的性質(zhì)：房性還

18、是室性，快速還是緩慢性。,結(jié)合患者的癥狀、心室率的快慢和基礎(chǔ)心臟病評估病情的嚴(yán)重性和風(fēng)險。積極尋找和去除潛在的病因或誘因，除了感染、貧血、電解質(zhì)紊亂、藥物和甲狀腺功能異常等因素，必要時可檢測心肌損傷標(biāo)記物，尤其是肌鈣蛋白的水平及其變化，有助于發(fā)現(xiàn)炎癥或缺血導(dǎo)致的心肌損傷。B型利鈉肽(BNP)或NT-proBNP(N末端-B型利鈉肽原）有助于評估心室容量負(fù)荷和室壁張力的大小，間接評估心功能。頻繁發(fā)作或持續(xù)的心律失常應(yīng)該行動態(tài)心電圖檢查以了

19、解心律失常發(fā)作的特點（頻率、發(fā)作時間、持續(xù)時間、發(fā)作時心率快慢及有無合并其他心律失常等）。超聲心動圖或心臟磁共振成像可以發(fā)現(xiàn)潛在的結(jié)構(gòu)性心臟病。,大多數(shù)妊娠期心律失常是良性、無癥狀的，無需特殊干預(yù)。有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的心律失常容易在妊娠期持續(xù)或惡化；紐約心功能分級Ⅲ/Ⅳ級者提示血流動力學(xué)失代償，孕婦猝死風(fēng)險顯著增加，均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，及時干預(yù)。,治療原則 2011年的歐洲心臟病學(xué)會（ESC)指南關(guān)于妊娠期心律失常治療的所有建議證

20、據(jù)水平都是C級，即證據(jù)來源于專家共識和（或）小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊研究。治療原則是既能夠挽救母體的生命，又盡量不損害胎兒的生命和健康。 妊娠不是植入ICD(植入式心臟復(fù)律除顫器）的禁忌證，電復(fù)律可以而且應(yīng)當(dāng)用于任何引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定、威脅胎兒安全的持續(xù)心動過速。射頻消融在必要時也可用于室上性心動過速，但需注意鉛衣防護(hù)，盡量用超聲而避免X線。,部分妊娠期心律失常的治療策略 室性心動過速 

21、 妊娠前即有癥狀的室性心動過速建議在妊娠前接受導(dǎo)管消融治療，妊娠期選擇終止還是繼續(xù)藥物治療需權(quán)衡風(fēng)險和獲益。室性心動過速發(fā)作時血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者可先給予藥物治療，推薦應(yīng)用普魯卡因胺。利多卡因尚無致畸的報道，但可能引起胎盤灌注降低、胎兒肌張力減低等不良反應(yīng)。 QT延長引起的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速可應(yīng)用硫酸鎂（1?2g靜推1?2min)。 特發(fā)性右室/左室流出道型VT者可用維拉帕米。

22、 癥狀嚴(yán)重或血流動力學(xué)紊亂者需即刻電復(fù)律，直流電復(fù)律50?100J一次，無效時可給予100?360J；即使是血流動力學(xué)穩(wěn)定的室性心動過速，及時用藥物或電復(fù)律也是可取的。 僅在其他治療無效時才考慮胺碘酮。,妊娠期心律失常大多數(shù)為良性，少數(shù)可能在妊娠期進(jìn)展惡化。準(zhǔn)確判讀心電圖是合理評估與治療的基礎(chǔ)。孕婦的血流動力學(xué)和猝死風(fēng)險影響干預(yù)的積極程度，抗心律失常治療的方法與非妊娠患者大體類似，但需考慮對胎兒的不良作