心律失常合并的電生理現(xiàn)象

1、,隱匿性傳導,隱匿性傳導,一、概念隱匿性傳導是一種不完全傳導，激動未能通過交接區(qū)逆?zhèn)餍姆炕蛳聜餍氖遥ㄟ^一定深度的交接區(qū)組織，使其產(chǎn)生新的不應期，影像后繼激動傳導或釋放交接區(qū)起搏點激動使交接區(qū)性周期后移，簡單的說，是一種不完全的傳導，沒有到達終點的傳導。由于激動的傳入，使傳導系統(tǒng)的某一部份發(fā)生興奮，并產(chǎn)生新的不應期，必然對下一次的激動形成或傳導帶來一定的影響。隱匿性傳導在心電圖上不能明確的表現(xiàn)出來，只是通過隱匿性傳導的后繼效應間接推

2、測它的存在。它可發(fā)生在傳導系統(tǒng)的任何部分，以房室交界區(qū)較為多見,發(fā)生機制,很可能與遞減傳導有關，由于激動過早出現(xiàn)，當其抵達交接區(qū)時，正處于3相相對不應期較早，此時雖可發(fā)生除極，但0相上升速度較慢，振幅低，傳導能力差，傳導過程中傳導能力發(fā)生衰減，最后傳導停止，因而激動既不能逆?zhèn)餍姆?，也不下傳心室，但是產(chǎn)生了新的不應期，故對后繼心搏產(chǎn)生影響。,,,隱匿性傳導,二、隱匿性傳導的后繼效應使下一次竇性激動或房性激動的房室傳導中斷如房早未下傳后，

3、在房室交界區(qū)產(chǎn)生隱匿性傳導，形成新的不應期，使下一次竇性激動落入房室交界區(qū)的絕對不應期內(nèi)而中斷傳導；使下一次竇性激動或房性激動的房室傳導延緩如房早未下傳后，在房室交界區(qū)產(chǎn)生隱匿性傳導，形成新的不應期，使下一次竇性激動的PR延長；,,,,,隱匿性傳導,遇到下列情況應考慮隱匿傳導的存在1 兩個相繼發(fā)生P波在交界區(qū)受阻2 早搏后第一個竇性PR延長或P波下傳受阻3 不典型文氏現(xiàn)象4 房顫時RR不等、延遲出現(xiàn)逸搏和逸搏心律及室早出現(xiàn)類代

4、償間期5 不易解釋的PR延長或P受阻、6 陣發(fā)性房速或房撲受阻的P（F）后心搏PR延長或多個P連續(xù)受阻7 3：1、4：1房室傳導或高度阻滯都可能合并有隱匿性傳導8 房顫時出現(xiàn)長RR間期。9.交界區(qū)內(nèi)超常傳導，大部分是隱匿傳導引起的,蟬聯(lián)現(xiàn)象,,蟬聯(lián)現(xiàn)象,激動前傳的途徑上存在2條不應期和傳導速度均不相同的徑路，當過早發(fā)生的激動下傳時，不應期長的一條徑路處于不應期而發(fā)生功能性傳導阻滯，激動沿著對側(cè)徑路下傳，同時又逆向性隱匿性傳

5、導至阻滯側(cè)徑路，由于除極晚，復極也延遲，當下次激動到達時又處于不應期，激動沿第一條徑路下傳，發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象。,蟬聯(lián)現(xiàn)象,可能發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象的心律竇性心律（伴有心率突然增快或變化時）房性心律及心動過速（自律性房性心動過速、折返性房速、竇房折返性心動過速）交界區(qū)心律和心動過速心房撲動心房顫動房室結折返動性心過速房室折返性心動過速,蟬聯(lián)現(xiàn)象,蟬聯(lián)現(xiàn)象,發(fā)生蟬聯(lián)基本條件激動傳導方向上出現(xiàn)傳導速度及不應期不同的兩條徑路。 基礎心率突

6、然增快或發(fā)生早搏 激動沿不應期短的徑路下傳時，同時還存在向?qū)?cè)徑路發(fā)生的隱匿性傳導。,,蟬聯(lián)現(xiàn)象現(xiàn)象終止條件：1.激動在兩側(cè)束支內(nèi)傳導均受阻2.在一長間歇后，兩側(cè)束支的傳導速度大致相同或傳導時間差小于0.04s3.在一長間歇后，激動原阻滯束支傳導改善4.激動落在阻滯側(cè)束支的超常期而獲得傳導5.心率變化引起一側(cè)束支或雙束支內(nèi)阻滯程度發(fā)生改變6.激動在傳導時間較短的一側(cè)束支受阻,,,時相性室內(nèi)差異性傳導,指室上性激動傳至心室時

7、出現(xiàn)的一種暫時傳導異常,機制,三相阻滯雙側(cè)束支和分支不應期不一致Ashman現(xiàn)象蟬聯(lián),共同心電圖特點,三相波畸形QRS波群前有心房活動，有P波可肯定起始向量與正常下傳心搏一致成組波動中第2個搏動呈現(xiàn)畸形，符合長短周期，易發(fā)生差傳2種不同束支阻滯圖形交替出現(xiàn)，中間僅隔一次正常心搏QRS波群易變性與以前束支阻滯圖形一致,,,,,超常傳導,一般認為超常傳導位于動作電位3相末，4相早起，此時膜電位負值相對較小，與域電位之間距

8、離最近，興奮性最高，激動在此期比復極完全恢復后容易傳導。,,,韋金斯基現(xiàn)象,當激動處于抑制狀態(tài)時，受到一次強的刺激（如室性逸博）后傳導可暫時改善，此種現(xiàn)象叫韋金斯基現(xiàn)象。分為韋金斯基易化作用和韋金斯基效應。,,,裂隙現(xiàn)象,,裂隙現(xiàn)象,概念在激動的傳導方向上，心臟特殊傳導系統(tǒng)里存在不應期及傳導速度顯著不同的兩個區(qū)域，當遠側(cè)水平面有效不應期長，而近側(cè)端水平面相對不應期較長時，激動的傳導可能出現(xiàn)一種偽超常傳導現(xiàn)象，稱為裂隙現(xiàn)象。,裂隙現(xiàn)象,

9、發(fā)生基本條件沿激動的傳導方向存在不應期或傳導顯著不均衡的兩個水平面。 激動傳導的遠端水平面有效不應期長于近端水平面。 近端相對不應期較長。,裂隙現(xiàn)象,影響因素心動周期長短：心動周期長則發(fā)生裂隙現(xiàn)象，短視不易發(fā)生；藥物作用：洋地黃、倍他受體阻滯劑可促進裂隙現(xiàn)象發(fā)生，阿托品可阻止裂隙現(xiàn)象發(fā)生；神經(jīng)體液因素。,裂隙現(xiàn)象,,,,干擾與房室分離,干擾有2種含義，一種情況是傳導系統(tǒng)某部位發(fā)生除極后，對同一方向接踵而來的激動不再發(fā)生反應或

10、者反應延遲，另一種情況是2個起搏點發(fā)出的激動同時進入心房或者心室，各自使一部分心肌除極，而阻止對方的激動進入已經(jīng)除極的部分心肌。,房內(nèi)干擾-房性融合波,,交接區(qū)干擾,房性期前收縮PR間期延遲或下傳受阻。竇性激動與交界性搏動發(fā)生干擾竇性激動與室性期前收縮發(fā)生干擾房撲2：1下傳反應交接區(qū)生理性干擾，而非病理性傳導阻滯。,室內(nèi)干擾,室內(nèi)干擾主要表現(xiàn)為室內(nèi)差傳和室性融合波，室性逸博，加速的室性自主心律，陣發(fā)性室性心動過速時，時機適宜，室上

11、性激動可進入心室，與室性異位激動共同除極，形成室性融合波。,室性融合波,心電圖上出現(xiàn)3種QRS波群由于竇性激動和室性異位激動控制的范圍不同，室性融合波形態(tài)可偏向于室性或竇性QRS波群。起始相量可與竇性和室性一致室性融合波QRS時間超過竇性，但不會超過0.06S,房室分離,竇性頻率過慢，因而出現(xiàn)交接性逸博心律形成房室分離次級起搏點頻率加快，與竇性頻率相近或超過竇性頻率，阻礙竇性激動控制心室房室傳導阻滯，竇性激動在交接區(qū)受阻，因而

12、心室在交界性或室性逸博起搏點控制之下,竇性行動過緩與交接性逸博心律形成房室分離,,竇性心律與非陣發(fā)性交接性心動過速形成房室分離,,鉤攏現(xiàn)象,,鉤攏現(xiàn)象,概念各自獨立的不同心肌或心腔彼此接觸靠放在一起，通過相互間的機械作用、電的作用或兩者兼有之的作用，使原來各自不同的頻率的心電活動，出現(xiàn)暫時的同步化水平。,鉤攏現(xiàn)象,常見的鉤攏現(xiàn)象三度房室傳導阻滯時的鉤攏現(xiàn)象室性早搏時的鉤攏現(xiàn)象非陣發(fā)性房室交界區(qū)心動過速時的鉤攏現(xiàn)象心室起搏時的鉤

13、攏,鉤攏現(xiàn)象,發(fā)生機制神經(jīng)系統(tǒng)和血液循環(huán)對竇房結的反饋血流動力學和其它物理因素的影響房室結對竇房結的影響,鉤攏現(xiàn)象,必要條件兩種共存的節(jié)律的頻率不同，但又需要有一定程度的相近。兩種節(jié)律所在心腔靠近在一起。兩種節(jié)律所在的心腔有壓力的差別。,鉤攏現(xiàn)象,,,折返激動,折返激動,產(chǎn)生折返具備三個條件：1.有折返環(huán)存在2.激動在折返路中緩慢傳導2.折返徑路中存在單相阻滯區(qū),折返激動,折返機制引起心率失常：1.竇房結內(nèi)折返—竇

14、性回波與竇房折返性心動過速2.心房內(nèi)折返—引起房早陣發(fā)性反向心動過速、心房撲動3.交界區(qū)內(nèi)折返—引起房性反復心律、室性反復心律、交接早搏及折返性交接性心動過速4.心室內(nèi)折返—引起室早、陣發(fā)性室性心動過速5.附加束參與的有關折返—引起反復性心動過速,折返激動,反復心搏指心房或心室由同一個激動激發(fā)2次反復心搏必須通過交接區(qū),心房激動引起的反復心搏A-V-A,出現(xiàn)P-qRS-P’第一個P波房室傳導時間多半延長，PR間期長于基礎心律

15、PR第二個P波與其前QRS的間距較短，有時逆?zhèn)鱌波位于ST-T段上,交接性激動引起的反復心搏V-A-V,出現(xiàn)QRS-P’-QRS交接區(qū)逆?zhèn)鲿r間多半延長,室性異位激動引起的反復心搏V-A-V,出現(xiàn)QRS-P’-QRS房室逆?zhèn)鲿r間延長，RP’大于0。24室性心動過速引起的反復心搏，當激動折返回心室時，可能與下一次室性異位激動共同使心室除極，形成室性融合波,手風琴現(xiàn)象,室內(nèi)差傳逐漸加重，見于竇性心律逐漸加速或者自律性房性心動過速伴發(fā)溫