冠心病—醫(yī)學(xué)課件

1、1,第四章 動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病atherosclerosis（AS) and coronary atherosclerotic heart disease（CHD）,濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科 趙希軍,教學(xué)目的和要求,1.掌握動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素和防治。2.掌握冠心病的分類、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。3. 熟悉動脈粥樣硬化的穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊的不同性狀以及各器官受累的臨床表現(xiàn)4.了解動脈粥樣硬化

2、的發(fā)病機(jī)制和冠狀動脈疾病的其他形式,2,第一節(jié) 動脈粥樣硬化（AS）,動脈硬化：動脈粥樣硬化（atherosclerosis）小動脈硬化（arteriolosclerosis）動脈中層硬化（Monckeberg arteriosclerosis）,3,AS的主要危險(xiǎn)因素（risk factors）,年齡性別（age and gender）血脂異常（dyslipidemia）高血壓（hypertension）吸煙（smoki

3、ng）糖尿病和糖耐量異常（diabetes mellitus and Impaired glucose tolerance）肥胖（obesity）家族史（family history）,4,↓,AS的病理和病理生理,5,AS的臨床表現(xiàn),主動脈粥樣硬化：脈壓差增大，動脈瘤、夾層冠狀動脈粥樣硬化：心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病顱腦動脈粥樣硬化：腦梗死、腦萎縮腎動脈粥樣硬化：頑固性高血壓、腎動脈血栓形成、腎萎縮腸系膜動脈粥樣硬化

4、：消化不良、腹痛、腸壞死四肢動脈粥樣硬化：間歇性跛行，壞疽,6,AS的治療,一般防治措施：針對危險(xiǎn)因素藥物治療：主要是穩(wěn)定斑塊、防止血栓形成、緩解癥狀介入和手術(shù)治療,7,第二節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病概述,概念：簡稱冠心?。╟oronary heart disease，CHD）也稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease）威脅人類健康的主要疾病之一多見于40歲以上男性，女性絕經(jīng)后發(fā)病多于男性歐美

5、發(fā)病率最高，中國發(fā)病率逐年上升，發(fā)病呈年輕化趨勢,8,9,,冠狀動脈,10,冠心病的發(fā)生,,11,分型：（過去）,1979年WHO分型：一、隱匿型或無癥狀型冠心病二、心絞痛三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死,分型：（近年）根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原則,慢性冠脈病（chronic coronary artery disease，CAD）：又稱慢性心肌缺血綜合征（chronic ischemic syndrome，CIS）急性冠狀動

6、脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）,12,CAD 或CIS,包括穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病和隱匿性冠心病發(fā)病機(jī)制：冠狀動脈內(nèi)穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致的顯著固定狹窄（>50-70%),13,14,,,Supply Demand,Mechanism of myocardial ischemia,,需氧增加性心肌缺血（demand ischemia）,影響因素：管腔大小舒張期長短舒張壓的高低

7、,影響因素：心率×收縮壓,15,ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）發(fā)生機(jī)制：不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛繼發(fā)血栓形成使管腔狹窄程度

8、急劇加重或冠脈痙攣,16,,,Supply Demand,Mechanism of myocardial ischemia,,供氧減少性心肌缺血（supply ischemia）,Coronary Atherosclerosis with Thrombosis,,18,ACS,STEMI UA/ NSTEMI,心絞痛的部位,代謝產(chǎn)物→心臟自主神經(jīng)→1~5胸交感神經(jīng)節(jié)

9、和相應(yīng)的脊髓段→大腦→痛覺→相同脊髓節(jié)段的脊神經(jīng)分布區(qū)→胸骨后、心前區(qū)及兩臂的內(nèi)側(cè)與小指,19,第三節(jié) 穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris，SA）,CASE 1患者男，68歲，反復(fù)胸痛5年。近5年來常于晨起活動、情緒激動或爬2層樓時出現(xiàn)胸骨后燒灼痛，向左肩背部放射，伴咽部緊縮感，伴出汗，每次持續(xù)3-5分鐘，休息后可緩解。日?；顒虞p度受限。既往有高血壓病史10余年，最高達(dá)180/120mmHg，未正規(guī)治療。

10、吸煙史20余年，每天15-30支查體：BP170/100mmHg，心肺（-）,20,胸痛發(fā)作時心電圖：,,21,初步診斷是什么？,1. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定型心絞痛（CCSII級）2. 原發(fā)性高血壓（3級很高危組）,22,加拿大心血管病學(xué)會（CCS)心絞痛分級 Ⅰ級：一般體力活動不受限 Ⅱ級：一般體力活動輕度受限（200m以上或1層樓以上 Ⅲ級：一般體力活動明顯受限（200m內(nèi)或1層樓） Ⅳ級：輕

11、微活動或靜息時均可發(fā)生,診斷依據(jù)是什么？,1.典型的心絞痛癥狀，近期無加重2. 多個心血管病危險(xiǎn)因素3. 體征：BP170/100mmHg,心肺（-）3. 發(fā)作時心電圖（客觀證據(jù)）,23,24,癥狀特點(diǎn),1、部位(site) 2、性質(zhì)(nature) 3、誘發(fā)因素 (precipitating factors) 4、持續(xù)時間(duration) 5、緩解因素 (relieving

12、factors),體征,平時一般無異常體征心絞痛發(fā)作時：HR↑，BP↑ 出汗 S3或S4奔馬律 一過性MR雜音,25,,提示：比較重,需要跟哪些疾病鑒別？,1. ACS：UA/NSTEMI 和STEMI2. 其他疾病所致的心絞痛3.肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎4. 心臟神

13、經(jīng)癥5. 不典型疼痛：與反流性食管炎、膈疝、消化性潰瘍、頸椎病等鑒別,26,需要完善哪些輔助檢查？,1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖、血脂?了解冠心病危險(xiǎn)因素心肌損傷壞死標(biāo)志物?與ACS鑒別血常規(guī)?有無貧血所致的繼發(fā)性心絞痛甲狀腺功能?有無甲亢所致的繼發(fā)性心絞痛該患者除了TC和LDL-C增高外，其余指標(biāo)均正常,27,需要完善哪些輔助檢查？,2. ECG靜息、發(fā)作心電圖平板心電圖（有助于判斷預(yù)后）：ST段壓低≥3mm且發(fā)生于低運(yùn)動

14、量和心率<120次/分時，或伴有血壓下降者，提示三支或左主干病變，預(yù)后差，應(yīng)積極血運(yùn)重建,28,需要完善哪些輔助檢查？,2. 超聲心動圖（echocardiography）多數(shù)SA患者靜息時正常評價心臟結(jié)構(gòu)和功能，有助于與主動脈瓣疾病和肥厚型心肌病所致的心絞痛鑒別根據(jù)心功能評價預(yù)后14.avi,29,需要完善哪些輔助檢查？,3. 胸部X線（chest X-ray） 一般無特殊診斷意義有助于了解其他心肺情況4. 冠狀動脈

15、造影（coronary angiography：CA）確定狹窄部位和嚴(yán)重程度評價預(yù)后，指導(dǎo)治療,30,如何治療？,,31,藥物治療,倍他樂克 50mgbid（或比索洛爾5mgqd）單硝酸異山梨酯20mgbid非洛地平5mgqd拜阿司匹靈100mgqd（或氯吡格雷75mgqd）阿托伐他汀20mgqn依那普利10mgbid,32,第四節(jié) 急性冠狀動脈綜合征（acute coronary symdrome）,包括不穩(wěn)定型心絞

16、痛（unstable angina，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）,33,,一. UA/NSTEMI,34,UA classification : Braunwald分級,,,,,,,,Sever

17、ity of chest pain,Clinical circumstances,,Class I new onset (within 1 month) or accelerated，not rest,Class II at rest , but not within 48h,Class III at rest, within 4

18、8h,Class A secondary,Class B primary,Class C postinfarction (within 2 week),UA/NSTEMI：Risk stratification,37,GRACE冠心病 風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng),總分2-238分，2-109分低危；110-140分中危；大于140分高危,Pathogenesis of ACS,Vulnerable plaque ru

19、pture or erosionThrombosisProgressing luminal narrowing not total occlusion—UA/NSTEMI total occlusion—STEMI,39,UA/NSTEMI治療,原則：即刻緩解缺血 預(yù)防不良后果（死亡或心?；蛟俟＃┓椒ǎ嚎谷毖委?抗血栓治療

20、 穩(wěn)定斑塊 根據(jù)危險(xiǎn)度分層進(jìn)行有創(chuàng)治療（PCI 或CABG）,40,process of platelet activation,,,activation,2,Thrombin,ADP,TXA2,,,UFH/LMWH,,Clopidogrel/ticlopidine,,GPIIb/IIIa inhibitors,,aspirin,,,41,Risk stratification,42,,,43,,CASE 2,

21、患者女性，49歲，陣發(fā)性胸痛1月，加重2天1月前于晨起活動時出現(xiàn)胸骨后悶痛，向雙肩部放射，伴出汗，每次發(fā)作持續(xù)20分鐘左右，休息后緩解，近2天輕微活動即可誘發(fā)，日?；顒用黠@受限。既往無高血壓、糖尿病史，無吸煙史。查體：BP115/69mmHg，HR77次/分，心肺（-）入院后發(fā)作時及發(fā)作后心電圖如下。實(shí)驗(yàn)室檢查：CK-MB、cTnI正常，BS4.75mmol/L、Cr60.1 umol/L, LDL-C3.05mmol/L，H

22、b120g/L心臟彩超：左室舒張功能減低,44,,,,45,,,,46,診斷是什么？,冠心病不穩(wěn)定型心絞痛（IB級）,47,UA/NSTEMI：Risk stratification,GRACE評分112分>109,屬于中危,如何治療？,49,,治療,1.抗心肌缺血倍他樂克47.5mgqd，單硝酸異山梨酯20mgbid2.抗栓雙聯(lián)抗血小板：拜阿司匹靈300mg嚼服后100mgqd（長期）

23、 氯吡格雷300mg口服后75mgqd （12個月）抗凝治療：依諾肝素4000u ihq12h（3-7天） 磺達(dá)肝癸鈉 （Xa因子抑制劑） 比伐盧定（直接凝血酶抑制劑）出血風(fēng)險(xiǎn)少3.穩(wěn)定斑塊治療：氟伐他汀緩釋膠囊80mgqd4.早期介入治療（患者拒絕）5.其他：ACEI 或ARB,50,51,預(yù)防,一級預(yù)防

24、二級預(yù)防 A、 B、C、D、E五個方面A. aspirin 抗血小板 anti-anginals 抗心絞痛 ACEI or ARBB. beta-blocker β阻滯劑 blood pressure control 控制血壓,52,,二級預(yù)防C. cholesterol lowing 控制血脂 cigarettes quiting 戒煙D.

25、 diet control 控制飲食 diabetes treatment 治療糖尿病E. education 普及教育 exercise 適當(dāng)鍛煉,53,二. STEMI,54,病理,冠狀動脈的病變：不穩(wěn)定斑塊基礎(chǔ)上血栓形成，致管腔完全閉塞1 LAD閉塞：前壁、心尖部、前間隔、下側(cè)壁、MV乳頭肌2 RCA閉塞：RV、后間隔、LV膈面，可累及SN和AVN3 LCX閉塞：LV高側(cè)

26、壁、膈面、LA4 LM閉塞：LV廣泛梗死,55,心肌病變,冠脈閉塞30min后，心肌開始壞死。1h后心肌凝固性壞死，間質(zhì)充血、水腫，炎癥細(xì)胞浸潤，壞死肌纖維溶解，形成肌溶灶；壞死組織1~2w后開始吸收，逐漸纖維化，6~8w形成瘢痕愈合，為陳舊性心梗壞死室壁向外膨出，可形成室壁瘤,56,心肌梗死診斷名詞的變遷,80年代：心內(nèi)膜下心肌梗死和透壁性心肌梗死80年代以后：Q波性和非Q波性心肌梗死現(xiàn)在：ST段抬高型和非ST段抬高型心肌

27、梗死,57,病理生理,泵衰竭：特指急性心肌梗死引起的心力衰竭 Killip分級Ⅰ級：無明顯心衰 Ⅱ級：左心衰，肺部羅音＜50%肺野 Ⅲ級：急性肺水腫 Ⅳ級：心源性休克,58,臨床表現(xiàn),先兆 50%~81.2%患者發(fā)病前有前驅(qū)癥狀， 以不穩(wěn)定型心絞痛最為常見；,59,臨床表現(xiàn),癥狀1 .疼痛：部

28、位、性質(zhì)同心絞痛，持續(xù)不緩解2. 全身癥狀：發(fā)熱、HR↑、WBC↑、ESR↑，發(fā)病24-48h出現(xiàn)，持續(xù)約1周。3 .胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛4. 心律失常：以24h內(nèi)最多見，VP、VT、VF、AVB、LBBB等5 .低血壓或休克狀態(tài)：除右室MI外，提示心肌廣泛壞死40%以上6. 心力衰竭,60,臨床表現(xiàn),體征1 心臟：心界可擴(kuò)大，HR↑，S1↓，S4，S3 心包摩擦音（10

29、%~20%，2~3d） 心尖區(qū)收縮期雜音（乳頭肌功能失調(diào)或斷裂） 心律失常2 BP↓3 其他：心律失常、休克、心衰體征,61,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,ECG1 特征性改變： 病理性Q波 ST段抬高 T波倒置,,,,,,Q,ST,T,62,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,ECG2 動態(tài)演變： 1. 超急期：數(shù)分鐘至數(shù)小時，T波高聳，ST段斜型抬高 2. 急性期：

30、數(shù)小時至數(shù)周，ST段弓背向上抬高，出現(xiàn)異 常Q波。隨后ST段逐漸下降，T波開始倒置 3. 亞急性期：數(shù)周至數(shù)月，ST段回到基線，深倒的T波 逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在 4. 陳舊期：3～6個月之后，ST段和T波恢復(fù)正常或倒置， 殘留壞死型Q波,63,AMI心電圖動態(tài)演變,64,實(shí)驗(yàn)

31、室和其他檢查,ECG3.定位診斷,梗死部位 導(dǎo)聯(lián) 下壁 Ⅱ、Ⅲ、aVF 下側(cè)壁 Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6

32、 前間壁 V1~V3 前壁 V2~V4 廣泛前壁 Ⅰ、aVL、V1~V6 高側(cè)壁

33、 Ⅰ、aVL 正后壁 V7~V9 右室 V3R~V5R,65,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,放射核素檢查 SPECT 、 PETU

34、CG 室壁節(jié)段性運(yùn)動障礙 心功能 實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血WBC↑，ESR↑，CRP↑2.心肌壞死標(biāo)記物↑：肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白（cTnT、cTnI）3. 其他心肌酶：肌酸激酶、乳酸脫氫酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶,66,診斷與鑒別診斷,診斷依據(jù) 臨床表現(xiàn)+ECG+心肌壞死標(biāo)記物↑鑒別診斷1 心絞痛 2 急性心包炎:胸膜性疼痛，疼痛與發(fā)熱同時，早期 心包

35、摩擦音，ECG除avR外其余導(dǎo)聯(lián) 廣泛ST段弓背向下抬高3 急性肺動脈栓塞：右心負(fù)荷增加4 急腹癥5 主動脈夾層,67,并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 發(fā)生率50%心臟破裂 少見，游離壁破裂、室間隔穿孔栓塞 發(fā)生率1%~6%，多在1~2w內(nèi)，左室附壁血栓或下 肢深靜脈血栓脫落室壁瘤 見于LV，發(fā)生率5%~20% E

36、CG：ST持續(xù)↑ UCG：局部矛盾運(yùn)動 造影：局部膨出AMI后綜合征 發(fā)生率10% 數(shù)周~數(shù)月內(nèi)發(fā)生：心包炎、胸膜炎、肺炎等,68,急性心肌梗死的治療（STEMI management）,Time is myocyte time is life,69,院前和急診室的治療（Prehospital and ED management）,,70,

37、心肌再灌注療法,發(fā)病12h內(nèi)1.經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）PTCA和stent開通梗死相關(guān)動脈（IRA），挽救缺血心肌，減小梗死面積，保護(hù)心功能，改善預(yù)后2.靜脈溶栓療法：尿激酶(UK)：150萬U+NS100ml ivdrip 30min內(nèi)滴完3.緊急主動脈—冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）,71,溶栓與急診PCI的優(yōu)缺點(diǎn)對比,72,Reperfusion

38、Options for STEMI patientsStep One: Assess Time and Risk,Time Since Symptoms,Time Required to Initiate Invasive Strategy,Risk of STEMI,Risk of bleeding,73,Fibrinolysis generally preferred Early Presentation ( 90 minut

39、es > 1 hour vs lysis,Reperfusion Options for STEMI patients STEP 2 Select Reperfusion strategy,,Invasive Strategy generally preferred Skilled PCI center available with surg backup Door to Balloon 2 Co

40、ntraindications to lysis Especially increased ICH risk Late presentation > 3 hours from symptoms Diagnosis in doubt,74,75,,76,溶栓再通指標(biāo)：,間接指標(biāo)： ① 2h內(nèi)ST段↓＞50% ② 2h內(nèi)胸痛緩解 ③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 ④CK-MB峰值提

41、前出現(xiàn)（14h內(nèi)） 直接指標(biāo)：冠脈造影,77,院內(nèi)治療,一、一般處理1 休息：2 吸氧：3 監(jiān)護(hù)：4 護(hù)理：5 建立靜脈通路,78,院內(nèi)治療,二、解除疼痛1 杜冷丁：50~100mg im 嗎啡：5~10mg ih 2 硝酸甘油：5~10mg ivdrip 單硝酸異山梨酯：5~10mg ivdrip 注意BP！3 ß受體阻滯劑,79,院內(nèi)治療,三、主要用藥 1

42、、抗血小板： 阿司匹林 300mg po，后100mg qd 氯吡格雷600mgpo后75mgqd 2、抗凝：普通肝素、低分子肝素 ，5-7天 3、β受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、 阿替洛爾、 4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和ARB 5、他汀類降脂藥,80,院

43、內(nèi)治療,四、抗心律失常1 室性心律失常 VT和危險(xiǎn)性室早：靜脈應(yīng)用胺碘酮（先靜推后靜滴）， 利多卡因地位下降 VF：立即直流電復(fù)律2 緩慢性心律失常（竇緩、竇停、AVB） 阿托品0.5~1.0mg iv，必要時安置臨時起搏器4 室上性快速心律失常：如房顫 洋地黃（AMI24h內(nèi)不主張應(yīng)用）、維拉帕米、直流電轉(zhuǎn)復(fù),81,院內(nèi)治療,五、抗休克

44、 心源性休克病情危重，死亡率高，應(yīng)積極搶救1 補(bǔ)充血容量2 升壓 3 血管擴(kuò)張劑 4其他：① 主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP） ② PTCA ③ CABG④ 維持水電酸堿平衡，保護(hù)腦腎,82,院內(nèi)治療,六、糾正心衰 左心衰：嗎啡、利尿劑、 硝酸酯等。 右心衰：補(bǔ)液，正性肌力藥七、并發(fā)癥處理1 栓塞：溶栓、抗凝2 室壁瘤：可切除（影響功能者）3 MI后綜合征：激素、阿司匹林4 心臟

45、破裂、乳頭肌斷裂可緊急手術(shù)，多死亡八、恢復(fù)期處理,CASE 3,83,患者女，56歲，突發(fā)胸悶1小時1小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，持續(xù)不緩解，伴出汗，無放射痛，伴惡心、未嘔吐。既往有高血壓史，最高血壓170/100mmHg，有糖尿病史。查體：BP110/57mmHg，雙肺無濕羅音，心率44次/分，有入院心電圖如下,,84,,85,診斷什么？,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性ST段抬高型心肌梗死（下壁、右室）竇性停搏并交界性逸搏心律

46、心功能Killip 1級高血壓病2級很高危組糖尿病2型,86,如何治療？,再灌注治療溶栓或急診PCI,87,,88,,89,,90,198.avi,91,,節(jié)段性室壁運(yùn)動異常,藥物治療,術(shù)前：阿司匹靈300mg嚼服繼以100mgqd氯吡格雷600mgpo繼以75mgqd他汀類：瑞舒伐他汀10mgqn阿托品、多巴胺術(shù)中：比伐盧定靜脈注射后持續(xù)泵入（較UFH+替羅非班治療出血發(fā)生率低）造影示RCA近段100%閉塞，植

47、入一枚支架經(jīng)股靜脈送入臨時起搏電極備用術(shù)后大量補(bǔ)液、多巴胺、臨時起搏備用,92,93,預(yù)后,過去AMI死亡率30%~40% 監(jiān)護(hù)措施應(yīng)用：死亡率15% 溶栓療法：死亡率8% 急診PTCA：死亡率進(jìn)一步降低至4% 死亡多在1w內(nèi)，以24h內(nèi)最多,94,預(yù)防（ABCDE）,80歲之前出現(xiàn)心臟疾病是我們的過錯，不是上帝或自然的意愿。

48、 Paul D. White 1970,95,預(yù)防,,上醫(yī)醫(yī)未病之病中醫(yī)醫(yī)將病之病下醫(yī)醫(yī)已病之病,,皇帝內(nèi)經(jīng),思考題,1.AS的危險(xiǎn)因素有哪些？2.根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原則的不同，冠心病如何分類？3.典型心絞痛的特點(diǎn)有哪些？4.心絞痛應(yīng)與哪些疾病鑒別？5.改善心肌缺血的藥物有哪幾類？6.UA根據(jù)臨床表

49、現(xiàn)分為幾種？7.UA的Braunwald分級是什么？8.UA/NSTEMI的治療原則是什么？9.冠心病的二級預(yù)防方案是什么？10. STEMI 的并發(fā)癥有哪些？11. STEMI的心功能Killip分級是什么？12.STEMI的治療原則是什么？,96,參考書和資料,1.葛俊波等，內(nèi)科學(xué)（第8版），人民衛(wèi)生出版社，20132. Bonow RO,etal.Braunwald’s Heart disease. 9th. 201