危重冠心病 ppt課件

1、,危重冠心病患者的識(shí)別及治療策略,河北 石家莊,冠心病的危害,,對(duì)生活質(zhì)量的影響頻繁心絞痛，運(yùn)動(dòng)耐量↓→活動(dòng)受限，喪失勞力,社會(huì)負(fù)擔(dān)：占醫(yī)療費(fèi)用相當(dāng)大比重，絕大多數(shù)用于住院及再灌注治療 Heart. 2006 May; 92(5): 619–624,,心絞痛流行病學(xué),美國(guó) 1）美國(guó)有1200萬(wàn)缺血性心臟病，600萬(wàn)有心絞痛，700萬(wàn)人發(fā)生過(guò)心梗 在心梗發(fā)作后的五年

2、內(nèi)50%的病人出現(xiàn)心絞痛 歐洲 2）45~54歲女性的心絞痛患病率為0.1%~1%，男性 2-5%65~74歲女性的患病率猛增至10%~15%，男性10-20%中國(guó) 3）中國(guó)心絞痛的患病率約為0.9-1.3%, 約1600萬(wàn)，其中約900萬(wàn)接受治療,1）Harrison 2007 Edition 2）2006 ESC guideline for stable angina 3）Social Surve

3、y Research Information，2008,,1.心肌缺血預(yù)適應(yīng) (warm-up現(xiàn)象),2.心肌頓抑,3.心肌冬眠,4.心律失常（電生理改變）,5.心肌壞死,6.心臟衰竭,,猝死,,冠 心 病 分 型,隱 匿 型,心 絞 痛,缺血性心肌病,心 肌 梗 塞,猝 死,,,心 絞 痛 分 型,穩(wěn)定型心絞痛,不穩(wěn)定型心絞痛,變異性心絞痛,,,不 穩(wěn) 定 心 絞 痛,初發(fā)勞力型,惡化勞力型,臥 位 型,靜 息 型,

4、梗 死 后,,,急性冠脈綜合征,ST段抬高心肌梗塞,不穩(wěn)定型心絞痛,非ST段抬高心肌梗塞,,,,,,人類(lèi)可以與動(dòng)脈粥樣硬化共存，但是往往死于并發(fā)的栓塞,,血栓的類(lèi)型,Troponin elevated or not,CK- MB or Troponin,,,Platelet Activation,Thrombus,,Injury,Platelet Aggregation,Thrombin Generation,,Thrombin

5、Activity,,,,,,,,,,,,,,,,,急性冠脈綜合征,Thrombus,Platelet Activation,,Injury,Platelet Aggregation,Thrombin Generation,,Thrombin Activity,,,,,,,,,,,,,,,,AspirinTiclopidineClopidogrel,IIb/IIIa blockers,HeparinLMW heparinPenta

6、saccharideWarfarin,LMW heparinHeparinAntithrombins,,,,,冠心病的診斷,心 電 圖,運(yùn)動(dòng)心電圖,心 臟 彩 超,冠脈64排CT,冠 脈 造 影,,,冠心病心絞痛的臨床特征,1.部 位：,胸骨后、劍突下、咽部、頸部、頜骨、牙齒、頭部、上腹部等,常見(jiàn)部位：臍部以上 眼裂以下,一般規(guī)律：每次發(fā)作部位相對(duì)固定,冠心病心絞痛的臨床特征,2.性質(zhì)和特點(diǎn)：,壓迫性疼痛、緊縮感、瀕死感、燒

7、灼感，說(shuō)不出的不適感,一般規(guī)律：發(fā)病與勞累有關(guān)，準(zhǔn)確率90%以上,走過(guò)心絞痛,冠心病心絞痛的臨床特征,持續(xù)時(shí)間和緩解方式：,時(shí)間：數(shù)分鐘 很少超過(guò)15分鐘,緩解方式：休息后逐漸緩解，含化硝酸甘油有效,,穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定嗎？,高 危 表 現(xiàn),,,,患者情況,患者：張某某年齡：70 歲性別：□男 ?女主訴：間斷胸痛半個(gè)月，加重3小時(shí)入院,患者情況,現(xiàn)病史： 患者半個(gè)月前出現(xiàn)陣發(fā)性咽部燒灼感，持續(xù)10余鐘左右，含服“丹參滴丸”

8、有效，發(fā)作與活動(dòng)有關(guān)，休息時(shí)亦有發(fā)作。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查鋇餐消化道造影未見(jiàn)明顯異常，考慮“冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛”，予“阿斯匹林（0.1 1/晚）、氯吡格雷（75mg 1/日）、低分子肝素”等抗栓、擴(kuò)血管等治療，癥狀有所緩解。,患者情況,1周前發(fā)作胸痛，位于劍突下，呈壓迫緊縮感，持續(xù)10分鐘至半小時(shí)不等，每日均有發(fā)作，多于飯后發(fā)作，發(fā)作時(shí)伴大汗，皮膚濕冷。3小時(shí)前早飯后再次發(fā)作上述癥狀，伴大汗，持續(xù)不緩解，急查心電圖示：STV1-5弓背

9、上抬，考慮“急性廣泛前壁心肌梗死”，予尿激酶150萬(wàn)U溶栓，于溶栓后半小時(shí)復(fù)查心電圖原抬高ST段明顯回落大于50%，患者癥狀明顯緩解，考慮溶栓再通，但患者出現(xiàn)牙齦出血，量較多，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科,系統(tǒng)回顧,高血壓病史26年，血壓最高達(dá)220/110 mmHg，近幾年堅(jiān)持服用“卡托普利”等藥物治療，自訴血壓控制可。糖尿病4年，曾服用降糖藥物治療，近期停藥，飲食控制，自訴血糖控制可。45年前行闌尾切除術(shù)，32年前行子宮切除術(shù)。無(wú)煙酒嗜好，

10、生育1子1女，否認(rèn)家族遺傳病史，子女健康。,體格檢查,T 35.6℃ P 55次/分R 14次/分 BP125/63mmHg一般狀況尚可，牙齦出血明顯，左下肺可聞及少量濕性啰音，心率55次/分，律齊，心音低鈍，未及雜音及心包摩擦音，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。,入院實(shí)驗(yàn)室檢查,WBC 10.27×109 /L，中性 85.40%，RBC4.20 ×1012 /L，HGB

11、137g/L， PLT 160×109 /L cTnI1.313ng/ml，CK 118U/L，CK-MB11U/L，LDH337U/L，HBDH315U/LTC 5.38mmol/L，TG 1.82mmol/L，HDL 0.96mmol/L，LDL 3.6mmol/L，尿素 8.6mmol/L，肌酐 88umol/L，尿酸 421umol/LD-二聚體 1.15mg/L,心電圖,心電圖,入院診斷,冠心病 急性

12、廣泛前壁心肌梗死 KillipⅡ級(jí)高血壓病3級(jí) 極高危2型糖尿病,入院治療,入院后給予阿司匹林 100mg口服每天一次 氯吡格雷75mg 口服每天一次培哚普利 4mg 口服每天一次立普妥 40mg 口服每晚一次單硝酸異山梨醇酯20mg每天二次曲美他嗪20mg每天三次替羅非班持續(xù)微量泵入低分子肝素鈣4100U皮下注射 每12小時(shí)一次泮托拉唑 40mg 靜點(diǎn)即刻硝酸甘油持續(xù)微量泵入,治療過(guò)程（一）,患者入院后因牙齦出

13、血明顯，是否繼續(xù)抗血小板治療存在矛盾，考慮患者為心肌梗死急性期，血小板及凝血功能處于極度活躍狀態(tài)，且經(jīng)詳細(xì)查體未見(jiàn)除牙齦外其他重要臟器出血，血常規(guī)示血紅蛋白正常，權(quán)衡利弊后仍建議盡早抗栓治療，向患者家屬交代病情，家屬同意繼續(xù)抗栓治療，并于談話(huà)記錄簽字，予泮托拉唑靜點(diǎn)保護(hù)胃粘膜，于溶栓后8小時(shí)予低分子肝素抗凝，并繼續(xù)常規(guī)應(yīng)用三聯(lián)抗血小板治療，患者胸痛癥狀未再發(fā)作，牙齦出血逐漸減輕，后停止。,治療過(guò)程（一）,患者于入院第二天心電監(jiān)護(hù)示血壓升

14、高明顯，最高達(dá)180/90mmHg，加用氨氯地平、吲達(dá)帕胺降壓治療，患者血壓逐漸下降，控制于125/80mmHg左右。期間心電監(jiān)護(hù)示心率偏慢，波動(dòng)于40-50次/分左右，左下肺啰音持續(xù)存在，但患者無(wú)明顯胸悶、氣短癥狀。,治療過(guò)程（二）：PCI治療,病情相對(duì)平穩(wěn)后，征得家屬同意，于心肌梗死后第5天行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，造影見(jiàn)：冠脈三支病變；LM正常；LAD近端狹窄95%，近中段狹窄90%，中段狹窄80%；LCX中段狹窄90%；RCA近端100

15、%閉塞，自身橋側(cè)支形成；冠脈分布右優(yōu)勢(shì)型,治療過(guò)程（二）：PCI治療,分析患者造影結(jié)果，擬先對(duì)RCA行PCI治療，但因RCA為慢性阻塞性病變，經(jīng)反復(fù)嘗試未能成功。遂終止手術(shù)，建議患者行CABG?；夭》亢蠡颊呒覍倬芙^行CABG治療，仍堅(jiān)持PCI手術(shù)治療。遂于心梗后第7天再次行PCI手術(shù)，經(jīng)反復(fù)嘗試后，換用較硬導(dǎo)絲，最終通過(guò)阻塞病變處，植入支架三枚，終止手術(shù)，擇期對(duì)LAD行PCI手術(shù)治療,于心梗后第10天對(duì)LAD行PCI手術(shù),治療過(guò)程（二）

16、：PCI治療,兩次支架植入術(shù)后均應(yīng)用替羅非班10ml/h持續(xù)泵人48h，阿司匹林100mg每日一次，氯吡格雷150mg每日一次，患者病情平穩(wěn)，無(wú)胸痛、胸悶發(fā)作，心電監(jiān)護(hù)示開(kāi)通RCA后心率回升至65次/分左右，對(duì)LAD行血運(yùn)重建后左下肺濕性啰音消失,出院治療,出院后囑患者繼續(xù)阿司匹林、氯吡格雷口服治療，建議氯吡格雷介入術(shù)后至少服用1年以上,《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》——解讀與實(shí)踐,冠心病的治療目標(biāo),緩解癥狀,改善預(yù)后,冠心病綜合

17、管理應(yīng)符合“5+1”原則,《指南》提示,5=關(guān)注“ABCDE”五個(gè)方面的治療1=關(guān)注患者長(zhǎng)期用藥的安全性,冠心病的處理和二級(jí)預(yù)防,A. Aspirin 抗血小板聚集(阿司匹林) Anti-anginals 抗心絞痛(硝酸脂類(lèi))B. Blood pressure control 控制血壓 Beta-blockers 減慢心率,減少氧耗,抗心律失常C. Cholesterol lowerin

18、g 降膽固醇治療,C. Cigarette cessation 戒煙D. Dietary 飲食 Diabetes control 控制血糖E. Exercise 鍛煉 Education 健康教育 Emotion 情緒,冠心病的處理和二級(jí)預(yù)防,冠心病的治療指南：ABCDE原則,飲食,糖尿病控制Diet Diabetes control,阿斯匹林,抗心絞痛Aspirin,

19、Anti-anginal,?-受體阻滯劑,控制血壓 ?-receptor blockBlood pressure control,鍛煉、教育、情緒Exercise 、Education、Emotion,調(diào)脂療法,戒煙,擴(kuò)血管,中藥Cholesterol Cigarette smokingCalcium channel blockers,歐洲心臟病協(xié)會(huì),美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì),美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì),歐洲動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì),美國(guó)心臟病學(xué)會(huì),

20、中華醫(yī)學(xué)會(huì),美國(guó)心臟協(xié)會(huì),歐洲高血壓協(xié)會(huì),A：全世界各國(guó)指南均推薦阿司匹林用于預(yù)防心腦血管事件,阿司匹林：心血管事件二級(jí)預(yù)防研究,Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,ATC薈萃分析Collaborative meta-analysis of randomisedtrials of antiplatelet therapy for preventio

21、n of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients抗血小板治療預(yù)防高?；颊咚劳?、心肌梗死及卒中的隨機(jī)臨床試驗(yàn)協(xié)作薈萃分析,Ⅰ類(lèi)，證據(jù)水平A,ATC研究：阿司匹林確切的療效,Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ,2002,324:71-86,阿司匹林使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降約 1 / 4,阿司匹林使

22、非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降約 1 / 3,阿司匹林使非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降約 1 / 4,阿司匹林使血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)下降約 1 / 6,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)2006年5月指南推薦,除非有禁忌癥，動(dòng)脈粥樣硬化患者應(yīng)該終身服用阿司匹林75-162mg/d （I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,應(yīng)用阿司匹林的要點(diǎn),忌劑量過(guò)小、過(guò)大,0 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林 不利于阿司匹林

23、治療獲益 P<.0001,Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.,,,,,,,,,,,,,,,ATC：100mg/d是長(zhǎng)期服用最佳劑量,,,59,忌隨意服藥：多數(shù)學(xué)者傾向于晚餐后服藥，避免胃腸道刺激，可能對(duì)血壓有益忌突然停藥：為避免發(fā)生血栓，在沒(méi)有特殊情況存在時(shí)，不要隨便停用阿司匹林，尤其在介入手術(shù)后，阿司匹林作為治療藥物更不能突然停用。,應(yīng)用

24、阿司匹林的要點(diǎn),阿司匹林對(duì)血壓的影響,Night aspirin can reduce daytime blood pressure if taken at night This may delay progression of prehypertension to hypertension夜間服用阿司匹林可降低白天的血壓水平還可以延緩高血壓前期向高血壓進(jìn)展,注意禁忌癥：對(duì)阿司匹林過(guò)敏者胃腸道出血者即將手術(shù)尤其是創(chuàng)傷大的手術(shù)

25、者。對(duì)阿司匹林抵抗者——氯吡格雷替代,應(yīng)用阿司匹林的要點(diǎn),A:抗心絞痛：硝酸酯,硝酸酯類(lèi)藥為內(nèi)皮依賴(lài)性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。硝酸酯類(lèi)藥會(huì)反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快。因此常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如β受體阻滯劑治療慢性穩(wěn)定性心絞痛。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。,硝酸酯的有益作用,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈降低心臟前、后負(fù)荷使血流向心內(nèi)膜的易損區(qū)重新分布改善心室重構(gòu)抑制血小板聚集抑制白細(xì)胞黏附于

26、血管內(nèi)皮保護(hù)血管內(nèi)皮防止過(guò)氧化，抑制LDL過(guò)氧化,Niemeyer M.G. et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90,硝酸酯類(lèi)藥物不良反應(yīng),不良反應(yīng)：頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓，短效硝酸甘油更明顯。合并用藥注意：用西地那非者24小時(shí)內(nèi)不能應(yīng)用硝酸甘油等制劑，以避免引起低血壓，甚至危及生命。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜用硝酸酯制劑。會(huì)增加左

27、室流出道梗阻程度及進(jìn)一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險(xiǎn)。,B:血壓控制——ACEI的應(yīng)用,在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心梗后左室收縮功能不全的患者——應(yīng)該使用ACEI。 （I類(lèi)，證據(jù)水平A） 所有明確冠心病患者均可使用ACEI 。 （IIa類(lèi)，證據(jù)水平B）低?；颊攉@益可能較小。,ACEI,Ang II 減少緩激肽增加Ang-(1-7)增加,NO 增加,ACEI改善內(nèi)皮功

28、能及抗動(dòng)脈粥樣硬化作用,? VSMC 收縮 ? VSMC 生長(zhǎng) ? VSMC 移動(dòng) ?血小板聚集 ? PAI-1 ? 基質(zhì) 合成 ? t-PA ? 炎癥 ?單核細(xì)胞粘附,VSMC = 血管平滑肌細(xì)胞,Adapted from, Dzau VJ. et al. Drugs. 1994; 47 (suppt 4):1-13,,,,危險(xiǎn)因素,糖尿病,高血壓,,動(dòng)脈粥樣硬化,與左室肥厚,,心肌梗死

29、,,重塑,,心室擴(kuò)張,,充血性心力衰竭,,終末期心臟病與死亡,,死亡,,,,,,,,Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263,,GISSI-3ISIS-4,,AIRESAVESOLVD-預(yù)防組TRACE,,SOLVD-治療組,,CONSENSUS,,HOPEEUROPAPEACEQUIET,,ALLHATANBP2INVEST,ACEI全面干預(yù)心血管事件鏈,LVD,,L

30、ancet 1981, ii:823-827,,,,,70605040302010,,,,,,,,,,,,,,,,,累計(jì)死亡例數(shù),10 20 30 40 50 60 70 8090,入選后天數(shù),安慰劑 p=0.024*倍他樂(lè)克,死亡率降低36%,* 矯正基線(xiàn)差異后，p<0.015,B:β-阻滯劑降低MI后的危險(xiǎn)性（美托洛爾哥德堡試驗(yàn)）,《指南》建

31、議：常用β受體阻滯劑及劑量,β受體阻滯劑應(yīng)作為 穩(wěn)定性心絞痛抗心肌缺血的主要藥物，逐步增加到最大耐受劑量。β受體阻滯劑的選擇： 更傾向于使用選擇性β1受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。同時(shí)具有α和β受體阻滯的藥物也有效。,指南建議,禁忌：嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者，禁用β受體阻滯劑。相對(duì)禁忌：外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁。慢性肺心?。嚎尚⌒氖褂酶叨?/p>

32、選擇性β1受體阻滯劑。沒(méi)有固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛：不宜使用β受體阻滯劑，而鈣拮抗劑是首選藥物。,指南建議,當(dāng)不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿(mǎn)意時(shí),可使用鈣阻滯劑減輕癥狀。ⅠA當(dāng)β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿(mǎn)意時(shí),聯(lián)合使用長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣阻滯劑或長(zhǎng)效硝酸酯。ⅠB合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長(zhǎng)效鈣阻滯劑作為初始治療藥物。ⅠB,中華心血管病雜志 2007,35(3):193-20

33、6,B.血壓控制——鈣拮抗劑,C:降膽固醇治療,單位 mg/dl（mmol/L）,2007年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》,血脂正常值,《血脂異常防治指南》危險(xiǎn)分層,冠心病等危癥：有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、多種危險(xiǎn)因素發(fā)生冠心病10年危險(xiǎn)≥20%,單位：mg/dl (mmol/L),《中國(guó)成人血脂異常防治指南》,調(diào)脂治療的療效,冠心病人群的規(guī)范化降脂治療方案,標(biāo)準(zhǔn)降脂治療的廣泛適用性,高血壓患者 (ASCOT-L

34、LA)糖尿病患者 (CARDS)老年患者 (PROSPER)其他高危人群 (HPS)PCI術(shù)后（LIPS）,極高?；颊逜CS患者CAD合并糖尿病,強(qiáng)化降脂治療的適用患者,——標(biāo)準(zhǔn)降脂治療還是強(qiáng)化降脂治療？,糖尿病并發(fā)心血管疾病的比例,80%,高達(dá) 80% 2型糖尿病患者并發(fā)心血管疾病,摘自 Laakso M, Lehto S Diabetes Rev 1997;5:294-315.,D:糖尿病心血管病變的發(fā)病情況,,糖尿病患

35、者：心血管疾病高危狀態(tài),七年隨訪心肌梗死發(fā)生率,E: 關(guān)注老年冠心病患者情緒,研究顯示：老年期冠心病患者51%存在抑郁情緒。老年期冠心病患者焦慮情緒障礙占70%,其中15%存在重度焦慮。心臟病發(fā)作6月后，患抑郁病人的死亡率是無(wú)抑郁者的5倍。,Ref:張立民 老年冠心病病人焦慮、抑郁情緒的研究 新醫(yī)學(xué)2000 31（9）：56。564,,情緒障礙是影響老年冠心病病情預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,Kawachi 等經(jīng)大規(guī)模群體前瞻性研究發(fā)現(xiàn):致

36、死性冠狀動(dòng)脈事件與驚恐、焦慮發(fā)作密切相關(guān),Ref:Kawachi， L,Colditz CA, Ascherio A,et al.Proprective study of phobic anxiety and risk of coronary heart disease in men .circulation,1994,89(5):1992-1997,安全用藥,冠心病防治的“ 5+1”治療原則——關(guān)注長(zhǎng)期用藥的安全性,,,,,,,,,

37、,0,25,50,75,100,2,4,8,藥物種數(shù),相互作用的可能性 (%),18%,50%,90%,Williams et al. Ir J Med Sci. 1999.Weideman et al. Hosp Pharm. 1998;33:835-840.,高齡和多種藥物同時(shí)治療： 潛在的藥物相互作用,藥物相互作用的預(yù)示因子年齡 >75歲的患者中47% 同時(shí)服用 ? 5 種

38、藥物疾病的嚴(yán)重程度慢性疾病,代謝性藥物：萬(wàn)爽力（曲美他嗪）通過(guò)調(diào)節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛?？膳cβ受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用或作為傳統(tǒng)藥物不能耐受時(shí)的替代治療。常用劑量為每日60mg，分三次服用。,《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)

39、 中華心血管病雜志編輯委員會(huì),Ref:中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志，2007:35(3):195-206,2007年3月發(fā)布,臨床應(yīng)用,86,,Am J Cardiol.1989; 63 : 18-24,具有獨(dú)特雙重機(jī)制的K通道開(kāi)放劑,尼可地爾首個(gè)上市的鉀離子通道開(kāi)放劑,Nitrates-like effects類(lèi)硝酸酯作用,KATP

40、channel openerATP敏感的鉀離子通道開(kāi)放劑,,,VMSC,,,,,,尼可地爾,,,,,,,,,,,,尼可地爾的抗心絞痛作用機(jī)制,87,,激活Ca2+泵，鈣離子外流 降低收縮蛋白對(duì)Ca2+的敏感性,Ca2+通道關(guān)閉，Ca2+內(nèi)流↓,,尼可地爾對(duì)冠狀血管作用部位,88,前,后,后,后,前,前,尼可地爾（200μg/kg）,NTG（20μg/kg）,NTG（20μg/kg）,NTG（20μg/kg）,尼可地爾（2

41、00μg/kg）,尼可地爾（200μg/kg）,*,*,**,**,ID≦100 （μm）,100＜ID≦200 （μm）,200＜ID （μm）,*p<0.05,**p<0.01,關(guān)口展代等. 脈管學(xué), 1988; 28: 811,,毛細(xì)血管,阻力血管,大血管,,,類(lèi)硝酸酯作用（擴(kuò)張冠脈）,K ATP通道作用（擴(kuò)張阻力血管ID<100um）,尼可地爾對(duì)冠脈的作用,歐洲指南推薦—控制癥狀,2006年ESC穩(wěn)定性心

42、絞痛診療指南當(dāng)不耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療效果差時(shí)，可以嘗試CCB (Ⅰ，A), 長(zhǎng)效硝酸酯 (Ⅰ，C), 或尼可地爾 (Ⅰ，C)單藥治療如果CCB 單藥或聯(lián)合 (CCB+ β受體阻滯劑) 治療不成功，可以用長(zhǎng)效硝酸酯或尼可地爾替代CCB，但需注意硝酸酯的耐藥性 (IIa，C),European Heart Journal (2006) 27, 1341–1381,歐洲指南推薦—控制癥狀,2006年ESC穩(wěn)定性心絞痛

43、診療指南X綜合征藥物治療：改善癥狀藥物推薦可應(yīng)用其它抗心絞痛藥物包括尼可地爾和代謝制劑（ IIa，C)冠脈痙攣某些難治性冠脈痙攣導(dǎo)致的心絞痛患者，尼可地爾有效,European Heart Journal (2006) 27, 1341–1381,歐洲指南推薦—心臟保護(hù)，改善預(yù)后,2006年ESC穩(wěn)定性心絞痛診療指南尼可地爾具有獨(dú)特的雙重作用機(jī)制除了抗心絞痛作用，尼可地爾被認(rèn)為有心臟保護(hù)作用IONA研究顯示：在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)

44、上，與安慰劑比較，尼可地爾顯著降低穩(wěn)定性心絞痛患者主要冠脈事件發(fā)生率,European Heart Journal (2006) 27, 1341–1381,歐洲指南對(duì)尼可地爾的評(píng)價(jià),一項(xiàng)大型臨床研究中，尼可地爾聯(lián)合其他藥物降低了心絞痛所致死亡、MI和住院治療比率作為本類(lèi)別中的主要藥物，尼可地爾具有雙重作用機(jī)制，是一種鉀離子通道激動(dòng)劑，含硝酸酯類(lèi)部分，具備硝酸脂類(lèi)藥物樣作用。除了抗心絞痛特性，還認(rèn)為尼可地爾具有心臟保護(hù)特性。尼可地爾

45、對(duì)心絞痛影響的研究(IONA)顯示，作為傳統(tǒng)療法的附加治療，尼可地爾與安慰劑相比顯著降低了主要冠脈事件。但是，尼可地爾并非在所有國(guó)家上市。,93,European Heart Journal (2006) 27, 1341–1381,2007年中國(guó)心絞痛防治指南推薦,當(dāng)不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿(mǎn)意時(shí)．可使用鈣拮抗劑(證據(jù)水平A)、長(zhǎng)效硝酸醋類(lèi)(證據(jù)水平C)或尼可地爾(Ⅰ證據(jù)水平C)作為減輕癥狀的治療藥物