冠心病

1、,,,,,冠 心 病 遺 癥 理 賠 實 務(wù),2017.8.14日 渭南方舟保險事務(wù)所,,,,,,,,冠,心,病,理,賠,導(dǎo) 讀,,,,首先，冠心病相應(yīng)的保險責(zé)任條款較多，本課程將對相應(yīng)的條款進行簡要分析。,醫(yī) 學(xué) 定 義,,,,首先，看看醫(yī)學(xué)相關(guān)定義和概念。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心

2、病”。,病 因,,,,冠心病普遍八大病因： 一、糖尿病 二、肥 胖 三、寒冷刺激 四、不良情緒 五、飲食不規(guī) 六、家族遺傳 七、高血壓、血脂 八、吸煙酗酒,主 要 癥 狀,,,,冠心病的主要癥狀就是胸痛：,治 療,,,,治療：為藥物、冠狀動脈介入術(shù)（冠介術(shù)）和冠狀動脈旁路移植術(shù)（搭橋術(shù)）三種方式。下

3、面簡要介紹冠介術(shù)（PCI）和搭橋術(shù)（CABG）冠介術(shù)（PCI）： 自1977 年Gruentzig 首次開展單純球囊成形擴張術(shù)（PTCA）以來，技術(shù)已經(jīng)從單純PTCA 發(fā)展到裸支架再到藥物支架（DES）時代。PCI 的突出問題是血管再狹窄，DES 的應(yīng)用使血管再狹窄率降到10%以下，現(xiàn)已成為冠心病主要治療手段。適用于藥物控制不良的穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死患者。操作方式：經(jīng)外周動脈（股動脈或橈動脈）送到冠

4、脈狹窄處，充盈氣囊可擴張狹窄的管腔，改善血流，并在已擴開的狹窄處放置支架，預(yù)防再狹窄。還可結(jié)合血栓抽吸術(shù)、旋磨術(shù)。,治 療,,,,搭橋術(shù)（CABG）：又稱冠狀動脈旁路術(shù)。1964 年，Garrot 以自體大隱靜脈移植于升主動脈和冠狀動脈狹窄段的遠端之間，獲得成功。適用于左主干病變，三支病變、伴有心功能不全患者、伴有糖尿病患者、心肌梗死后并發(fā)癥患者。操作步驟：體內(nèi)肝素化，常規(guī)建立體外循環(huán)，轉(zhuǎn)機，

5、降溫，阻斷循環(huán)，進行冠脈搭橋。常規(guī)取左側(cè)乳內(nèi)動脈，橈動脈，或大隱靜脈。,保 險 責(zé) 任,,,,目前重疾險條款中關(guān)于冠心病相關(guān)的保險責(zé)任主要有：重癥類：冠狀動脈搭橋術(shù)、嚴(yán)重冠心病輕癥類：微創(chuàng)冠狀動脈介手術(shù)、冠狀動脈介入術(shù)。冠狀動脈搭橋術(shù)：指為治療嚴(yán)重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。冠狀動脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

6、責(zé)任要點：開胸搭橋。嚴(yán)重冠心病：指經(jīng)冠狀動脈造影檢查明確診斷為主要血管嚴(yán)重狹窄性病變，須滿足下列至少一項條件：1.左冠狀動脈主干和右冠狀動脈中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；2.左前降支、左旋支和右冠狀動脈中，至少一支血管官腔堵塞75%以上，其他兩支血管官腔堵塞60%以上。左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠狀動脈的分支血管的狹窄不作為本保障的衡量指標(biāo)。責(zé)任要點：冠脈造影，且必須是特

7、定血管，堵塞程度嚴(yán)重。,保 險 責(zé) 任,,,,冠狀動脈介入術(shù)：為了治療明顯的冠狀動脈狹窄性疾病，首次實際實施了冠狀動脈球囊擴張成形術(shù)、冠狀動脈支架植入術(shù)、冠狀動脈粥樣斑塊切除術(shù)或激光冠狀動脈成形術(shù)。責(zé)任要點：非開胸介入，按輕癥賠付。微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)：為糾正冠狀動脈的狹窄或堵塞，而實際實施的冠狀動脈旁路移植手術(shù)。手術(shù)通過微創(chuàng)開胸術(shù)（肋骨間小切口）進行，且診斷須由冠狀動脈血管造影檢查確診狹窄或賭塞。微創(chuàng)冠狀動脈繞道也包括“

8、鎖孔”冠脈搭橋手術(shù)。理賠必須滿足所有以下條件：（1） 血管造影顯示至少兩支冠狀動脈狹窄超過50%或一支冠狀動脈狹窄 70%或更高；（2） 手術(shù)須由心臟專科醫(yī)師進行，并確認(rèn)該手術(shù)是必要的。 責(zé)任要點：微創(chuàng)開胸，按輕癥賠付。,保 險 責(zé) 任 約 定,,,,,保險責(zé)任約定：腦中風(fēng)后遺癥指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或

9、一種以上障礙：1. 一肢或一肢以上肢體機能完全喪失（注）；2. 語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失（注）；3. 自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動（注）中的三項或三項以上。注：1. 肢體機能完全喪失是指肢體的三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)僵硬，或不能隨意識活動。肢體是指包括肩關(guān)節(jié)的整個上肢或包括髖關(guān)節(jié)的整個下肢。2. 語言能力完全喪失，指無法發(fā)出四種語音（包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音）中的任何三種、或聲帶

10、全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥。咀嚼吞咽能力完全喪失，指因牙齒以外的原因?qū)е缕髻|(zhì)障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運動，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。3. 六項基本日常生活活動是指（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；（2）移動：自己從一個房間到另一個房間；（3）行動：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進行大小便；（5）進食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己進行淋浴或盆浴。,理 賠 材

11、 料,,,,,理賠材料：1、保險合同；2、被保險人身份證明材料、銀行帳戶信息（如委托他人還需要提供受托人身份證明材料）；3、填寫索賠申請書；4、醫(yī)療病歷（首程病歷、診斷證明、其他能證明病情的相關(guān)檢查報告、治療記錄等。搭橋術(shù)和冠介術(shù)提供冠介手術(shù)記錄，嚴(yán)重冠心病提供冠脈造影報告）,結(jié) 語,,,,,最后，搭橋術(shù)和冠介術(shù)賠付是以手術(shù)完成為條件。嚴(yán)重冠心病則是按檢查結(jié)果為賠付條件。留個小問題：嚴(yán)重冠心病的賠付和搭