中國成人失眠診斷與治療指南解讀

1、立足循證，優(yōu)化實踐2012年《中國成人失眠診斷與治療指南》解讀,***,內(nèi) 容,,失眠的治療,失眠的定義及分類,失眠的臨床評估和診斷,失眠的定義及表現(xiàn),失眠患者對睡眠時間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗,,,,,,入睡困難(入睡時間>30分鐘),睡眠維持障礙(整夜覺醒次數(shù)≥2次),早醒,睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少(<6小時),同時伴有日間功能障礙(核心要素),,病因,,失眠的分類,急性失眠： 病程&

2、lt;1月 亞急性失眠： 病程≥1月，<6個月 慢性失眠： 病程≥6個月,原發(fā)性失眠心理生理性失眠特發(fā)性失眠主觀性失眠 繼發(fā)性失眠,病程,原發(fā)性失眠,缺少明確病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遺留失眠癥狀,診斷缺乏特異性指標，主要是一種排除性診斷,當可能引起失眠的病因被排除或治愈后，仍遺留失眠癥狀時可考慮為原發(fā)性失眠,繼發(fā)性失眠,軀體疾病,精神障礙,藥物濫用,睡眠呼吸紊亂,睡眠運動障礙,共病性失眠

3、,同時伴隨其他疾病有時很難確定這些疾病與失眠之間的因果關(guān)系,內(nèi) 容,,失眠的治療,失眠的定義及分類,失眠的臨床評估和診斷,失眠的臨床評估——病史采集,系統(tǒng)回顧明確是否存在各種類型的軀體疾病是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙藥物或物質(zhì)應用史過去2-4周內(nèi)總體睡眠狀況進行睡眠質(zhì)量評估對日間功能進行評估，排除其他損害日間功能的疾病對日間思睡患者進行評估，篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙,失眠的臨床評估——量表測

4、評,睡眠信念和態(tài)度問卷,Beck抑郁量表,Epworth思睡量表,失眠嚴重程度指數(shù),狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷,生活質(zhì)量問卷,匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù),疲勞嚴重程度量表,A,B,C,D,E,F,G,H,失眠的臨床評估——客觀評估,主要用于睡眠障礙的評估和鑒別診斷,多導睡眠圖：睡眠障礙,多次睡眠潛伏期試驗：發(fā)作性睡病和日間睡眠過度等,體動記錄儀：作為多導睡眠圖的替代手段,失眠的診斷,入睡困難睡眠維持障礙早醒,睡眠質(zhì)量下降

5、晨醒后無恢復感,在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍出現(xiàn)上述癥狀,≥1種與睡眠相關(guān)的日間功能損害,疲勞或全身不適 注意力、注意維持能力 或記憶力減退 學習、工作和或社交 能力下降 情緒波動或易激惹 日間思睡 興趣、精力減退 工作或駕駛過程中錯誤 傾向增加 緊張、頭痛、頭暈，或 與睡眠缺失有關(guān)的其他 軀體癥狀 對睡眠過度關(guān)注,存在以下癥狀之一,,內(nèi) 容,失眠的治療,失眠的定義及分類,失眠的臨

6、床評估和診斷,失眠的治療目標,減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風險,改善睡眠質(zhì)量和/或增加有效睡眠時間,恢復社會功能，提高患者的生活質(zhì)量,避免藥物干預帶來的負面效應,,失眠的干預方式,強調(diào)睡眠健康教育的重要性,急性失眠：宜早期應用藥物治療,亞急性或慢性失眠：無論是原發(fā)還是繼發(fā)，藥物治療同時應輔以心理行為治療,傳統(tǒng)中醫(yī)學治療,失眠的治療流程,,,,,,,,,失眠的藥物治療,抗抑郁藥物,不宜作為常規(guī)用藥,,抗組胺藥物

7、(如苯海拉明)褪黑素纈草,苯二氮卓類受體激動劑,褪黑素和褪黑素受體激動劑,治療失眠藥物選擇需考慮的因素,把握獲益與風險的平衡，兼顧個體化原則,,,,,,,現(xiàn)患的其他疾病,癥狀的針對性,既往用藥反應,患者一般狀況,藥物相互作用,藥物不良反應,傳統(tǒng)苯二氮卓類受體激動劑,,,一類精神藥品管理，不推薦用于失眠治療,,艾司唑侖,氟西泮,替馬西泮,氯氮卓,地西泮,夸西泮,三唑侖,阿普唑侖,勞拉西泮,咪噠唑侖,傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物(BZD

8、s),激動GABAA-?亞基,鎮(zhèn)靜、抗焦慮、,肌松、抗驚厥,傳統(tǒng)苯二氮卓類藥物不良反應及注意事項,不良反應：日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認知功能減退等,禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者,0：無影響；+：輕度后果；++：中度后果；+++：嚴重后果,非苯二氮卓類是失眠治療的首選藥物,對GABAA-?1亞基更具選擇性，主要發(fā)揮催眠作用,,非苯二氮卓類藥物的不良反應,半衰期短，一

9、般不產(chǎn)生日間困倦長期使用無顯著藥物不良反應有可能會在突然停藥后發(fā)生一過性的失眠反彈,0：無影響；+：輕度后果；++：中度后果；+++：嚴重后果,常用鎮(zhèn)靜催眠藥物的用法用量和主要適應證,褪黑素和褪黑素受體激動劑,,褪黑素受體激動劑,,褪黑素,調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，改善時差變化引起的癥狀、睡眠時相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙臨床應用尚無一致性結(jié)論，不建議作為催眠藥物,雷美爾通、特斯美爾通、阿戈美拉汀縮短睡眠潛伏期、增加總睡眠時

10、間以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙不耐受前述催眠藥物患者以及已發(fā)生藥物依賴患者的替代治療,抗抑郁藥物,三環(huán)類抗抑郁藥物 阿米替林不作為失眠的首選藥物縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺醒減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠不良反應多 小劑量的多塞平(3-6mg/d)專一性抗組胺機制臨床耐受性良好，無戒斷效應的特點改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)通過治療抑郁

11、和焦慮障礙而改善失眠癥狀部分SSRIs延長睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠時間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運動和NREM睡眠期的眼活動一般建議SSRIs在白天服用,5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑文拉法新、度洛西汀不良反應同SSRIs其它抗抑郁藥物小劑量米氮平(≤15mg/d)小劑量曲唑酮(25-100mg/d)治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈,抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應用慢性失眠常與抑郁

12、癥狀同時存在有益于盡快改善失眠癥狀，提高患者依從性唑吡坦和帕羅西汀聯(lián)合可快速緩解失眠癥狀，提高生活質(zhì)量，協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀,藥物治療的具體建議,,給藥方式 療程 變更藥物終止治療治療無效時的處理,,,給藥方式,藥物間歇治療慢性失眠每周3-5次由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用(II級推薦),夜間睡前給藥每晚1次(藥物連續(xù)治療),睡前服用,BZRAs,non-BZDs,褪黑素受體激動劑,03,睡前服用不采用間

13、歇給藥或按需用藥方式,抗抑郁劑,給藥療程,根據(jù)患者情況調(diào)整劑量和維持時間,小于4周的藥物干預 可選擇連續(xù)治療,必要時變更干預方案或根據(jù)睡眠改善狀況適時采用間歇治療(II級推薦),超過4周的藥物干預需重新評估,變更藥物指征,推薦的治療劑量無效產(chǎn)生耐受性不良反應嚴重與治療其他疾病的藥物有相互作用使用超過6個月高危人群(有成癮史的患者),終止治療的時機與原則,當患者感覺能夠自我控制睡眠時，如其他疾病或生

14、活事件去除后停藥原則避免突然終止藥物治療，減少失眠反彈(II級推薦)如在停藥過程中出現(xiàn)嚴重或持續(xù)的精神癥狀，應對患者進行重新評估(II級推薦)逐步減少夜間用藥量和/或變更連續(xù)治療為間歇治療(III級推薦),,,藥物治療無效時的處理,部分失眠患者對藥物治療反應有限，或僅能獲得一過性睡眠改善同時罹患多種疾病，多種藥物同時應用存在藥物交互反應，干擾治療效果,推薦將認知行為干預作為添加或替代的治療手段(I級推薦),推薦

15、的藥物治療策略,,,,,,,治療原發(fā)或伴發(fā)疾病,建立健康的睡眠習慣,監(jiān)測并評估患者的治療反應，長期、難治性失眠應在?？漆t(yī)生指導下用藥,如具備條件，同時進行認知行為治療(I級推薦),原發(fā)性失眠首選短效BZRAs (II級推薦),首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短-中效BZRAs或褪黑素受體激動劑(II級推薦),,推薦的藥物治療策略,添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物，尤其適用于伴隨焦慮/抑郁癥狀者(II級推薦),,,,,長期應用鎮(zhèn)靜催眠藥物

16、的慢性失眠患者- 不提倡藥物連續(xù)治療- 建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式- 建議每4周評估一次 (III級推薦),BZRAs/褪黑素受體激動劑+抗抑郁劑 (II級推薦),老年患者：推薦應用non-BZDs藥物或褪黑素受體激動劑(II級推薦),抗組胺、抗過敏藥物及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于治療慢性失眠,特殊類型失眠患者的藥物治療,,老年患者妊娠期/哺乳期患者(圍)絕經(jīng)期患者伴呼吸系統(tǒng)疾病患者共病精神障礙患者,老年失眠

17、患者的藥物治療,,1,,2,,3,,5,,,,,4,,首選非藥物治療，尤其強調(diào)接受CBT-I (I級推薦) 藥物治療：推薦非BZDs或褪黑素受體激動劑 (II級推薦) 必需使用BZDs時需謹慎，注意不良反應及 意外傷害

18、 治療劑量應從最小有效劑量開始 短期應用或采用間歇療法,唑吡坦可有效改善老年人失眠問題,王雪芹等.中華精神科雜志. 2010:43(2):106-110.,36,一項中國納入115名≥65歲的老年原發(fā)性失眠患者的多中心自身對照試驗。每晚睡前服用5mg唑吡坦，治療3周。分別記錄基線及治療后第一周周末和第三周周末的總睡眠時長和睡眠潛伏期，并使用PSQI

19、評價睡眠質(zhì)量。使用唑吡坦，顯著增加睡眠時長，減少睡眠潛伏期，改善日間功能。,總睡眠時間(h),睡眠潛伏期(min),*與基線比較p<0.01,使用唑吡坦不顯著增加跌倒風險,Obayashi K et al. Drugs R D. 2013 Jun;13(2):159-64.,37,一項回顧性分析，旨在評價住院病人服用鎮(zhèn)靜安眠藥后的跌倒風險。樣本來自于2007年10月至12月三個月間的3683名患者，其中跌倒病人共計92例，平均年

20、齡為64.7歲(SD=19.5)，人群平均年齡56.5(SD=18.6)。針對安眠藥單藥，矯正利尿劑及抗凝劑等可能增加跌倒風險的因素。年齡的增加及鎮(zhèn)靜安眠藥的使用均顯著增加跌倒風險(OR=1.02/2.17)。其中，溴替唑侖、佐匹克隆、艾司唑侖的使用均可能顯著增加跌倒風險；唑吡坦及三唑侖的使用不顯著增加跌倒風險(p=NS)。,妊娠期及哺乳期失眠患者的藥物治療,缺乏資料動物實驗中沒有致畸作用，必要時可短期服用(IV級推薦)推

21、薦非藥物干預手段(I級推薦),,,,,,,安全性,唑吡坦,哺乳期,(圍)絕經(jīng)期失眠患者的藥物治療,,,首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病,依據(jù)癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療,伴呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者的藥物治療,睡眠呼吸障礙合并失眠,慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,慎用BZDs,輕-中度COPD穩(wěn)定期,non-BZDs唑吡坦和佐匹克隆尚無呼吸功能不良反應報道,老年睡眠呼吸暫停,單用唑吡坦等短效促眠藥物可獲益,高碳

22、酸血癥明顯的COPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期,禁用BZDs,褪黑素受體激動劑雷美爾通,共病精神障礙失眠患者的藥物治療,精神障礙患者常存在失眠癥狀，應由精神科醫(yī)師治療和控制原發(fā)病，同時治療失眠癥狀,精神分裂癥合并失眠：抗精神病藥物治療為主必要時輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠,抑郁障礙合并失眠：CBT-I治療失眠同時應用 具有催眠作用的抗抑郁劑抗抑郁劑(單藥或組合)+ 鎮(zhèn)靜催眠藥物(III級推薦),焦慮障礙合

23、并失眠：以抗焦慮藥物為主必要時睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物,唑吡坦+艾司西酞普蘭：顯著改善重性抑郁患者的睡眠質(zhì)量,Fava M et al. J Clin Psychiatry. 2011 Jul;72(7):914-28.,一項納入385例MDD合并失眠患者的隨機對照試驗，分為唑吡坦(12.5mg/d)+艾司西酞普蘭(10mg/d)組(n=193)和艾司西酞普蘭組(n=192)治療8周。采用HAMD評價抑郁癥狀，減少值≥50%的患者判定

24、為有效，并繼續(xù)進行16周的試驗。第8周時聯(lián)合使用唑吡坦+艾司西酞普蘭較單用艾司西酞普蘭顯著改善睡眠狀況。有改善抑郁癥狀的趨勢，但不顯著。,a：p<0.001,42,唑吡坦+艾司西酞普蘭：顯著改善廣泛性焦慮患者的睡眠質(zhì)量,Fava M et al. J Clin Psychopharmacol. 2009 Jun;29(3):222-30.,一項納入381例GAD合并失眠患者的隨機對照試驗，分為唑吡坦(12.5mg/d)+艾司西

25、酞普蘭(10mg/d)組(n=191)和艾司西酞普蘭組(n=190)治療8周。采用HAMA、BAI(貝克焦慮問卷)和CGI(臨床總體印象量表)評價焦慮癥狀。第8周時聯(lián)合使用唑吡坦+艾司西酞普蘭較單用艾司西酞普蘭顯著改善睡眠狀況和日間行為。針對GAD癥狀，不同評價指標結(jié)果不同。CGI顯示，1-6周間，聯(lián)合用藥對焦慮癥狀改善顯著優(yōu)于單用艾司西酞普蘭。,*：p<0.001,43,唑吡坦+帕羅西?。嚎挂钟羲幝?lián)用鎮(zhèn)靜催眠藥更有效地改善

26、抑郁/焦慮癥狀,劉文娟. 2009. 第三屆中國睡眠醫(yī)學論壇論文匯編.,一項納入260例情感性精神障礙抑郁發(fā)作合并失眠患者的隨機對照試驗，分為唑吡坦(10mg/d)+帕羅西汀(10-20mg/d)組和帕羅西汀組。采用HAMD評價抑郁癥狀，HAMA評價焦慮癥狀，定義HAMD和HAMA減少≥50%為有效。第四周為研究終點。第4周時，聯(lián)合使用唑吡坦+帕羅西汀較單用帕羅西汀顯著改善抑郁和焦慮癥狀。,癥狀有效改善率,p=0.03,p=0.02,

27、44,失眠的心理行為治療,,,,,,,本質(zhì)：改變患者的信念系統(tǒng)，發(fā)揮自我效能，改善失眠癥狀,對成人原發(fā)和繼發(fā)性失眠效果良好,睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、認知治療、松弛治療,失眠的綜合干預,CBT-I聯(lián)合應用non-BZDs藥物治療可獲得更多優(yōu)勢推薦的組合治療方式(II級推薦),,,,,治療全程保持CBT-I干預,首選CBT-I和non-BZDAs或褪黑素受體激動劑組合治療,如果短期控制癥狀，則逐步減停non-BZDAs

28、,否則將non-BZDAs改為間斷用藥,失眠的傳統(tǒng)中醫(yī)學治療,其他治療：針灸推拿中藥外治,指導思想：整體觀念辨證論治,病理機制：邪擾心神心神失養(yǎng),辨證分型：肝郁化火、痰熱內(nèi)擾陰虛火旺、心脾兩虛心膽氣虛、心腎不交,常用藥物：酸棗仁、柏子仁茯苓、遠志、五味子首烏藤、郁金、梔子半夏、百合等,,《中國成人失眠診斷與治療指南》是根據(jù)近年循證醫(yī)學證據(jù)，結(jié)合我國國情，經(jīng)專家討論后形成的規(guī)范性文件，對臨床工作具有重要指導意義