中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)

1、說明證據(jù)等級等級I(高等級）等級Ⅱ(中等級）等級Ⅲ(低等級）推薦等級a(強推薦）b(中度推薦）c(弱推薦）診療方案中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版）中華醫(yī)學會呼吸病學分會本指南的適用范圍:年齡18周歲及以上非免疫缺陷的社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumoniaCAP)患者。以下臨床情況，本指南僅作參考，包括人免疫缺陷病毒(HIV)感染、粒細胞缺乏、血液系統(tǒng)腫瘤及實體腫瘤放化療、器官移植、接受糖

2、皮質激素及細胞因子桔抗劑治療者罹患的肺炎。本指南的修訂方法:本指南由中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組牽頭修訂。經過3次現(xiàn)場工作會議和2次網(wǎng)絡視頻會議，確定了指南的整體框架和主要更新內容并由方法學專家對所有參加指南編寫的專家進行文獻檢索和證據(jù)等級評價的規(guī)范化培訓。證據(jù)等級和推薦等級參照美國感染病學會美國胸科學會2007年CAP指南[1]。證據(jù)等級是對研究證據(jù)質量的評價推薦等級是對一項干預措施利大于弊的確定程度的評價。一般來講證據(jù)等級越高，推

3、薦等級也越高，但證據(jù)等級和推薦等級并不完全對應’還需要權衡患者意愿、價值觀和資源消耗作出判斷(表ェ)。指南內容分為8個部分，由核心成員帶領8個小組，以統(tǒng)一標準査閱國內外文獻、評價證據(jù)等級并完成初稿。推薦等級由指南全體編寫成員投票決定。初稿完成后，總執(zhí)筆人負責匯總并修改，先后召開6次現(xiàn)場工作會議討論修訂稿，并先后3次征求中華醫(yī)學會呼吸病學分會其他學組以及感染病學、臨床微生物學、急診醫(yī)學、重癥醫(yī)學、臨床藥學等相關學科專家和美國、歐洲專家意見

4、，根據(jù)討論及反饋意見6次修改指南修訂稿。最終修改稿得到了全體執(zhí)筆專家和咨詢專家的同意。第一部分CAP的定義和診斷一、定義CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內發(fā)病的肺炎。二、成人CAP的發(fā)病率及病死率歐洲及北美國家成人CAP的發(fā)病率為5~11?1ooo人―1.年im隨著年齡增加而逐漸升高。美國成人住院CAP的發(fā)病率平均為2.5?1000人―1.^65~79歲

5、為6.3.1000人M.年1年齡》80歲發(fā)病率最高，達16.4.1000人―1.年1[3]。日本的研究結果顯示：15~64、65~74及為75歲CAP的發(fā)病率分別為3.4?1000人―1?年10.7?1000人―1.年1和42.9?1000人?年1[4]。我國目前僅有CAP年齡構成比的研究，尚無成人CAP的發(fā)病率數(shù)據(jù)2013年一項國內研究結果顯示16585例住院的CAP患者中名5歲（37.3%)及65歲（28.7%)人群的構成比遠高于2

6、6~45歲表1證據(jù)等級和推薦等級證據(jù)等級與推薦等級高質量的隨機對照臨床研究(RCT)、權威指南以及高質量系統(tǒng)綜述和薈萃分析有一定研究局限性的RCT研究（如無隱蔽分組、未設盲、未報告失訪）、隊列研究、病例系列研究及病例對照研究病例報道、專家意見及無臨床資料的抗菌藥物體外藥敏研究該方案絕大多數(shù)患者、醫(yī)生和政策制定者都會采納該方案多數(shù)人會采納但仍有部分人不采納要結合患者具體情況作出體現(xiàn)其價值觀和意愿的決定證據(jù)不足，需要患者、醫(yī)生和政策制定者共

7、同討論決室____________________________________________________________場所。第3步：推測CAP可能的病原體及耐藥風險(表2):參考年齡、發(fā)病季節(jié)、基礎病和危險因素、癥狀或體征、胸部影像學（X線胸片或CT)特點、實驗室檢查、CAP病情嚴重程度、既往抗菌藥物應用史等。第4步:合理安排病原學檢查及時啟動經驗性抗感染治療。第5步:動態(tài)評估CAP經驗性抗感染效果，初始治療失敗時査找原因并

8、及時調整治療方案。第6步:治療后隨訪，并進行健康宣教。第二部分第二部分CAP病情嚴重程度評價、住院標準病情嚴重程度評價、住院標準及重及重癥CAP診斷標準診斷標準CAP病情嚴重程度評估，對于選擇適當?shù)闹委焾鏊?、經驗性抗感染藥物和輔助支持治療至關重要。一、CAP病情嚴重程度評估CAP嚴重程度的評分系統(tǒng)各具特點（表3)，可作為輔助評價工具為臨床診治提供幫助，但醫(yī)生應結合臨床經驗作出判斷，動態(tài)觀察病情變化[M](HA)。CURB45、CRB65

9、(C:意識障礙，U:尿素氮，R:呼吸頻率，B:血壓65:年齡）和肺炎嚴重指數(shù)(PneumoniaSeverityIndexPSI)評分低估流感病毒表2不同類型病原體肺炎的臨床表現(xiàn)可能病原體臨床特征細菌急性起病高熱可伴有寒戰(zhàn)，膿痰、褐色痰或血痰，胸痛外周血白細胞明顯升高，C反應蛋白（CRP)升高肺部實變體征或濕性啰音影像學可表現(xiàn)為肺泡浸潤或實變呈葉段分布支原體、衣原體年齡65評分共5項指標，滿足1項得1分：（1)意識障礙；（2)尿素氮7m

10、molL(3)呼吸頻率多30次min(4)收縮壓130分〉IV和V級需要住院治療判斷患者是否需要住院的敏感指標，且特異性高，評分系統(tǒng)復雜CURXO評分58j主要指標：（1)動脈血pH值30次tniri(2)意識障礙；（3)血尿素氮30m&L；(4)Pa0250歲）或≥25次min(在50歲）（1分）；心率備125次min(l分）。新發(fā)的意識障礙分）；低氧血癥（2分）：Pa0250歲）；動脈血pH值7.35(2分）0~2分:低風險3?4分