中國成人血脂異常防治指南解讀2016

1、中國成人血脂異常防治,石家莊市第一醫(yī)院老年病科趙會穎電話：17603119933,前言,心血管病已成為我國城市和鄉(xiāng)村人群的第一位死亡原因，我國心血管病的特點(diǎn)是腦卒中高發(fā)而冠心病發(fā)病率較低，但近20余年冠心病發(fā)病率及死亡率逐年上升；在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的大城市如北京，監(jiān)測結(jié)果顯示，從1984年到1999年出血性腦卒中發(fā)病率呈明顯下降趨勢，而缺血性腦卒中發(fā)病率卻明顯上升，預(yù)示以動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病(包括冠心病和缺血性腦卒中)發(fā)病

2、率正在升高。我國的隊(duì)列研究表明，血清總膽固醇或低密度脂蛋白膽固醇升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險因素之一。為此，對血脂異常的防治必須及早給予重視。,主要內(nèi)容,,血脂檢測及臨床意義,血脂異常分類與檢測人群,心血管病綜合危險的評估,調(diào)脂治療,特殊人群的血脂異常治療,一、血脂檢測及臨床意義 （一）血脂與脂蛋白,血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（TG）和其他類脂如磷脂等的總稱。循環(huán)血液中的膽固醇和TG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白(apo)

3、結(jié)合形成脂蛋白，才能被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。,,脂蛋白的大?。ǔ匐x心法）,,,,,,,,,,,,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度 (g/ml),直徑 (nm),VLDL,5,10,,,,,IDL,VLDL,乳糜殘粒,HDL3,HDL2,乳糜微粒,LDL,,Lp(a),（二）血脂檢測,1. 總膽固醇（TC） TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。2. 甘油三

4、酯（TG） 臨床上所測定的TG是血漿中各脂蛋白所含TG的總和。3. 高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） HDL具有抗動脈粥樣硬化作用。4.低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） LDL-C濃度基本能反映血液LDL總量,（三）血脂異常引起動脈粥樣硬化的依據(jù),高膽固醇血癥最主要的危害是易引起冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病。高膽固醇血癥與動脈粥樣硬化間的關(guān)系由以下研究證實(shí)動物實(shí)驗(yàn)；人體動脈粥樣斑塊的組織病理學(xué)研究；

5、臨床上冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病患者的血脂檢測;遺傳性高脂血癥易早發(fā)冠心病；流行病學(xué)研究中的發(fā)現(xiàn)；大規(guī)模臨床降脂治療試驗(yàn)的結(jié)果。,LDL致動脈粥樣硬化HDL抗動脈粥樣硬化,黏附分子,,,,,,,,,內(nèi)膜,血管腔,內(nèi)皮細(xì)胞,,,,,,,LDL,LDL,,,,MCP-1,巨噬細(xì)胞,,,細(xì)胞因子,,,,泡沫細(xì)胞,,,,,被修飾的 LDL,,,,HDL抑制LDL的氧化,,,,HDL抑制黏附因子的表達(dá),,,,HDL 促進(jìn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)

6、,單核細(xì)胞,二、血脂異常分類與檢測人群,（一）血脂異常分類血脂異常通常指血漿中總膽固醇和/或甘油三酯升高,俗稱高脂血癥。實(shí)際上高脂血癥也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂血脂異常。非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-c）受到臨床重視分類較為繁雜,歸納起來有三種,,非HDL-c是指除HDL以外其他脂蛋白中含有膽固醇的總和，主要包括LDL-c和VLDL-c，其中LDL-c占70％以上。計算非HDL-c的公式如下：非HDL-c=TC-

7、HDL-c。非HDL-c可作為冠心病及其高危人群防治時降脂治療的第二目標(biāo)，適用于TG水平在2.27～5.64mmoL(200—500mg／dl)時，特別適用于VLDL-c增高、HDL-c偏低而LDL-c不高或已達(dá)治療目標(biāo)的個體。,,1、臨床分型,,降低,,,低高密度脂蛋白血癥,Ⅱb、Ⅱ、 Ⅳ、Ⅴ,,增高,增高,混合型高脂血癥,Ⅳ、Ⅰ,,增高,,高甘油三酯血癥,Ⅱa,,,增高,高膽固醇血癥,WHO表型,HDL-C,TG,TC,分型,,,

8、,2、繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥,繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常。糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥，其他疾病有腎功能衰竭、肝臟疾病等。某些藥物如利尿劑、β-受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可引起繼發(fā)性血脂升高。在排除了繼發(fā)性高脂血癥后, 即可診斷為原發(fā)性高脂血癥。 3、按基因分型,（二） 血脂異常的檢測人群,20歲以上的成年人至少每5年測量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG測定。對于缺血性心腦血管

9、病及其高危人群，則應(yīng)每半年至少測定一次血脂。對于因缺血性心腦血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時或24小時內(nèi)檢測血脂。,血脂檢查的重點(diǎn)對象,冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者皮膚黃色瘤者家族性高脂血癥者40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性也建議每年進(jìn)行血脂檢查,,我國人群的血脂合適水平,,,＜40,＜1.04,,,,,降低,≥200,≥2.2

10、6,≥60,≥1.55,≥160,≥4.14,≥240,≥6.19,升高,150-199,1.7-2.26,,,130-159,3.37-4.14,200-239,5.18-6.19,邊緣升高,＜150,＜1.76,,,＜130,＜3.37,＜200,＜5.18,合適范圍,TG mg/dL,TG mmol/L,HDL-C mg/dL,HDL-C mmol/L,LDL-C mg/dL,LDL-C mmol/L,TC mg/dL,TC mm

11、ol/L,,,,,血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn),在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的大城市如北京，檢測結(jié)果顯示從1984年到1999年出血性腦卒中發(fā)病率呈明顯下降趨勢，而缺血性腦卒中發(fā)病率和冠心病死亡率卻明顯上升，預(yù)示以動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性腦卒中）發(fā)病率正在升高。,,1984年到1999年北京人群總膽固醇水平的升高,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,男性,女性,,,,,,,,,,,,,,,,1984,

12、,,,,,,,,,,,,,,,1999,4.3,4.24,5.27,TC(mmol/L),,24%,24%,Circulation 2004 110:1236-1244,,5.33,用IMPACT Model來分析從1984到1999年北京冠心病死亡率變化,危險因素的增加膽固醇 77％糖尿病 19％BMI 4％吸煙 1％治療

13、改善減少的死亡AMI治療 41％二級預(yù)防 20％心衰 10％心絞痛：CABG & PTCA 2％降壓治療 24％,,Circulation 20

14、04 110:1236-1244,1984,1999,,三、心血管病綜合危險的評估,一是指多種心血管病危險因素所導(dǎo)致同一疾病的危險總和, 即危險因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個體發(fā)生心血管病的危險程度二是指多種動脈粥樣硬化性疾?。ū局改蟽H包括冠心病和缺血性腦卒中）的發(fā)病危險總和。我國長期隊(duì)列隨訪資料表明，高血壓對我國人群的致病作用明顯強(qiáng)于其他心血管病危險因素,危險評估—其他心血管病主要危險因素,高血壓：在我國人群產(chǎn)生的影響大

15、 吸煙 肥胖 早發(fā)缺血性心血管病家族史 年齡：男性>45歲,女性>55歲 低高密度脂蛋白血癥:保護(hù)性因素,,心血管病綜合危險分層,極高危,高危,冠心病及其等危癥,高危,中危,高血壓且其他危險因素≥1,中危,低危,高血壓，或其他危險因素≥3,低危,低危,無高血壓且其他危險因素＜3,TC≥6.19mmol/L 或LDL-C ≥4.14mmol/L,TC5.18-6.

16、19mmol/L 或LDL-C3.37-4.14mmol/L,危險分層,,,,極高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脈綜合征,冠心病：穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者,冠心病等危癥有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動脈 的動脈粥樣硬化 糖尿病 BP≧140/90mmHg或正在接受 降血壓藥物治療合并≧3項(xiàng) 缺血性

17、心血管病危險因素者,冠心病及其等危癥,極高危人群的定義,中國血脂指南定義缺血性心血管病合并: 急性冠脈綜合征病人糖尿病,美國NCEP ATP III定義心血管病合并: 多重危險因素(特別是糖尿病)嚴(yán)重及未得到很好控制的危險因素（特別是長期吸煙）代謝綜合癥的多重危險因素（特別是甘油三酯>200mg/dL+ 非HDL-C >130mg/dL,伴有HDL-C <40mg/dL)急性冠脈綜合征病人,,代謝綜合

18、征,具備以下的三項(xiàng)或更多即可作出診斷腹部肥胖:男性腰圍＞90cm，女性＞85cm血甘油三酯：≥1.7mmol/L（150mg/dL）血HDL－C：＜1.04mmol/L（40mg/dL）血壓：≥130/ ≥85mmHg空腹血糖≥100mg/dL或餐后2小時血糖≥140mg/dL；糖尿病,他汀在抗動脈粥樣硬化中的地位，逐漸得到肯定——12年堅持探索的循證歷程,,四、調(diào)脂治療,血脂異常的治療原則,心血管危險因素

19、 血脂水平,,,危險評估,決定治療,確定目標(biāo)值,達(dá)標(biāo),,,血脂異常的干預(yù)措施,-治療性生活方式改變(TLC)-藥物治療-達(dá)標(biāo),,,,血脂異常患者開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/L),LDL-C ＜ 80(2.07),LDL-C ＞80(2.07),LDL-C ＞80(2.07),TC ＜120(3.1),TC ＞160(4.14),TC ＞160(4.14),極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病

20、合并糖尿病,LDL-C ＜ 100(2.6),LDL-C ＞100(2.6),LDL-C ＞100(2.6),TC ＜ 160(4.14),TC ＞ 160(4.14),TC ＞160(4.14),高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性10－15％,LDL-C ＜ 130(3.41),LDL-C ＞160(4.14),LDL-C ＞130(3.41),TC ＜ 200(5.2),TC ＞240（6.21）,TC ＞200(5.2),

21、中危：(10年危險性5％-10％),LDL-C ＜160(4.14),LDL-C ＞190(4.92),LDL-C ＞160(4.14),TC＜240(6.21),TC＞270(6.99),TC＞240(6.21),低危：(10年危險性＜5%),治療目標(biāo)值,藥物治療開始,TLC開始,危險等級,,,,,,,,,治療性生活方式改變(TLC)的基本要素,包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗200k熱量,體力活動,調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠

22、預(yù)防體重增加,總熱量,10－25克/日,可溶性纖維素,2克/日,植物固醇,,能夠降低LDL-C的膳食成分,＜200mg/日,膳食膽固醇,＜總熱量的7％,飽和脂肪酸*,,使LDL-C增加的營養(yǎng)素,建議,要素,,,,*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入。,調(diào)脂藥物治療,他汀類 貝特類 煙酸類 膽酸螯合劑 膽固醇吸收抑制劑 其他: 普羅布考, ?-3脂肪酸,他汀類藥物常用劑量和最大劑量,,常用劑量（mg/日）

23、最大劑量*（mg/日）,,阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 瑞舒伐他汀,,10 20 20 10-20 40 5-10,80 80 80 40 80 20,,國產(chǎn)血脂康：1.2g/日（含洛伐他汀10mg)

24、*根據(jù)我國SFDA批準(zhǔn)的各產(chǎn)品說明書,現(xiàn)有他汀降低 LDL-C 水平 30%- 40% 所需劑量(標(biāo)準(zhǔn)劑量)*,* 估計LDL-C降低數(shù)據(jù)來自各藥說明書,,瑞舒伐他汀具有心血管保護(hù)的多效性——抗動脈粥樣硬化,Kostapanos MS, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2008 Sep;13(3):157-74.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊,起始劑量和中等劑量他汀治療，肝酶（ALT

25、或AST）升高＞3×ULN比率＜1%，但使用高劑量（80mg/d）則達(dá)2%-3%。ALT/AST升高常呈一過性,多發(fā)生于用藥初期，繼續(xù)用藥70%患者肝酶將自然恢復(fù)同時伴有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高、凝血酶原時間延長，提示示肝臟毒性發(fā)生 迄今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見.約1例/百萬人·年,他汀對肝臟的影響,非酒精性脂肪肝（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者往往伴有高脂血癥,也常為心血管危險人

26、群他汀治療不會增加肝損害小規(guī)模研究顯示:他汀能改善非酒精性脂肪性肝炎患者的肝臟組織學(xué)變化,關(guān)于肝臟功能與他汀安全性的推薦,需監(jiān)測肝炎的臨床癥狀：黃疸、不適、疲乏、無力等如發(fā)現(xiàn)明顯肝臟損傷的客觀證據(jù)（伴有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高、凝血酶原時間延長），立即停用他汀如果治療期間發(fā)現(xiàn)單純性、無癥狀轉(zhuǎn)氨酶升高1-3倍ULN之間，不必停用他汀如果治療期間發(fā)現(xiàn)單純性、無癥狀轉(zhuǎn)氨酶升高超過3 倍ULN (>120U/L)，隨訪病人并

27、進(jìn)行復(fù)查，如仍持續(xù)高于此值且無其他原因可供解釋,需停用他汀,臨床試驗(yàn)中他汀治療患者肌肉癥狀發(fā)生率1.5%-3%，臨床實(shí)踐中報道比例為0.3%-33%21個臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，肌病比率5/100,000人·年，橫紋肌溶解1.6/100,000人·年他汀類藥物致死性橫紋肌溶解癥的發(fā)生率為<1/100萬處方,他汀對肌肉的影響,NLA關(guān)于肌肉系統(tǒng)與他汀安全性的推薦,注意肌肉癥狀(疼痛/疲乏/無力等)伴肌肉癥狀患者測

28、定CK，并測定甲狀腺功能以鑒別是否存在甲狀腺機(jī)能低下無加重因素情況下，若患者肌肉癥狀不可耐受，不管CK水平如何，應(yīng)停用他汀，直到癥狀消失后再重新啟用若癥狀可以耐受，CK正?；蜉p度升高（＜10ULN），可繼續(xù)他汀治療（維持原劑量或減量）。如CK中度或明顯升高，則停用他汀。,安全有效推廣應(yīng)用他汀,當(dāng)前我國他汀應(yīng)用的問題: 不足--------應(yīng)用面不夠廣 積極 不規(guī)范---

29、--安全掌握不夠 謹(jǐn)慎指南要求嚴(yán)格注意事項(xiàng)治療: --根據(jù)不同對象進(jìn)行危險估計,設(shè)定起治要求、 治療目標(biāo)值 --按降脂強(qiáng)度和安全性合理選用藥物 --達(dá)標(biāo)或降低30-40%LDL-C值 --選擇他汀單藥或與其他藥物合并應(yīng)用 --起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴(yán)密觀察肌肉癥狀 --合理安排劑量,不宜追求高效

30、而盲目加大劑量,他汀以外的調(diào)脂藥物,貝特類---非諾貝特,苯扎貝特,吉非貝齊 煙酸類—煙酸緩釋制劑 膽酸螯合劑(調(diào)脂樹脂類)---考來烯胺,考來替泊 膽固醇吸收抑制劑—依折麥布 其他 ?-3脂肪酸 普羅布考,藥物聯(lián)合調(diào)脂治療,他汀與依折麥布 他汀與貝特 他汀與煙酸 他汀與膽酸螯合劑 他汀與 ?-3脂肪酸,1.開始藥物治療時 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等),達(dá)標(biāo)、安全

31、,未達(dá)標(biāo),6-12月復(fù)查,調(diào)整劑量————,達(dá)標(biāo)、安全,2. 4~8周復(fù)查 ———— 6-12月復(fù)查,降脂治療過程中的安全性監(jiān)測,,,血脂異常治療的其他措施,外科手術(shù)治療包括部分小腸切除和肝臟移植等，現(xiàn)已基本不用?；蛑委熂夹g(shù)尚不成熟。透析療法(“洗血”）僅用于極個別的對他汀類藥物過敏或不能耐受者或罕見的純合子家族性高膽固醇血癥患者。,五、特殊人群的血脂異常治療,住院后立即或２４小時內(nèi)進(jìn)行血脂測定，并以此作為治療的參考值。無論患

32、者的基線TC和LDL-C值是多少，都應(yīng)盡早給予他汀類治療。除非出現(xiàn)禁忌證。使LDL-C降至<1.8mmol/L(70mg／dL),或在原有基線上降低40%。,急性冠脈綜合征時的降脂治療,糖尿病,LDL-C 作為首要治療目標(biāo)：治療目標(biāo)為 LDL-C<100mg/dl。治療首選用他汀。治療強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到 LDL-C 水平降低30%~40%。高甘油三酯血癥作為治療目標(biāo)：TG 150~199mg/dl 時，治療措施是：非藥物治

33、療，包括治療性飲食，減輕體重，減少飲酒，戒烈性酒TG 水平在 200-499mg/dl 時可應(yīng)用貝特類或煙酸類,糖尿病,低 HDL-C 血癥作為治療目標(biāo)：治療的首要目標(biāo)是 LDL-C。LDL-C 達(dá)標(biāo)后，當(dāng)有高甘油三酯血癥時，下一個目標(biāo)是糾正低 HDL-C。戒煙、減輕體重、減少飽和脂肪和膽固醇攝入和增加不飽和脂肪攝入、規(guī)律運(yùn)動，有助于升高HDL-C。生活方式治療未能達(dá)標(biāo)時加用藥物治療，選用貝特類或煙酸類。,中度以上的高甘油三酯血

34、癥,TG 水平在 2.26~5.5mmol/L(200~499mg/dl) 者，非HDL-C成為治療的次級目標(biāo)。為了達(dá)到非 HDL-C的目標(biāo)值 (LDL-C的目標(biāo)值+0.78mmol/L)，需要藥物治療，加用煙酸類或貝特類。TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)時，首要目的是通過降低 TG 來預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生，治療選用貝特類或煙酸類。,低 HDL-C 血癥,對于單純 HDL-C 的個體，應(yīng)首先采用改善生活方式的措施，鼓勵進(jìn)

35、行生活方式的改變包括戒煙、減輕體重、增加不飽和脂肪酸攝入、規(guī)律運(yùn)動以及適量飲酒，以達(dá)到升高 HDL-C 的目標(biāo)。對低 HDL-C、低危 LDL-C 患者，或用他汀后HDL-C仍低者，給煙酸類或貝特類治療。,混合型血脂異常的治療,高 LDL-C 伴高甘油三酯血癥患者，LDL-C 水平達(dá)標(biāo)是首要的治療目標(biāo)，然后根據(jù) TG 水平來選擇治療措施，即逐漸增加他汀類劑量以進(jìn)一步降低 LDL-C 和使非 HDL-C 達(dá)標(biāo)，還是加用另一種降脂藥以降低

36、 TG。LDL-C 已降至其目標(biāo)水平，但 TG 水平 >5.65mmol/L (500/dl)，可小心加用另一種煙酸或貝特以盡快降低 TG。在有動脈粥樣硬化性心血管疾病伴嚴(yán)重高甘油三酯血癥患者，通常需要聯(lián)合他汀類與貝特類，或他汀類與煙酸類。,常需要聯(lián)合作用機(jī)制不同的降脂藥物,老年人血脂異常的治療,老年人常患有多種慢性疾病需服用多種藥物治療，加之老年人有不同程度的肝腎功能減退，藥物的代謝動力學(xué)改變，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)

37、。降脂藥物劑量的選擇需要個體化，起始劑量不宜太大，在監(jiān)測肝腎功能和肌酶的條件下合理調(diào)整藥物用量。,兒童血脂異常的治療,目前推薦對兒童高膽固醇血癥首選膽酸螯合劑(考來烯胺或考來替泊)，所用劑量應(yīng)因人而異，一般主張從小劑量開始，逐漸增加藥物劑量，以到達(dá)理想的降低血漿膽固醇水平的效果。 他汀類如阿托伐他汀、辛伐他汀等已比準(zhǔn)用于兒童嚴(yán)重高膽固醇血癥的治療。,小 結(jié),缺血性血管病與高脂血癥密切相關(guān)。積極降脂能減少缺血性血管病