成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南解讀ppt課件

1、中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南解讀前言提到“肺炎”我們腦海中蹦出了教科書中最經(jīng)典的“大葉性肺炎”一系列知識(shí)點(diǎn)，但臨床中極為常見的社區(qū)獲得性肺炎卻不見得能首先“搶鏡”這是因?yàn)槠洳∫蚨鄻?、臨床表現(xiàn)各異所致的診斷與治療的復(fù)雜性，今天我們就來一同總結(jié)下社區(qū)獲得性肺炎的診斷與治療要點(diǎn)。目錄1243一、什么是社區(qū)獲得性肺炎（CAP）？二、對(duì)于CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一起來復(fù)習(xí)一下三、如何評(píng)估CAP嚴(yán)重程度？四、CAP抗感染治療推薦意見1一、什么是社

2、區(qū)獲得性肺炎（CAP）？什么是社區(qū)獲得性肺炎（CAP）？CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。我國多項(xiàng)成人CAP流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國成人CAP的重要致病原是肺炎支原體和肺炎鏈球菌，其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌。在病毒感染引發(fā)的CAP中，以流感病毒占首位，其中部分患者可合并細(xì)菌或非典型病原體感染。

3、我國常見病原體的耐藥情況：①我國肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥性較歐美國家高，對(duì)口服青霉素及二代、三代頭孢菌素的耐藥性較注射用青霉素和三代頭孢耐藥性高。②肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物高耐藥率有別于其他國家，其中對(duì)紅霉素的耐藥高于阿奇霉素，但目前對(duì)多西環(huán)素米諾環(huán)素、喹諾酮類仍較敏感。以上提示臨床醫(yī)生在選擇用藥時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病程長短、病情輕重及是否自行用藥情況來選擇較為敏感的藥物。2二、對(duì)于CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一起來復(fù)習(xí)一下對(duì)于CAP的診斷標(biāo)

4、準(zhǔn)，一起來復(fù)習(xí)一下根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南2016版》CAP診斷有以下標(biāo)準(zhǔn)：1、社區(qū)發(fā)病。2、肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴膿痰胸痛呼吸困難咯血；（2）發(fā)熱；（3）肺實(shí)變體征和（或）聞及濕啰音；（4）外周血白細(xì)胞10109L或小于4109L，伴或不伴細(xì)胞核左移。對(duì)于CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一起來復(fù)習(xí)一下3、胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴

5、或不伴胸腔積液。符合1、3及2中的任何一項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性非間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。3三、如何評(píng)估CAP嚴(yán)重程度？如何評(píng)估CAP嚴(yán)重程度？1、如果處于院外或不方便進(jìn)行生化檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推薦CRB65，即意識(shí)障礙、呼吸、血壓及年齡是否超過65歲，具體評(píng)分每項(xiàng)1分：①意識(shí)障礙；②呼吸頻率≥30次min；③收縮壓90mmHg或舒張壓≤60mmHg；④年齡≥65

6、歲。評(píng)分：①0分:低危，門診治療；②12分：中危，建議住院或嚴(yán)格隨訪下院外治療；③≥3分：高危，應(yīng)住院治療。2、CURB65以其簡潔、敏感性高，易于臨床操作而較為常用，與CRB65相比，多一項(xiàng)尿素氮≥7mmonl，其余相同。平復(fù)死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)每項(xiàng)1分：①01分低危，原則上門診治療；②2分中危，建議住院或嚴(yán)格隨訪下院外治療；③35分高危，應(yīng)住院治療。3、此外還有PSI評(píng)分、CURXO評(píng)分及SMARTCOP評(píng)分。如何評(píng)估CAP嚴(yán)重程度？4、重癥

7、CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞苄詸C(jī)械通氣治療；②膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。（2）①呼吸頻率≥30次min；②氧合指數(shù)≤250mmHg；③多肺葉浸潤；④意識(shí)障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮；⑥收縮壓90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。符合以上1項(xiàng)主要標(biāo)志或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷重癥CAP。4四、CAP抗感染治療推薦意見CAP抗感染治療推薦意見1、首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用的同時(shí)進(jìn)行鑒別診斷。2

8、、門診輕癥CAP，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療。3、對(duì)于需住院治療的CAP患者推薦單用β內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類。與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應(yīng)少且不需要皮試。4、對(duì)于需入住ICU的無基礎(chǔ)病青壯年重癥CAP患者，推薦青霉素類酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，老年或有基礎(chǔ)病者推薦聯(lián)合用藥。5、對(duì)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的CAP患者優(yōu)先選擇氨芐西林舒巴坦、阿

9、莫西林克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合甲硝唑、克林霉素等。6、年齡≥65歲或有基礎(chǔ)疾病的住院CAP患者，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估ESBL感染風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇頭霉素類、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦或厄他培南等。CAP抗感染治療推薦意見7、對(duì)于懷疑病毒感染者，應(yīng)積極抗病毒治療，不必等病原學(xué)檢查結(jié)果，同時(shí)應(yīng)注意繼發(fā)細(xì)菌感染的可能。8、抗感染治療一般可于熱退23天且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但應(yīng)視病情嚴(yán)重程

10、度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用藥物的指征。①通常輕、中度CAP療程57天，重者適當(dāng)延長；②非典型病原體療程延長至1014天；③金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死，療程可延長至1421天。9、獲得病原學(xué)結(jié)果后，進(jìn)行有針對(duì)性的抗感染治療，即目標(biāo)性治療。此外，輔助治療也很重要。①監(jiān)測血氧，出現(xiàn)低氧血癥者推薦鼻導(dǎo)管或面罩吸氧以維持血氧飽和度在90%以上。②對(duì)于急性呼吸衰竭，