醫(yī)療處方書寫

1、醫(yī)療處方書寫規(guī)范及管理,漢壽縣矯形醫(yī)院李桂保,一、處方的概念 二、處方類型與內容 三、處方書寫規(guī)則 四、處方權限 五、處方的開具 六、處方的監(jiān)督管理,一、概念： 處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術人員（以下簡稱藥師）審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。 處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。,二、處方類型與內容 類

2、型：分為普通處方、急癥處方、兒科處方、麻醉藥品、第一類精神藥品處方，第二類精神藥品處方和病室處方。 病室處方指醫(yī)院內病室的專用藥品處方，規(guī)格均為11cm×19cm。,處方顏色： 普通處方—白色 急診處方—淡黃色，右上角標注“急診” 兒科處方—淡綠色，右上角標注“兒科” 麻醉藥品和第一類精神藥品處方—淡紅色，右上角標注“麻、精一” 第二類精神藥品處方—白色，右上角標注“

3、精二”,處方的內容： 1、前記：包括醫(yī)療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。 可添列特殊要求的項目。 麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應包括患者身份證號碼，代辦人姓名、身份證號碼。,2、正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量。,示例處方1 總量法形式R  

4、;Mist.Pepsini        100ml×1 Sig 10ml t.i.d  a.cR 胃蛋白酶合劑 100ml×1   用法 ：10ml 3次/日  飯前,R  Inj.5%Glucosi 

5、     500ml  Inj.10%kalii chloridi  10ml   i.v.gtt Inj.Gentamicin   4萬u×4,,R,5%葡萄糖注射液     500ml×1 10%氯化鉀注射液 

6、0;  10ml×1 靜脈滴注慶大霉素注射液 4萬U×4,,3、后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章，簽名應簽全名。,二、處方書寫規(guī)則 1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。 2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?3、處方用藍或藍黑墨水鋼筆、簽字筆或毛筆書寫，字跡清楚，不得涂改；如需修改

7、，應當在修改處簽名并注明修改日期。,4、藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可用規(guī)范的英文名稱書寫； 醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號； 書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范；,藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫 必須標明用藥的具體方法，如口服、肌注、靜脈注射等 不得使用“照說明服”、“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句,開頭

8、標示　　 Rp. :取或授予 　　 Sig./S. :用法,劑型　　Tab. ：片劑 Inj. ：注射劑 　　Sol. ：溶液 Emp. ：貼膏劑 　　Cap. ：膠囊 Ung. ：軟膏 　　Syr. ：糖漿 Ap. ：水劑 　　Mist. ：合劑 Tr. ：酊劑 　　Lot. ：洗劑、擦劑,藥品數(shù)量　 g或(不寫）克 　　ml或c.c. ：毫升（西西） 　　mg ：毫克 μ

9、g ：微克 　　 u ：單位 　　 # ：片,服藥次數(shù)或時間q.d ：每天一次 　 b.i.d ：每天二次 q.2h ：每二小時一次 t.i.d ：每天三次 q.8h ：每八小時一次 q.i.d或q6h：一天四次 q.o.d:隔日一次 a.c：飯前服用 p.c：飯后服用 h.s.s：睡前服用 p.r.n或s.o.s: 必要時服 q.w/1周st. 或stat：立即使用,給藥途

10、徑　　H. 皮下注射 　 v. 或i.v：靜脈注射 　　m. 或i.m：肌肉注射 　　po.口服 　　i.v.gtt 靜脈滴注,5、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重 不能用y、m、d代表年、月、天 日期采用公歷，均用阿拉伯數(shù)字填寫 6、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?中藥飲片應當單獨開具處方,7、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當

11、另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。 8、中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。,9、藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。 10、除特殊情況外，應當注明臨床診斷。 11、開具處方后的空白處

12、劃一斜線以示處方完畢。,12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。,13、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫；劑量應當使用法定劑量單位。 重量：克（g）、毫克（mg）、 微克（μg）、納克（ng） 容量：升（L）、毫升（ml）、 國際單位（IU）、單位（U） 中藥飲片：克（g）

13、劑量小數(shù)點必須標準，小數(shù)點前如無整數(shù)，必須加零，如0.3。,片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位； 溶液劑以支、瓶為單位； 軟膏及乳膏劑以支、盒為單位； 注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量； 中藥飲片以劑為單位。,14、為了保證安全用藥，必須寫明劑型，而且書寫要規(guī)范。 中文藥品的劑型寫在中文藥品名稱后面 外文藥品的劑型，用外文寫在外

14、文藥品名稱前面 一種藥品名稱和劑型的中外文不得混用。,三、處方權限 1、經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可在執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權。 經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機構開 具的處方，應當經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用章后方有效。,2、經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)、名族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構獨立從事一般的執(zhí)業(yè)活動，可以在注冊的執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權。 3、醫(yī)師應當在注冊的醫(yī)療機構簽名留樣或專用簽章備案后

15、，方可開具處方。,4、醫(yī)療機構應當按照有關規(guī)定，對本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權，藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的調劑資格。,醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權后，方可在本機構開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。 藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調劑資格后，

16、方可在本機構調劑麻醉藥品和第一類精神藥品。,5、醫(yī)療機構內部應根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》中抗菌藥物分級管理辦法，制定抗菌藥物分級管理實施細則，規(guī)定各級醫(yī)師分級處方權限。 6、試用期人員開具處方，應當經(jīng)所在醫(yī)療機構有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核，并簽名或加蓋專用章后方有效。,7、進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認定后授予 相應的處方權。,四、處方的開具 1、醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、

17、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等，從本院藥品處方集所列藥品中開具處方。,藥品處方集中的藥品應當是按照藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進的藥品 注射劑型和口服劑型各不得超過2種 處方組成類同的復方制劑1—2種 因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外,開具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應當嚴格遵守有

18、關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定,2、醫(yī)師開具處方應當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。 醫(yī)師開具院內制劑處方時應當使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習慣名稱開具處方。,多種藥品聯(lián)合應用時，應考慮多種藥物合用時的相互作用問題。 醫(yī)師要警惕藥品不良反應，尤其應警惕新上市藥品的不良反應。

19、 對藥品的不良反應要逐級、定期報告。 嚴重或罕見的藥品不良反應須隨時報告，必要時可越級報告。,規(guī)定做皮試的藥品，醫(yī)務人員要按規(guī)定進行觀察，其結果注明在處方皮試藥品的左上方，并簽名。 3、處方開具當日有效。 特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期限最長不得超過3天。,4、處方一般不得超過7天用量；急診處方一般不得超過3天用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情

20、況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。 醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。毒性藥品的處方，每次不超過2天極量。,5、醫(yī)師應當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。應遵循“WHO癌癥疼痛三階梯”治療基本原則和衛(wèi)生部印發(fā)的《麻醉藥品臨床應用指導原則》、《精神藥品臨床應用指導原則》，保障癌癥患者緩解癌性疼痛和其他疾病慢性中重度疼痛（

21、非癌性疼痛）治療時麻醉藥品的使用。,門（急）診癌癥疼痛患者和中重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書》。,病歷中應當留存下列材料復印件： ⑴二級以上醫(yī)院開具的診斷證明。 ⑵患者戶籍簿、身份證、或者其他相關有效身份證明文件。 ⑶為患者代辦人員身份證明文件。,五、監(jiān)督管理 醫(yī)

22、療機構應當按衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》相關內容，建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測與超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預。,2、醫(yī)療機構應當對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權；限制處方權后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其處方權。 醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，處方權由所在醫(yī)療機構予以取消： ⑴被責令暫停執(zhí)業(yè)。,⑵考核不

23、合格離崗培訓期間。 ⑶被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書。 ⑷不按照規(guī)定開具處方，造成嚴重后果的。 ⑸不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴重后果的。 ⑹因開具處方牟取私利。,4、未取得處方權的人員及被取消處方權的醫(yī)師不得開具處方。 未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師不得開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方。 5、除治療需要外，醫(yī)師不得開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品處方。,6、未取得藥學專業(yè)技

24、術職務任職資格的人員不得從事處方調劑工作。,7、處方由調劑處方藥品的醫(yī)療機構妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。 處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機構主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。,8、醫(yī)療機構應當根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗進行專冊登記，登記內容包括發(fā)藥日期、患者