處方書寫規(guī)范及調劑

1、處方書寫規(guī)范與調劑,閔芳麗,處方的意義,是醫(yī)生為病人開寫的藥單調劑人員配藥、發(fā)藥的根據(jù)可作為醫(yī)療責任的法律憑證可作為藥品統(tǒng)計、結帳的依據(jù),附：處方標準 一、處方內(nèi)容 1.前記：包括醫(yī)療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。 2.正文：以Rp或R（拉丁

2、文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。3.后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。,二、處方顏色     1.普通處方的印刷用紙為白色。    2.急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標注“急診”。    3.兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標注 “兒科

3、”。4.麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”。5.第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標注“精二”。,處方書寫要求： （一）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。 （二）每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?（三）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。,,（四）藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；

4、醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。,（五）患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。　　(六）西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片應當單獨開具處方。 （七）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏?/p>

5、不得超過5種藥品。 （八）中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。,,（九）藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。 （十）除特殊情況外，應當注明臨床診斷。 （十一）開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢

6、。 （十二）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內(nèi)藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。,處方的主要內(nèi)容,前記：病人姓名、性別、年齡、處方日期、住院或門診號數(shù)、住址、費別、臨床診斷等。處方頭：Rp－－動詞Recipe的縮寫，“取”。處方正文：藥名、規(guī)格、劑量和劑量單位。配制法：藥物的調配方法和要求的劑型。服用法：一次用量、給藥次數(shù)、給藥途徑、給藥時間和用藥部位（外用藥等）。醫(yī)生、調劑簽名

7、：,處方書寫規(guī)則1．處方必須用藍色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。2．藥品及制劑名稱，通常應以國家SFDA批準的藥品通用名（中文名或英文名）書寫3．藥品劑量一律以公制表示，如克（g）、毫克（mg）、微克（ug），毫升（ml）。藥品的數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。若因治療需要，藥品一日劑量或一次劑量超過極量時，醫(yī)師要在用量旁重加簽字，以示負責。,,4．片劑、丸劑、膠囊劑應注明含量、以片、丸、粒為單位；沖劑、顆粒劑以最小劑量袋為單位

8、；口服液、眼藥、注射劑等以支或瓶為單位，并要注明含量。5、藥品使用方法可以用中文、英文、拉丁文或縮寫書寫，但不能用“遵醫(yī)囑”、“仿服”等含糊不清的語句。,處方舉例,姓名： 張× 性別 ：男 年齡 ：30 歲 門診/住院號：150843 住址： ××大學 科別：診斷; 費別： 日期：2007年3月20日

9、Rp.藥品全稱 劑型 規(guī)格 劑量 用法 一次用量 一日用藥次數(shù) 用藥途徑 /后記部分：包括醫(yī)師簽名、配方人員及復核發(fā)藥人員簽字等,,,中醫(yī)處方中醫(yī)處方的內(nèi)容，大致與西醫(yī)處方相似。一般有病人姓名、藥方、煎制（配制）方法、用法，禁忌及醫(yī)師簽字等。癥狀及診斷一項統(tǒng)稱醫(yī)案可記載在處方上，但目前一般另行保存。中醫(yī)

10、處方通常都用中文書寫。中醫(yī)處方調配中需要注意藥方中藥名的附加術語。藥名的附加術語，是指醫(yī)師為了臨床需要，在藥物正名前或后加入一個或兩個字，以表示醫(yī)師的用藥要求。調劑人需要精通這些術語，才能準確完成處方的調劑要求，達到醫(yī)師用藥的預期療效。藥名附加術語有以下幾點：,,1．要求產(chǎn)地的：如川貝母、浙貝母、川郁金、廣郁金等，川貝母長于滋陰潤肺，多用于虛證，浙貝母長于清熱，多用于實證，應在配方時注意，勿互相代用。藥物的性味隨產(chǎn)地的地理環(huán)境不同而有不

11、同，故中藥講究“地道藥材”。2．要求產(chǎn)收季節(jié)的：如陳皮、青皮、綿菌陳等。藥物質量與采收季節(jié)有密切關系，如茵陳有“三月茵陳四月蒿”之說。：,3．要求凈選切制的：如凈半夏、檳榔片等。凈選切制的目的是潔凈藥物，把藥材加工成片、段、塊等不同形狀的“生片”，以保證藥物的純度，利于有效成分的煎出。4．要求炮灸的：不同炮炙品功效不同，如生地為清熱涼血藥，熟地為補血藥；有的可以減少毒性，如制川烏；有的可以提高療效，有的可以矯味等。因此配方時不可生炙

12、互代。,,5．要求體質、部位、新陳的：如當歸頭、麻黃根、鮮地黃等，傳統(tǒng)認為：當歸頭補轎而上行、當歸尾破血而下行；麻黃根能上汗，麻黃莖能發(fā)汗，鮮地黃長于清熱生津，不同部位、新陳不同的藥材功效亦有不同，配方時也應注意。中醫(yī)處方中常見在某種藥名的上角或下角，加有的注釋語叫“腳注”。常見的腳注有以下兩種功能。,,中醫(yī)處方中常見在某種藥名的上角或下角，加有的注釋語叫“腳注”。常見的腳注有以下兩種功能：1．要求需要特殊煎服方法的。如先煎、后下、

13、色煎、烊化、單煎、沖服、兌服等。配方時，這類藥品都要單包并注明用法。2．要求臨方炮制的。如打碎、研細、搗汁、拌炒等，以提高藥物療效。,處方正文：藥品及劑量,每藥與劑量寫同一行；劑型多用拉丁文縮寫；藥名是劑量單位的定語，拉丁文字尾采用單數(shù)屬格；規(guī)格、數(shù)量寫在藥名的后面；劑量單位是Recipe的賓語，用受格。用量單位用公制。劑量單位“g”，可以不寫出；其它單位，必須注明。劑量表示法有兩種：單量法：單個規(guī)格量×所需總份數(shù)，

14、用于可數(shù)劑型總量法：所需總藥量，適用不可數(shù)劑型,服用法,以Signa（標記，標明）的縮寫詞S.或Sig.開頭。Signa在處方中的意思是“請藥房在藥瓶上標明用法，讓病人知道”隨后依次寫明每次用量、每天次數(shù)、給藥途徑和時間等，一般寫在藥品和劑量的下一行，可用拉丁文簡寫或中文書寫。,開寫處方的一般規(guī)則和注意事項,專用處方箋，規(guī)定的格式，一般中外文字不混用；字跡清晰，不得隨意涂改；如有涂改，醫(yī)師需在涂改處簽名。藥品及制劑名稱一般以藥品

15、通用名中文或英文書寫。或習用名。每次藥量不超過藥品說明書的劑量。特殊情況需超過極量，應在旁重加簽名，以示對患者安全負責；給藥總量須根據(jù)病情和藥品性質，一般三天量為宜，七天量為限，慢性病或特殊情況可適當增加，應加簽名。,開寫處方的一般規(guī)則和注意事項,4. 麻醉和第一類精神藥品應使用專用處方（淡紅色）。兒科用淡綠色處方（包括兒科急診）。5. 病情緊急需立即取藥者，用急診處方（黃色）。6. 處方書寫后，仔細核對；并向病人做必要說明

16、和解釋。,處方正文舉例,Rp. 四環(huán)素膠囊 0.25 ×12 用法：每次0.25克，每日4次。 醫(yī)師簽名 Rp. Caps. Tetracyclini 0.25 ×12 Sig. 0.25g q.i.d.

17、 醫(yī)師簽名,,,調劑,一、調劑工作概述藥品調劑工作是藥學技術服務的重要組成分醫(yī)療機構的藥學專業(yè)技術人員須嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和醫(yī)囑、處方管理制度，認真審查和核對，確保發(fā)出藥品的準確、無誤。發(fā)出藥品應注明患者姓名、用法、用量，并交待注意事項。對處方所列藥品，不得擅自更改或者代改。對有配伍禁忌、超劑量的處方，藥學專業(yè)技術人員應拒絕調配；必要時，經(jīng)處方醫(yī)師更正或者重新簽字，方可

18、調配。為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換,（一）調劑（dispensing）調劑是專業(yè)性、技術性、管理性、法律性、事務性、經(jīng)濟性綜合一體的活動過程；也是藥師、醫(yī)生、護士、病人(或病人家屬)、一般藥劑人員、會計協(xié)同活動過程（二）調劑流程和步驟,調劑步驟①收方②檢查處方③調配處方④包裝貼標簽⑤復查處方⑥發(fā)藥,（三）處方限量規(guī)定(1)急診處方限量3天；門診處方普通藥最多不超過7日量。如確有慢性病或特殊情況，經(jīng)研究請

19、示最多不超過1個月,(2)特殊管理藥品醫(yī)療用毒性藥品每張?zhí)幏讲坏贸^2日極量第一類精神藥品處方每次不得超過3日常用量第二類精神藥品每次不超過7日常用量麻醉藥品注射劑每次不得超過2日常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過3日常用量，連續(xù)使用不得超過7天，再次開處方須至少間隔10天晚期癌癥病人持由科主任申請、院領導批準的特殊證明，允許超限量和連續(xù)使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥,（四）處方審查收到處方后應根據(jù)處方管理規(guī)定，對處方的前記、正文和醫(yī)生

20、簽章等逐項加以審查，對不符合規(guī)定者要與處方醫(yī)生聯(lián)系；經(jīng)醫(yī)生修正后方可調配重點要對處方正文仔細審查,(1)藥品名稱藥名正確是安全、有效給藥的前提一字之差即可鑄成大錯，為此要防止不應有的錯誤發(fā)生，如藥品外文名近似、中文名類似、縮寫詞相近或自創(chuàng)藥名的縮寫等均易引起混淆而張冠李戴，英文藥名近似僅差一、二個字母者有千余種之多，但藥效大不相同，審查中不可不認真對待。勤查藥典或詞典等有時是很必要的,(2)用藥劑量劑量過小不能達到應有的血藥濃度以

21、發(fā)揮療效，劑量過大輕則引起不良反應，重則導致中毒審查時要依據(jù)藥典或藥物學的常用量，不得超過極量。如因治療上的需要而超量者，必須經(jīng)過醫(yī)生再次簽字始可調配特別注意兒童、老年人以及孕婦和哺乳期婦女用藥劑量的酌減問題,(3)用藥方法包括給藥途徑、間隔時間、注射速度等與藥效的關系；并應考慮病人的病情及其肝、腎功能等情況(4)藥物配伍變化藥物的體外配伍變化是藥物在使用前，調制混合而發(fā)生的物理性或化學性變化，多半在外觀上可以觀察出,(5)藥

22、物相互作用和不良反應兩種以上藥物在體內(nèi)有無治療上的變化，亦即引起藥物動力學和藥效學變化而改變藥理作用者審查時要盡可能預見到這種藥物相互作用，因為可引起藥效的增強、協(xié)同或拮抗、減弱作用，甚至發(fā)生副作用及毒性。調配時要特別注意，如有疑問應同執(zhí)業(yè)醫(yī)師商討解決如在不同科室就診時，則應審查同尸病人的幾張?zhí)幏焦{有無服藥禁忌等問題,審查處方時盡量利用藥理學、藥物學等有關參考書；或采用電子計算機的藥物咨詢軟件核對，可提高準確性，切不可迷信自己的經(jīng)

23、驗及記憶力（四）準確無誤調配處方和發(fā)藥1．配方 審查處方合格后應及時調配，為達到配方準確無誤。要注意以下方面,(1)細讀處方用法用量是否與瓶簽或藥袋上書寫的一致(2)有序調配防止雜亂無章：急診處方隨到隨配裝置瓶等用后立即放回原處(3)嚴遵規(guī)程，稱量準確，數(shù)片無誤(4)仔細查對姓名、年齡、藥名、含量及用法用量，應完全與處方要求一致；經(jīng)兩人復核無誤簽字后發(fā)出,2．發(fā)藥 發(fā)藥時呼叫患者姓名，確認無誤后方可發(fā)給，同時詳細