處方規(guī)范書寫與管理

1、2024/3/11,1,處方規(guī)范書寫與管理,幸福路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 張孝超 2014.8.15,2024/3/11,2,內(nèi)容提要,2024/3/11,3,培訓(xùn)背景,總醫(yī)院藥學(xué)部檢查,中心醫(yī)療質(zhì)量檢查,處方問題較多？,發(fā)現(xiàn),2024/3/11,4,一、處方的基本概念,1.處方的定義：由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患

2、者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。 （《處方管理辦法》第二條）,2024/3/11,5,一、處方的基本概念,2.處方的開具原則 ：,（《處方管理辦法》第四條）,2,3,1,2024/3/11,6,一、處方的基本概念,3.處方的調(diào)劑原則：,憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用,（《處方管理辦法》第四條）,2024/3/11,7,二、處方標(biāo)準(zhǔn)格式,處方規(guī)格1.小32開紙（長182～190mm×寬1

3、30mm）2.上邊距2.0～2.5cm,下邊距1.5～2.0cm,左右邊距各1.5cm,2024/3/11,8,二、處方標(biāo)準(zhǔn)格式（內(nèi)容）,,,前記,,,正文,1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 2.費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等,1.以Rp或R標(biāo)示 2.藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量,,（《處方管理辦法》第五條）,,,后記,1.醫(yī)師簽名 2.藥品金額以及審核、調(diào)

4、配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。,2024/3/11,9,二、處方標(biāo)準(zhǔn)格式,處方顏色 （1）普通處方的印刷用紙為白色。（2）急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”。（3）兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標(biāo)注 “兒科”。（4）麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”。（5）第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”。,2024/3/11,10,三、處方書寫規(guī)則,1.患者一般

5、情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。2.每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?.字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。4.藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫。,2024/3/11,11,三、處方書寫規(guī)則,5.年齡應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月 齡，必要時要注明體重。6.西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。

6、7.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。8.中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。,2024/3/11,12,三、處方書寫規(guī)則,9.藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。10.除特殊

7、情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。11.開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。12.處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。,2024/3/11,13,三、處方書寫規(guī)則,13.藥品劑量與數(shù)量：（《處方管理辦法》第七條）用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（

8、IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。,2024/3/11,14,四、處方權(quán)的獲得,1.經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。2.經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般的執(zhí)業(yè)活動，可以在注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。3.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)

9、在注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。(麻麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)專授）,2024/3/11,15,五、處方權(quán)的授予程序,,,1.填寫《處方權(quán)申請表》,2.科主任/負(fù)責(zé)人同意并簽字,3.醫(yī)務(wù)科考試合格主任核實簽字,4.院長審批同意簽字蓋章,5.留底、簽字、留樣,醫(yī)師處方權(quán),2024/3/11,16,六、處方開具（注意事項）,1.根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法

10、、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具。2.醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。 3.按本機(jī)構(gòu)藥品處方集開具。 （《處方管理辦法》第十四、十五條）,2024/3/11,17,六、處方開具（注意事項）,4.使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱。5.使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱。 （《處方管理辦法》第十七條）,2024/3/11,18,六、處方開具（注意事項）

11、,6.處方效期：處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。（《處方管理辦法》第十八條） 7.處方用藥量：（《處方管理辦法》第十九條） （1）（普通）處方一般不得超過7日用量； （2）急診處方一般不得超過3日用量； （3）對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。（在診斷后注明） （4）醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家有

12、關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,2024/3/11,19,七、麻醉藥品和精神藥品使用管理規(guī)定,1.麻醉藥品和第一類精神藥品處方要求（不講） 2.第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。,2024/3/11,20,八.處方調(diào)劑（管理要求）,1.調(diào)劑資質(zhì) 2.資質(zhì)留樣 3.資質(zhì)要求 4.處方審查 5.調(diào)劑程序 6.處方核查 7.適宜性審核,2024/3/11,21,7

13、.適宜性審核,（1）皮試及結(jié)果的判定；（2）處方用藥與臨床診斷的相符性；（3）劑量、用法的正確性；（4）選用劑型與給藥途徑的合理性；（5）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；（6）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；（7）其它用藥不適宜情況。,2024/3/11,22,九、處方監(jiān)督（藥師審查處方管理）,1.認(rèn)為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。2.發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時告知處

14、方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。3.調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。 （《處方管理辦法》第三十七條）,2024/3/11,23,十、處方監(jiān)管（質(zhì)量管理）,1.處方點(diǎn)評 門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點(diǎn)評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不

15、應(yīng)少于1%，且每月點(diǎn)評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份（《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》第九條）2.處方點(diǎn)評的結(jié)果（《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》第十五條） （1）合理處方 （2）不合理處方,2024/3/11,24,不合理處方,包括： ①不規(guī)范處方 ②用藥不適宜處方 ③超常處方。 （《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》第十六-十九條）,2024/3/11,25,不規(guī)范處方判定標(biāo)準(zhǔn)（15條）,（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書

16、 寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽 章的留樣不一致的；（三）藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方 后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào) 配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào) 劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；,2024/3/11,26,不規(guī)

17、范處方判定標(biāo)準(zhǔn)（15條）,（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的； （六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的； （七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范 或不清楚的； （八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字 句的； （九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑 量使用未注明原因和再次簽名的； （十）開具處方未寫臨床診斷

18、或臨床診斷書寫不全 的； （十一）單張門急診處方超過五種藥品的；,2024/3/11,27,不規(guī)范處方判定標(biāo)準(zhǔn)（15條）,（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的

19、;（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。,2024/3/11,28,不適宜處方判定標(biāo)準(zhǔn)（9條）,（一）適應(yīng)證不適宜的； （二）遴選的藥品不適宜的； （三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的； （四）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的； （五）用法、用量不適宜的； （六）聯(lián)合用藥不適宜的； （七）重復(fù)給藥的； （八）有配伍禁忌或者不良相互作用的； （九）其它用藥不適宜情

20、況的。,2024/3/11,29,超常處方判定標(biāo)準(zhǔn)（4條）,（一）無適應(yīng)證用藥；（二）無正當(dāng)理由開具高價藥的；（三）無正當(dāng)理由超說明書用藥的；（四）無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2 種以上藥理作用相同藥物的。,2024/3/11,30,十一、處方保存期限,普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。,2024/

21、3/11,31,十二、法律責(zé)任,1.醫(yī)療機(jī)構(gòu) 2.醫(yī)師和藥師,2024/3/11,32,,,,,,處方組織管理架構(gòu),質(zhì)量管理組,點(diǎn)評專家組,評價小組,工作小組,醫(yī)師,組織管理,質(zhì)量監(jiān)督,核查、評價,日常管理,自律,2024/3/11,33,十三、處方書寫示范,1、口服R：維生素C片 100mg×20片 用法：100mg 3次/日 口服 Tab VitC 100mg×20

22、 Sig：100mg tid po2、肌注R：硫酸阿米卡星注射液 0.2×6支 用法： 0.2 肌注 2次/日 Inj Amikacin Sufate 0.2×6 Sig： 0.2 im bid,2024/3/11,34,十三、處方書寫示范,3、靜注 Inj 50%G.S 20ml×2 VitC

23、 0.5×2 ×2 Sig: iV gd 50%葡萄糖注射液 20ml×2支 維生素C注射液 0.5×2支 ×2次 用法：靜注 1次/日,,,2024/3/11,35,十三、處方書寫示范,4、中成藥 銀翹片 18片×2袋 用法： 2片