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文檔簡介
1、研究背景 目前各地在醫(yī)療保險制度改革中所采取的費用控制措施沒有達到預期目的。根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟學的理論和國際醫(yī)療保險制度改革的實踐,對供方行為的有效規(guī)范是醫(yī)療保險管理的主要方面。但由于受保人口比例低以及信息不對稱和供方在地域上的自然壟斷,在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構的博弈過程中,后者往往處于優(yōu)勢地位,前者無法實現(xiàn)對后者行為的有效制約。山東省社會保險事業(yè)局針對缺乏有效約束供方行為的管理工具的問題,提出了進行醫(yī)療保險定點醫(yī)院信用等級考
2、核的工作思路,對市、縣兩級醫(yī)療保險定點醫(yī)院實施信用等級制度。從2004年開始,山東省社保局在東營和臨沂等幾個市部署、開展了醫(yī)療保險定點醫(yī)院信用等級制度的試點工作。 實施醫(yī)療保險定點醫(yī)院信用等級制度的基本思想在于根據(jù)考核結果確定定點醫(yī)院的信用等級,通過媒體將考核結果向社會公布并在醫(yī)院加掛相應信用等級的標牌。從理論上講,此措施不但影響參?;颊叩木歪t(yī)流向,而且影響其他各類患者的就醫(yī)流向,從而直接關系到定點醫(yī)院經(jīng)濟收入的高低和社會聲望的
3、優(yōu)劣,大大改變了醫(yī)療保險部門在與定點醫(yī)院博弈過程中的劣勢地位,對定點醫(yī)院的約束力度明顯增強,進而有效控制醫(yī)療行為,遏制醫(yī)療保險費用的過度上漲。此外,受我國二元保障體制和板塊式運行模式的影響,這項制度還可能存在兩個方面的負面效應,一是通過醫(yī)療保險定點醫(yī)院信用等級制度有效控制費用的同時,醫(yī)院為了彌補參保患者方面的損失,可能會對大量缺乏制度保護的非參保群體實施費用轉移;二是板塊式運行模式,即醫(yī)保部門主要負責住院管理、對門診個人帳戶基本采取放任
4、自流的做法有可能會使醫(yī)院把部分損失的住院費用轉移到門診費用方面。研究內(nèi)容和目的本研究旨在評價該措施的效果和出現(xiàn)的問題,以確定此措施是否應該推廣,以及如何改進。通過對多種相關因素進行理論梳理確定其邏輯關系,利用數(shù)理統(tǒng)計方法和計量分析工具對這一管理措施的最終效果展開系統(tǒng)深入的分析,得出科學、準確的結論,并給出相關建議,以求為完善醫(yī)療保險管理制度、提高運行效率提供科學依據(jù)。 研究方法 本文采用ARMA模型(Autoregres
5、sive Moving Average Model自回歸滑動平均模型)根據(jù)所調查的5所醫(yī)院2000-2004年門診和住院服務量數(shù)據(jù)分別對每所醫(yī)院2005年的服務量進行預測,以預測值與實際值相比,確定不同信用等級醫(yī)院在業(yè)務量方面所受到的不同影響,并進而分析業(yè)務收入方面的增減變化;分別用總體概率推斷和x<'2>檢驗等有關方法分析醫(yī)院工作人員對信用等級重要性程度的認知和對提高信用等級的意愿以及居民對不同信用等級醫(yī)院信譽認知情況;用F檢驗分析三
6、個信用等級醫(yī)療機構之間5個病種患者的醫(yī)療費用在信用等級制度實施前后3年間的異同:用F檢驗分析三個信用等級醫(yī)療機構之間5個病種患者在2003-2005年間個人自負比例的異同;用t檢驗分析信用等級考核實施前后定點醫(yī)療機構參保和非參?;颊吒黝愔笜酥g以及二類患者在相同年度間的差異;文章最后分析了醫(yī)?;颊?000-2005年間次均門診費用增長率以及醫(yī)保和自費二類患者在相同時間段次均門診費用增長率的差異。 結果和結論 通過定性和定
7、量分析本文得出如下結論: 一,醫(yī)療保險定點醫(yī)院信用等級制度的實施對于不同信用等級醫(yī)院的經(jīng)濟收益和社會聲望均具有顯著影響。 對于不同信用等級醫(yī)院服務量的分析表明,信用等級制度對醫(yī)療保險定點醫(yī)院的經(jīng)濟利益具有明顯的影響。對不同信用等級醫(yī)院關于社會聲望的分析表明,較低信用等級的醫(yī)院具有強烈的提高其信用等級的意愿,較高信用等級的醫(yī)院則注重保持原有等級不變:居民對醫(yī)院的信譽認知與醫(yī)院的信用等級基本一致。據(jù)此可以認為,醫(yī)療保險定點醫(yī)
8、院信用等級制度的實施對于不同信用等級醫(yī)院的經(jīng)濟收益和社會聲望均具有顯著影響。二、醫(yī)療保險管理機構對定點醫(yī)院的管理能力得到加強。 綜合經(jīng)濟收益分析和社會聲望分析的結果表明,醫(yī)療保險定點醫(yī)院信用等級制度的實施提高了醫(yī)療保險管理機構對定點醫(yī)院的約束力度,使前者在與定點醫(yī)院的博弈過程中開始處于較為有利的地位,管理能力和影響力明顯增強。 三、信用等級制度對不同級別的醫(yī)院具有不同的費用控制效果。 信用等級制度的實施對A信用等
9、級的醫(yī)院在費用控制方面的效果最為明顯,費用出現(xiàn)不變和下降兩種情況。信用等級制度的實施使B信用等級的醫(yī)院絕大多數(shù)病種費用增長率在進行信用等級考評后有所下降; C信用等級的醫(yī)院無論是信用等級考評還是信用等級結果公布都沒有對住院費用增長率產(chǎn)生影響,費用控制效果最差。 四、信用等級制度在不同程度上降低了各類醫(yī)院住院醫(yī)療費用的個人負擔。 A級醫(yī)院大多數(shù)病種個人負擔在制度實施2年內(nèi)呈下降趨勢;B級醫(yī)院個人負擔在進行信用等級考評當年沒
10、有明顯變化,但考評結果公布向社會公布后有所下降;C級醫(yī)院個人負擔在考評時沒有變化,但考評結果公布對部分病種產(chǎn)生了影響。由此可以看出,信用等級制度對各類醫(yī)院降低醫(yī)療費用的個人負擔均具有一定作用,影響力度的大小與醫(yī)院相應信用等級的高低成正比。 五、較高信用等級的醫(yī)院先后出現(xiàn)了醫(yī)?;颊咦≡嘿M用向自費患者轉移的現(xiàn)象。 信用等級制度對A級和B級醫(yī)院的費用結構產(chǎn)生了明顯影響,A級醫(yī)院在制度實施的第1年就出現(xiàn)了住院費用轉移現(xiàn)象,B級醫(yī)
11、院在制度實施的第2年出現(xiàn)了住院費用轉移,C級醫(yī)院沒有發(fā)生費用轉移現(xiàn)象。 六,較高信用等級的醫(yī)院先后出現(xiàn)了住院費用向門診費用轉移的現(xiàn)象。 信用等級為A的醫(yī)院醫(yī)保患者在實施信用等級制度的2年內(nèi)均出現(xiàn)了門診費用轉移的現(xiàn)象;信用等級為B的醫(yī)院2005年開始出現(xiàn)門診費用的轉移;信用等級為C的醫(yī)院在制度實施后沒有發(fā)生門診費用轉移的情況。 七.較高信用等級的醫(yī)院往往通過費用轉移的方式彌補其在費用控制方面所遭受的損失。
12、根據(jù)費用控制和費用轉移的分析,三個信用等級的醫(yī)院存在費用控制和費用轉移的同步性現(xiàn)象。由此可以認為,A和B信用等級醫(yī)院遵守信用等級制度獲得了較高的信用等級,其在費用控制方面所遭受的損失通過費用轉移的方式予以彌補。 政策建議 根據(jù)研究結論得出如下政策建議: 一、全面推行醫(yī)療保險定點醫(yī)院信用等級制度。 山東省醫(yī)療保險信用等級制度在費用控制方面基本達到了預期目標。大部分醫(yī)院的住院費用在制度實施后得到有效控制,醫(yī)療
13、保險機構的管理能力明顯增強,參?;颊叩膫€人負擔減輕,因此應逐步向其他城市推廣。 二、對醫(yī)療保險定點醫(yī)院信用等級考核標準的有關內(nèi)容進行調整、完善。 醫(yī)療保險定點醫(yī)院信用等級制度及其考核標準還存在一些不完善的地方,需要根據(jù)實際情況進行調整、修正。 三、對醫(yī)療保險定點醫(yī)院信用等級制度進行長期的系統(tǒng)研究。 該制度在本研究所涉及的2年內(nèi)部分內(nèi)容產(chǎn)生了明顯的效果,但還存在一些內(nèi)容需要在更長的時間內(nèi)進行研究才能得出更加
14、完善的結論。 四、研究制定控制住院費用轉移的系統(tǒng)措施。 采取多種手段對住院費用轉移的現(xiàn)象進行有效控制:首先,擴大醫(yī)療保險制度的覆蓋面,把越來越多的居民置于醫(yī)療保險制度的保護之下,直至實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的全民覆蓋;其次,增加政府對醫(yī)院的投入,逐步消除其過度追逐經(jīng)濟利益的動力;最后,在現(xiàn)階段由衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療保險機構共同進行信用等級考核,使費用轉移無處藏身。 五、加強對醫(yī)療保險個人帳戶的管理。 通過以下措施加
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