山東省醫(yī)療保險定點醫(yī)院信用等級制度對醫(yī)療保險費用控制效果的影響作用研究.pdf

1、研究背景 目前各地在醫(yī)療保險制度改革中所采取的費用控制措施沒有達(dá)到預(yù)期目的。根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論和國際醫(yī)療保險制度改革的實踐，對供方行為的有效規(guī)范是醫(yī)療保險管理的主要方面。但由于受保人口比例低以及信息不對稱和供方在地域上的自然壟斷，在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的博弈過程中，后者往往處于優(yōu)勢地位，前者無法實現(xiàn)對后者行為的有效制約。山東省社會保險事業(yè)局針對缺乏有效約束供方行為的管理工具的問題，提出了進(jìn)行醫(yī)療保險定點醫(yī)院信用等級考

2、核的工作思路，對市、縣兩級醫(yī)療保險定點醫(yī)院實施信用等級制度。從2004年開始，山東省社保局在東營和臨沂等幾個市部署、開展了醫(yī)療保險定點醫(yī)院信用等級制度的試點工作。 實施醫(yī)療保險定點醫(yī)院信用等級制度的基本思想在于根據(jù)考核結(jié)果確定定點醫(yī)院的信用等級，通過媒體將考核結(jié)果向社會公布并在醫(yī)院加掛相應(yīng)信用等級的標(biāo)牌。從理論上講，此措施不但影響參?；颊叩木歪t(yī)流向，而且影響其他各類患者的就醫(yī)流向，從而直接關(guān)系到定點醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入的高低和社會聲望的

3、優(yōu)劣，大大改變了醫(yī)療保險部門在與定點醫(yī)院博弈過程中的劣勢地位，對定點醫(yī)院的約束力度明顯增強，進(jìn)而有效控制醫(yī)療行為，遏制醫(yī)療保險費用的過度上漲。此外，受我國二元保障體制和板塊式運行模式的影響，這項制度還可能存在兩個方面的負(fù)面效應(yīng)，一是通過醫(yī)療保險定點醫(yī)院信用等級制度有效控制費用的同時，醫(yī)院為了彌補參?；颊叻矫娴膿p失，可能會對大量缺乏制度保護(hù)的非參保群體實施費用轉(zhuǎn)移；二是板塊式運行模式，即醫(yī)保部門主要負(fù)責(zé)住院管理、對門診個人帳戶基本采取放任

4、自流的做法有可能會使醫(yī)院把部分損失的住院費用轉(zhuǎn)移到門診費用方面。研究內(nèi)容和目的本研究旨在評價該措施的效果和出現(xiàn)的問題，以確定此措施是否應(yīng)該推廣，以及如何改進(jìn)。通過對多種相關(guān)因素進(jìn)行理論梳理確定其邏輯關(guān)系，利用數(shù)理統(tǒng)計方法和計量分析工具對這一管理措施的最終效果展開系統(tǒng)深入的分析，得出科學(xué)、準(zhǔn)確的結(jié)論，并給出相關(guān)建議，以求為完善醫(yī)療保險管理制度、提高運行效率提供科學(xué)依據(jù)。 研究方法 本文采用ARMA模型(Autoregres

5、sive Moving Average Model自回歸滑動平均模型)根據(jù)所調(diào)查的5所醫(yī)院2000-2004年門診和住院服務(wù)量數(shù)據(jù)分別對每所醫(yī)院2005年的服務(wù)量進(jìn)行預(yù)測，以預(yù)測值與實際值相比，確定不同信用等級醫(yī)院在業(yè)務(wù)量方面所受到的不同影響，并進(jìn)而分析業(yè)務(wù)收入方面的增減變化；分別用總體概率推斷和x<'2>檢驗等有關(guān)方法分析醫(yī)院工作人員對信用等級重要性程度的認(rèn)知和對提高信用等級的意愿以及居民對不同信用等級醫(yī)院信譽認(rèn)知情況；用F檢驗分析三

6、個信用等級醫(yī)療機構(gòu)之間5個病種患者的醫(yī)療費用在信用等級制度實施前后3年間的異同：用F檢驗分析三個信用等級醫(yī)療機構(gòu)之間5個病種患者在2003-2005年間個人自負(fù)比例的異同；用t檢驗分析信用等級考核實施前后定點醫(yī)療機構(gòu)參保和非參?；颊吒黝愔笜?biāo)之間以及二類患者在相同年度間的差異；文章最后分析了醫(yī)?；颊?000-2005年間次均門診費用增長率以及醫(yī)保和自費二類患者在相同時間段次均門診費用增長率的差異。 結(jié)果和結(jié)論 通過定性和定

7、量分析本文得出如下結(jié)論： 一，醫(yī)療保險定點醫(yī)院信用等級制度的實施對于不同信用等級醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益和社會聲望均具有顯著影響。 對于不同信用等級醫(yī)院服務(wù)量的分析表明，信用等級制度對醫(yī)療保險定點醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益具有明顯的影響。對不同信用等級醫(yī)院關(guān)于社會聲望的分析表明，較低信用等級的醫(yī)院具有強烈的提高其信用等級的意愿，較高信用等級的醫(yī)院則注重保持原有等級不變：居民對醫(yī)院的信譽認(rèn)知與醫(yī)院的信用等級基本一致。據(jù)此可以認(rèn)為，醫(yī)療保險定點醫(yī)

8、院信用等級制度的實施對于不同信用等級醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益和社會聲望均具有顯著影響。二、醫(yī)療保險管理機構(gòu)對定點醫(yī)院的管理能力得到加強。 綜合經(jīng)濟(jì)收益分析和社會聲望分析的結(jié)果表明，醫(yī)療保險定點醫(yī)院信用等級制度的實施提高了醫(yī)療保險管理機構(gòu)對定點醫(yī)院的約束力度，使前者在與定點醫(yī)院的博弈過程中開始處于較為有利的地位，管理能力和影響力明顯增強。 三、信用等級制度對不同級別的醫(yī)院具有不同的費用控制效果。 信用等級制度的實施對A信用等

9、級的醫(yī)院在費用控制方面的效果最為明顯，費用出現(xiàn)不變和下降兩種情況。信用等級制度的實施使B信用等級的醫(yī)院絕大多數(shù)病種費用增長率在進(jìn)行信用等級考評后有所下降； C信用等級的醫(yī)院無論是信用等級考評還是信用等級結(jié)果公布都沒有對住院費用增長率產(chǎn)生影響，費用控制效果最差。 四、信用等級制度在不同程度上降低了各類醫(yī)院住院醫(yī)療費用的個人負(fù)擔(dān)。 A級醫(yī)院大多數(shù)病種個人負(fù)擔(dān)在制度實施2年內(nèi)呈下降趨勢；B級醫(yī)院個人負(fù)擔(dān)在進(jìn)行信用等級考評當(dāng)年沒

10、有明顯變化，但考評結(jié)果公布向社會公布后有所下降；C級醫(yī)院個人負(fù)擔(dān)在考評時沒有變化，但考評結(jié)果公布對部分病種產(chǎn)生了影響。由此可以看出，信用等級制度對各類醫(yī)院降低醫(yī)療費用的個人負(fù)擔(dān)均具有一定作用，影響力度的大小與醫(yī)院相應(yīng)信用等級的高低成正比。 五、較高信用等級的醫(yī)院先后出現(xiàn)了醫(yī)保患者住院費用向自費患者轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。 信用等級制度對A級和B級醫(yī)院的費用結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了明顯影響，A級醫(yī)院在制度實施的第1年就出現(xiàn)了住院費用轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，B級醫(yī)

11、院在制度實施的第2年出現(xiàn)了住院費用轉(zhuǎn)移，C級醫(yī)院沒有發(fā)生費用轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。 六，較高信用等級的醫(yī)院先后出現(xiàn)了住院費用向門診費用轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。 信用等級為A的醫(yī)院醫(yī)?；颊咴趯嵤┬庞玫燃壷贫鹊?年內(nèi)均出現(xiàn)了門診費用轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象；信用等級為B的醫(yī)院2005年開始出現(xiàn)門診費用的轉(zhuǎn)移；信用等級為C的醫(yī)院在制度實施后沒有發(fā)生門診費用轉(zhuǎn)移的情況。 七．較高信用等級的醫(yī)院往往通過費用轉(zhuǎn)移的方式彌補其在費用控制方面所遭受的損失。

12、根據(jù)費用控制和費用轉(zhuǎn)移的分析，三個信用等級的醫(yī)院存在費用控制和費用轉(zhuǎn)移的同步性現(xiàn)象。由此可以認(rèn)為，A和B信用等級醫(yī)院遵守信用等級制度獲得了較高的信用等級，其在費用控制方面所遭受的損失通過費用轉(zhuǎn)移的方式予以彌補。 政策建議 根據(jù)研究結(jié)論得出如下政策建議： 一、全面推行醫(yī)療保險定點醫(yī)院信用等級制度。 山東省醫(yī)療保險信用等級制度在費用控制方面基本達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。大部分醫(yī)院的住院費用在制度實施后得到有效控制，醫(yī)療

13、保險機構(gòu)的管理能力明顯增強，參?；颊叩膫€人負(fù)擔(dān)減輕，因此應(yīng)逐步向其他城市推廣。 二、對醫(yī)療保險定點醫(yī)院信用等級考核標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整、完善。 醫(yī)療保險定點醫(yī)院信用等級制度及其考核標(biāo)準(zhǔn)還存在一些不完善的地方，需要根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整、修正。 三、對醫(yī)療保險定點醫(yī)院信用等級制度進(jìn)行長期的系統(tǒng)研究。 該制度在本研究所涉及的2年內(nèi)部分內(nèi)容產(chǎn)生了明顯的效果，但還存在一些內(nèi)容需要在更長的時間內(nèi)進(jìn)行研究才能得出更加

14、完善的結(jié)論。 四、研究制定控制住院費用轉(zhuǎn)移的系統(tǒng)措施。 采取多種手段對住院費用轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象進(jìn)行有效控制：首先，擴大醫(yī)療保險制度的覆蓋面，把越來越多的居民置于醫(yī)療保險制度的保護(hù)之下，直至實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的全民覆蓋；其次，增加政府對醫(yī)院的投入，逐步消除其過度追逐經(jīng)濟(jì)利益的動力；最后，在現(xiàn)階段由衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療保險機構(gòu)共同進(jìn)行信用等級考核，使費用轉(zhuǎn)移無處藏身。 五、加強對醫(yī)療保險個人帳戶的管理。 通過以下措施加