農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效合同管理模式的研究.pdf

1、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化成為2009－2011年我國(guó)要重點(diǎn)抓好的五項(xiàng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革內(nèi)容之一。在政府明確其對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)管理職責(zé)的基礎(chǔ)上，采取什么樣的管理模式提高核心公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量、效率和公平性成為了關(guān)注和研究的重點(diǎn)。
　　 目的:
　　 探討農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效合同管理的概念和理論框架。探索設(shè)計(jì)并實(shí)施農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的績(jī)效合同管理模式的運(yùn)行機(jī)制、分析運(yùn)行影響因素、評(píng)價(jià)實(shí)施效果,為政府衛(wèi)生改革的決策提供依據(jù)。<

2、br>　　 方法:
　　 利用文獻(xiàn)分析法、規(guī)范性分析和邏輯推理構(gòu)建了農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的績(jī)效合同管理模式的概念和理論框架。
　　 通過(guò)文獻(xiàn)分析法、專(zhuān)家討論法對(duì)運(yùn)行機(jī)制、實(shí)施方案、成本測(cè)算和評(píng)價(jià)方案進(jìn)行構(gòu)建和論證。在政策研究和文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，初步擬訂農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效合同管理模式的評(píng)價(jià)指標(biāo)和這一管理模式下公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)的相應(yīng)指標(biāo)。采用Delphi 法，進(jìn)行了兩輪函詢。采用Excel 2003 數(shù)據(jù)錄入，SPSS

3、12.0分析各指標(biāo)的算術(shù)平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)。對(duì)專(zhuān)家的積極性、協(xié)調(diào)系數(shù)與權(quán)威程度等進(jìn)行了評(píng)價(jià)。利用模糊綜合評(píng)價(jià)確定了評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的權(quán)重。TOPSIS 法對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效進(jìn)行了實(shí)證分析。
　　 2個(gè)河南省“世行貸款/英國(guó)贈(zèng)款中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項(xiàng)目”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)衛(wèi)Ⅺ項(xiàng)目）
　　 縣被選擇為試點(diǎn)干預(yù)對(duì)象，試點(diǎn)這一模式。采用小組集中訪談、半結(jié)構(gòu)深度訪談、機(jī)構(gòu)調(diào)查和問(wèn)卷調(diào)查追蹤和評(píng)價(jià)其實(shí)施情況。定量資料的輸入采用EpiData

4、3.1 數(shù)據(jù)庫(kù)軟件，分析軟件采用SPSS 12.0、Excel 2003和DEAP 2.1。采用卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)和二分類(lèi)Logistic 回歸分析等統(tǒng)計(jì)方法分析所獲得數(shù)據(jù)，研究這一模式與傳統(tǒng)模式相比公共衛(wèi)生服務(wù)的績(jī)效有無(wú)顯著性差異。
　　 結(jié)果:
　　 從籌資、支付方式和監(jiān)督管理等方面系統(tǒng)地回顧了我國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生提供機(jī)制的歷史變化，闡述了現(xiàn)行農(nóng)村公共衛(wèi)生提供機(jī)制存在的問(wèn)題。在此基礎(chǔ)上，提出了農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效合同管理

5、模式。其本質(zhì)是通過(guò)公共衛(wèi)生服務(wù)提供組織者和服務(wù)提供者之間的關(guān)系杠桿來(lái)提高公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量。這些杠桿包括選擇、設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)、考核和支付方式。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效合同管理模式的相關(guān)主要理論包括公共產(chǎn)品的基本理論、新公共管理理論和激勵(lì)理論等。同時(shí)，構(gòu)建了政府購(gòu)買(mǎi)衛(wèi)生服務(wù)采購(gòu)招標(biāo)的博弈模型和政府購(gòu)買(mǎi)衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)提供的監(jiān)管博弈模型。
　　 提出了農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效合同管理模式的運(yùn)行機(jī)制。其包括籌資、機(jī)構(gòu)選擇、鄉(xiāng)村合作、服務(wù)選擇、監(jiān)督

6、評(píng)價(jià)和支付機(jī)制。提出了績(jī)效合同管理的具體公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)具有可測(cè)量性且已被證明有效果以及增加服務(wù)提供者競(jìng)爭(zhēng)性的策略。
　　 采取按項(xiàng)目開(kāi)展流程中發(fā)生的費(fèi)用測(cè)算成本的方法。首先，明確開(kāi)展衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的流程及環(huán)節(jié)，然后測(cè)算服務(wù)環(huán)節(jié)及流程中實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用。
　　 從結(jié)構(gòu)指標(biāo)和過(guò)程指標(biāo)兩個(gè)方面構(gòu)建了基本公共衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。以高血壓患者健康管理服務(wù)為例，2 輪專(zhuān)家咨詢回收率均在 85％以上，專(zhuān)家的權(quán)威程度的平均值均在0.8

7、以上,協(xié)調(diào)系數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)。一級(jí)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)分別為0.5042和0.4958。二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重分別為0.0846、0.0849、0.0856、0.0837、0.0837、0.0818、0.1671、0.1604和0.1604。采用Cronbach a 系數(shù)對(duì)二級(jí)賦權(quán)得分進(jìn)行信度分析，其值為0.853。采取TOPSIS 法對(duì)9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的高血壓患者健康管理服務(wù)進(jìn)行了評(píng)價(jià)排序。
　　 農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效合同管理

8、模式評(píng)價(jià)框架包括績(jī)效合同管理的執(zhí)行、公共衛(wèi)生服務(wù)提供者管理行為和公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效三個(gè)維度。根據(jù)評(píng)價(jià)框架，對(duì)試點(diǎn)縣的干預(yù)實(shí)施情況進(jìn)行了評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)結(jié)果顯示衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)服務(wù)提供者的資格和服務(wù)能力嚴(yán)格進(jìn)行了審核，其合同管理規(guī)范，承諾資金能夠按時(shí)兌現(xiàn)，建立建全了對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督、指導(dǎo)和績(jī)效評(píng)價(jià)的機(jī)制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主動(dòng)調(diào)整了內(nèi)部人員結(jié)構(gòu)，增加了從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)的人員數(shù)量和能力，調(diào)整了醫(yī)院內(nèi)部評(píng)估和獎(jiǎng)金發(fā)放辦法，提高從事基本公共衛(wèi)

9、生服務(wù)的分?jǐn)?shù)比重。同時(shí)加強(qiáng)了機(jī)構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量的管理和對(duì)村醫(yī)的監(jiān)督評(píng)價(jià)。基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用的地理可及性較好。Gini 系數(shù)值均小于0.2 而且 CI 值接近于0，提示不同經(jīng)濟(jì)收入人群對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用是公平的。
　　 但是基本公共衛(wèi)生利用受到了地理環(huán)境的影響，山區(qū)的農(nóng)村居民利用率相對(duì)較低。同時(shí)結(jié)果顯示影響農(nóng)村居民健康檔案建立率的影響因素還包括有婚姻狀況。不同基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率和質(zhì)量規(guī)范率存在著差異。首批試點(diǎn)鄉(xiāng)的覆蓋率和質(zhì)量規(guī)

10、范率高于第二批試點(diǎn)鄉(xiāng)和對(duì)照鄉(xiāng)。第二批試點(diǎn)鄉(xiāng)在質(zhì)量規(guī)范率方面較對(duì)照鄉(xiāng)有一定的優(yōu)勢(shì)，但覆蓋率沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)，有的甚至更低，提示運(yùn)行時(shí)間對(duì)干預(yù)效果的影響。
　　 結(jié)論:
　　 農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效合同的本質(zhì)是基于績(jī)效合同基礎(chǔ)上的政府購(gòu)買(mǎi)農(nóng)村公共衛(wèi)生，是以有效的績(jī)效合同管理作為保障手段的政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)。其實(shí)施的影響因素包括衛(wèi)生行政部門(mén)作為合同管理者的能力、農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的能力和合同管理的外部環(huán)境。與我國(guó)以往政府購(gòu)買(mǎi)

11、農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)相比農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效合同管理模式的運(yùn)行機(jī)制增加了鄉(xiāng)村合作機(jī)制。將鄉(xiāng)村視為一個(gè)功能集團(tuán)來(lái)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。
　　 采取按項(xiàng)目開(kāi)展流程中發(fā)生的費(fèi)用測(cè)算法時(shí)應(yīng)該依照標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)制定和測(cè)算服務(wù)成本、鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分別制定購(gòu)買(mǎi)的服務(wù)價(jià)格、注意區(qū)別生產(chǎn)成本與交易費(fèi)用的不同。通過(guò)對(duì)績(jī)效合同管理模式下基本公共衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的效度、信度的檢驗(yàn)和綜合分析顯示評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有較為合理的結(jié)構(gòu),評(píng)價(jià)內(nèi)容方面較為完

12、整和全面,也具有較好的穩(wěn)定性和可操作性。
　　 農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效合同管理模式評(píng)價(jià)框架能較為全面的反應(yīng)其實(shí)施運(yùn)行情況。通過(guò)干預(yù)試點(diǎn)，衛(wèi)生行政部門(mén)由以往的直接投入管理方式轉(zhuǎn)變?yōu)閺恼吆蛻?zhàn)略層次上進(jìn)行管理，注重績(jī)效評(píng)估和彈性的組織模式。公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已將對(duì)員工的激勵(lì)機(jī)制與政府對(duì)機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行了有效的銜接。模式的實(shí)施對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效起到了積極的作用。服務(wù)利用的可及性和公平性較好。試點(diǎn)鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)提供規(guī)模經(jīng)濟(jì)效率比非試點(diǎn)鄉(xiāng)高。

13、首批試點(diǎn)鄉(xiāng)的覆蓋率和質(zhì)量規(guī)范率高于第二批試點(diǎn)鄉(xiāng)和對(duì)照鄉(xiāng)。第二批試點(diǎn)鄉(xiāng)由于試點(diǎn)的時(shí)間較短結(jié)果還不是很穩(wěn)定。
　　 創(chuàng)新與不足:從與合同管理有著密切聯(lián)系的新公共管理理論、激勵(lì)理論和博弈論等角度構(gòu)建了農(nóng)村公共衛(wèi)生績(jī)效合同管理模式的理論模型。突破了以往對(duì)其分析多停留在政府購(gòu)買(mǎi)的層次，多用公共產(chǎn)品提供理論和準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性論證政府購(gòu)買(mǎi)的可行性。
　　 建立一套適合我國(guó)農(nóng)村實(shí)際的績(jī)效合同管理機(jī)制。并通過(guò)干預(yù)試點(diǎn)的方法去檢驗(yàn)和評(píng)價(jià)這套機(jī)

14、制。從績(jī)效合同管理的執(zhí)行、公共衛(wèi)生服務(wù)提供者管理行為和公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效三個(gè)方面進(jìn)行了綜合性的評(píng)價(jià)分析。利用對(duì)照組排除社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等的混雜因素。保證最終結(jié)論的科學(xué)性和全面性。
　　 本研究所采用的按項(xiàng)目開(kāi)展流程中發(fā)生的費(fèi)用測(cè)算成本法存在著不容易規(guī)范或確定公共衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展的標(biāo)準(zhǔn)流程，各地區(qū)差異造成費(fèi)用計(jì)算存在一定的偏差的缺點(diǎn)。在建立公共衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系方面，由于時(shí)間、人力和財(cái)力的限制，選取的樣本數(shù)量相對(duì)較少，在進(jìn)行效度評(píng)價(jià)時(shí)，未能