基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理

1、主要內(nèi)容,慢性?。ǜ哐獕?糖尿?。?65歲以上老年人重型精神疾病管理對象考核指標管理內(nèi)容與頻次內(nèi)容、存在的問題、解決方法、注意事項項目實施的關(guān)鍵點,慢性病患者管理,慢性病患者管理,服務(wù)對象：35歲以上常住居民常住居民：居住半年以上的戶籍及非戶籍居民服務(wù)內(nèi)容高血壓/糖尿病篩查---管理率每年4次隨訪---規(guī)范管理率、控制率每年1次全面健康檢查---控制率,慢性病患者管理,考核指標高血壓/糖尿病患者健康

2、管理率=年內(nèi)已管理高血壓/糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓/糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。高血壓/糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓/糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓/糖尿病患者人數(shù)×100％管理人群血壓/血糖控制率=最近一次隨訪血壓/血糖達標人數(shù)/已管理的高血壓/糖尿病人數(shù)×100％。 轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總數(shù)估算=轄區(qū)18歲以上人口總數(shù)×18.8% =常住人口總數(shù)×

3、72.22% × 18.8% （2000年人口普查）轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總數(shù)估算=轄區(qū)18歲以上人口總數(shù)×2.6% =常住人口總數(shù)×72.22% × 2.6% （2000年人口普查）,篩查：發(fā)現(xiàn)病人是前提,高血壓篩查途徑：35歲以上首診測量血壓制度建立居民健康檔案高危人群重點檢查高危人群：（1）父母患高血壓；（2）食鹽攝入多的人；（3）食用飽和脂肪酸（如動物脂肪）多的人；（4）長

4、期飲酒者； （5） 從事須高度集中注意力工作、長期精神緊張、長期受噪音等不良刺激者；（6）吸煙、肥胖者。,糖尿病篩查途徑：65歲以上老年人體檢測空腹血糖建立居民健康檔案高危人群重點檢查高危人群： 1、有糖尿病家族史。 2、45歲以上。 3、肥胖患者或體重超重者。 4、曾懷有8斤以上巨大胎兒的婦女。 5、平時極度缺少運動。 6、空腹血糖高于5.6毫摩爾/升。 7、懷孕期間

5、曾有血糖升高，分娩后恢復正常，仍屬于高危人群。,篩查：發(fā)現(xiàn)病人是前提,如何提高慢性病管理率,提高重點人群建檔率建立首診測量血壓制度，患者登記管理流程 首診測血壓---登記---確診---核對管理名單---建立健康檔案---隨訪管理65歲以上老年人、高血壓等重點人群健康體檢必測空腹血糖利用職工體檢、宣傳日活動等機會性篩查試行高血壓/糖尿病報病制度,隨訪：規(guī)范管理是保障,頻次：至少一年4次方式：家庭訪視、電話追蹤、預(yù)約就診內(nèi)

6、容：測量血壓/血糖并評估：危重情況轉(zhuǎn)診--2周隨訪癥狀詢問體格測量現(xiàn)患及生活方式服藥情況干預(yù)指導,服務(wù)流程（高血壓患者隨訪流程圖）,,服務(wù)流程（糖尿病患者隨訪流程圖）,隨訪中的問題,何謂隨訪？一年4次，多次？如何記錄多次隨訪？如何具體干預(yù)指導？合理的干預(yù)指導是提高隨訪依從性、服藥率、控制率的關(guān)鍵,解決之道,隨 訪：因人而異、因地制宜①門診隨訪：門診就診時對患者進行隨訪管理；②家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務(wù)開展

7、隨訪管理 ；③電話隨訪：適用于能進行自我管理且隨訪無檢查項目者；④集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點開展健康教育活動時集體隨訪。多次隨訪：重點記錄4次，制定多次隨訪表格,干預(yù)與指導制定干預(yù)手冊與指南，加強技能培訓（防病知識、健康宣傳、溝通技巧等）《中國高血壓防治指南》規(guī)范管理《中國糖尿病防治指南》規(guī)范管理,解決之道,健康體檢：效果評價是目的,可與隨訪相結(jié)合包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等

8、常規(guī)體格檢查并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對高血壓患者，建議增加眼底檢查；對糖尿病患者，在每次的隨訪中要求檢查足背動脈搏動 每年1次的免費血糖檢測增加為4次,注意事項,每年一次完整的體檢不能自報，需要面對面詢問和測量帶“*”項目的檢測要求根據(jù)各地的具體情況而定結(jié)果分析很重要科學評估防治效果的有效手段確定防治策略與實施

9、重點的重要依據(jù),基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目就診慢性病管理流程圖,慢性病患者管理的關(guān)鍵點,規(guī)范隨訪，有效干預(yù)提高患者依從性,,,與2009年規(guī)范相比，對空腹血糖的檢測為最硬性要求,,食鹽的攝入量由定量轉(zhuǎn)為定性,,建議增加眼底檢查,高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表,通過隨訪，根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查的結(jié)果以及服藥依從性等情況，提出合理生活方式指導、用藥方案或者轉(zhuǎn)診,,根據(jù)中國高血壓防治指南的要求，采取小劑量、長效制劑、聯(lián)合用藥、個體化的原

10、則，合理用藥,原發(fā)性高血壓治療方案,2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表,9.體重明顯下降,糖化血紅蛋白，結(jié)合患者的病情進行檢測，3個月一次，對于血糖控制穩(wěn)定的患者建議6月查一次,2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表,,2型糖尿病患者首選的藥物是二甲雙胍，如果沒有禁忌癥建議一直保留在治療方案中,根據(jù)糖尿病患者的癥狀體征、生活方式、輔助檢查、血糖控制等情況，提出合理的膳食、運動、藥物或者建議轉(zhuǎn)診,Ⅱ型糖尿病的治療方案,65歲以上老年人健康管理,65

11、歲以上老年人健康管理,管理對象：轄區(qū)內(nèi)65歲以上常住居民65歲以上所有常住居民都需逐步納入管理?？己酥笜死夏耆私】倒芾砺剩浇邮芙】倒芾砣藬?shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)=常住人口總數(shù)×7% （2000年人口普查）,服務(wù)內(nèi)容：生活方式和健康狀況評估體格檢查輔助檢查健康指導頻次：每年一次方式：集中或者入戶詢問及體檢表格：老年人生活自理能力評估表

12、 健康體檢表,65歲以上老年人健康管理,生活方式與健康狀況評估,通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。,包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。,體格檢查,包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

13、和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。 新增了老年人健康狀況自我評估 老年人生活自理能力自我評估,輔助檢查,健康指導,對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查。進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導。告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。,,服務(wù)流程,注意事項,新增老年人

14、生活自理能力評估。健康體檢與健康指導并重。健康體檢必須有生化、心電圖等指標，是慢病病人篩查的主要途徑。健康指導要有針對性。,老年人體格檢查服務(wù)記錄表,,左右臂血壓差別一般15-20 mmHg，左臂高于右臂,重型精神疾病患者管理,重型精神疾病患者管理,服務(wù)對象1.精神分裂癥2.分裂情感性障礙3.偏執(zhí)性精神病4.雙相情感障礙5.癲癇所致精神障礙6.精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙,所有居住在社區(qū)，并有明確診斷的重性精神病人,重型

15、精神疾病患者管理,考核指標重型精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重型精神疾病患者數(shù)/重型精神疾病患者總?cè)藬?shù)×100％。重型精神疾病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行管理的重型精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊的確診重型精神疾病患者數(shù)×100％重型精神疾病患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊的確診重型精神疾病患者數(shù)×100％。 轄區(qū)內(nèi)重型精神疾病患者總?cè)藬?shù)估算=轄區(qū)15歲

16、以上人口總數(shù)×18.8% =常住人口總數(shù)×77.1% ×0.1% （2000年人口普查）,管理要求,基礎(chǔ)管理 所有的社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均應(yīng)開展患者基礎(chǔ)管理。 個案管理 “中央補助地方重性精神疾病管理治療項目”的地區(qū) 有條件的其他地區(qū),基礎(chǔ)管理,發(fā)現(xiàn)病人登記上報復核診斷健康檔案危險評估定期隨訪康復指導,如何發(fā)現(xiàn)病人？------線索調(diào)查,使用《行為異常人員線索

17、調(diào)查問題清單》在轄區(qū)常住人口中開展線索調(diào)查充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/街道辦事處、村居委會和當?shù)孛裾?、殘?lián)、救助管理站等的力量，提供線索信息。,如何發(fā)現(xiàn)病人？----出院病例通知,精神病?？漆t(yī)院在征得患者本人、監(jiān)護人或近親屬同意并簽署知情同意書后，每月定期將患者《出院信息單》轉(zhuǎn)至本機構(gòu)所在地的精防機構(gòu)；后者應(yīng)每月定期將《出院信息單》轉(zhuǎn)至患者居住地的縣級精防機構(gòu)；機構(gòu)所在地的縣級精防機構(gòu)再由將患者信息反饋至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。,登記

18、上報,在征得監(jiān)護人同意后，將發(fā)現(xiàn)的線索情況填入《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》，上報縣級精防機構(gòu)。,復核診斷,縣級精防機構(gòu)接到報告表后，組織診斷和復核診斷，并將診斷結(jié)果反饋給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。,建立健康檔案,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將通過線索調(diào)查和出院病例通知發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立居民健康檔案健康檔案除個人基本信息外，還包括患者監(jiān)護人姓名、監(jiān)護人電話、初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一

19、次治療效果、患病對家庭社會的影響、關(guān)鎖情況等。,線索調(diào)查,危及他人生命安全或嚴重影響社會秩序和形象＋疑似精神疾病,患者報告,診斷與診斷復核,,,縣級精防機構(gòu),精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,上級衛(wèi)生行政部門,登記確診患者,,全國重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng),,六級危險性評估,0 級：無符合以下1-5 級中的任何行為。1 級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2 級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。3

20、級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。4 級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。5 級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。,,定期隨訪,對于納入管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的：督導患者服藥，指導康復，及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并協(xié)助進行緊急處理。,隨訪其他要求,隨訪時對患者及其家屬進行健

21、康教育、康復指導、心理支持和幫助。每年應(yīng)至少進行1 次軀體健康檢查血壓、體重、空腹血糖、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、心電圖等，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力等有條件的地區(qū)建議增加尿常規(guī)、血脂、眼底、便潛血、B 超等。有條件的地方建議增加隨訪次數(shù)和工作內(nèi)容。,康復指導,以訓練行為技能的康復措施為中心輔以適當?shù)木S持性藥物使患者盡可能恢復參與社會生活的功能最大限度重建獨立生活能力。,訓練生活、工作、學習等方面的行為技能,重性精神疾病患者