腎臟及腎上腺手術(shù)后血漿皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素和醛固酮變化.pdf

1、目的：探討腎臟及腎上腺手術(shù)后血漿皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropichormone，ACTH)和醛固酮的變化規(guī)律；了解術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能不全的發(fā)生情況。方法：從2005年3月至2005年12月前瞻性的選擇部分腎臟、腎上腺手術(shù)病人80例，于入院后第2天，術(shù)后第1、3、6天分別測定血漿皮質(zhì)醇、ACTH和醛固酮水平。結(jié)果：術(shù)后第1天皮質(zhì)醇迅速升高至峰值，ACTH迅速下降至最低點，醛固酮輕微下降，3種激素術(shù)后第6天均

2、恢復至術(shù)前水平。切除腎上腺手術(shù)、腎上腺部分切除術(shù)和腎上腺不相關(guān)手術(shù)術(shù)后潛在腎上腺皮質(zhì)功能不全的發(fā)生率分別為50％、37.5％、7.1％?？偣灿?例患者出現(xiàn)有癥狀的腎上腺皮質(zhì)功能不全。結(jié)論：腎臟及腎上腺手術(shù)應激后存在明顯的皮質(zhì)醇和ACTH分離現(xiàn)象。術(shù)后的腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生率較高。目前的腎上腺切除術(shù)后的糖皮質(zhì)激素激素補充治療方案有待進一步研究。 研究背景： 外科術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能不全是一種嚴重的手術(shù)并發(fā)癥，處理不當可威脅

3、到患者生命；它不僅僅在與腎上腺相關(guān)手術(shù)后會發(fā)生，而且在非腎上腺相關(guān)手術(shù)后也可能發(fā)生。文獻報道外科手術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能不全的術(shù)后發(fā)生率最低的為0.01％，但是也有高達28％，甚至32.7％的報道。同時研究表明在外科手術(shù)時，存在著血漿促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotrophichormone，ACTH)和皮質(zhì)醇變化不一致、相分離的現(xiàn)象，潛在腎上腺皮質(zhì)功能不全的發(fā)生率較高，但國內(nèi)尚無關(guān)于外科手術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能不全的研究。了解外

4、科手術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能的變化趨勢、規(guī)律，對于深入理解腎上腺皮質(zhì)功能不全的發(fā)生機制有著重要的意義。 研究目的： 了解腎臟、腎上腺手術(shù)后血漿皮質(zhì)醇、醛固酮、ACTH的變化規(guī)律，并比較各種手術(shù)之間有無差別；了解術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能不全的發(fā)生情況。 材料和方法： 1、材料：從2005年3月至2005年12月前瞻性的選擇部分腎臟、腎上腺手術(shù)病人?？傆嬘?0例病人入選，男性44例，女性36例，中位年齡57歲(19～80

5、)歲，其中腎臟腫瘤37例、腎上腺無功能占位18例、腎囊腫16例、腎結(jié)石9例。共計6種手術(shù)，其中腎腫瘤保留腎上腺根治術(shù)31例、不保留腎上腺根治術(shù)6例、腎上腺部分切除術(shù)8例、單側(cè)腎上腺全切除術(shù)10例、囊腫去頂減壓術(shù)16例、腎結(jié)石腎切除術(shù)9例。 2、方法：所有病人均采用全身麻醉，采用開放或者腹腔鏡手術(shù)完成，平均手術(shù)時間80-130分鐘。切除腎上腺患者(包括腎上腺腺瘤和腎腫瘤根治術(shù)切除腎上腺的患者)術(shù)后前3天給予氫化可的松200-100

6、-100mg激素補充治療。分別于入院后第1天、術(shù)后1天、3天和6天清晨6:30臥位采取外周靜脈血，測定血漿皮質(zhì)醇、ACTH、醛固酮的濃度水平。 皮質(zhì)醇采用熒光偏振法測定，ACTH用化學發(fā)光法測定，醛固酮的測定方法為放射免疫法。 采用重復測量資料的方差分析法處理數(shù)據(jù)，所用統(tǒng)計分析軟件為商業(yè)SAS8.2統(tǒng)計包(大學衛(wèi)勤統(tǒng)計學教研室為其合法用戶)。由于本資料的三個指標皆不服從正態(tài)分布，故統(tǒng)計描述時采用中位數(shù)±四分位間距，進行方

7、差分析時先對各指標進行對數(shù)轉(zhuǎn)換，然后按照方差分析方法進行比較。 結(jié)果： 皮質(zhì)醇：術(shù)后皮質(zhì)醇整體變化趨勢表現(xiàn)為術(shù)后第1天迅速升高至峰值，然后再緩慢下降，術(shù)后6天基本恢復到術(shù)前水平。但是腎上腺切除術(shù)患者，術(shù)后皮質(zhì)醇水平術(shù)后表現(xiàn)為下降的趨勢。除腎上腺切除術(shù)患者外，其余手術(shù)患者術(shù)后1天皮質(zhì)醇水平相互比較均無顯著差異。 ACTH:整體趨勢為ACTH水平術(shù)后第1天迅速下降至最低點，然后緩慢上升，術(shù)后6天接近于術(shù)前水平。不同手

8、術(shù)后的ACTH變化趨勢無統(tǒng)計學差別，而不同時間點的ACTH測量值差別有統(tǒng)計學意義(P＜0.0001)。 醛固酮：整體變化趨勢表現(xiàn)為術(shù)后輕微下降，并維持在一個相對低水平，術(shù)后6天恢復至術(shù)前水平。不同手術(shù)方法患者手術(shù)前后醛固酮測量值的差別無統(tǒng)計學意義，而不同時間點之間醛固酮測量值的差別有統(tǒng)計學意義(P=0.0003)。 手術(shù)方式對激素分泌的影響：腎腫瘤保留腎上腺手術(shù)組，腹腔鏡和開放手術(shù)比較僅術(shù)后第1天皮質(zhì)醇的差別有統(tǒng)計學意義

9、(P=0.0270)，開放組明顯高于腹腔鏡組，其余時間點無差別。兩種手術(shù)方式下，ACTH和醛固酮在術(shù)后任何時間點都沒有統(tǒng)計學差別。 術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能不全的情況：以術(shù)后第1天，皮質(zhì)醇水平＜150ug/L為參考值，定義術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能不全，切除腎上腺手術(shù)(腫瘤根治術(shù)不保留腎上腺和腎上腺切除術(shù))總體發(fā)生率為50％，腎上腺部分切除術(shù)為37.5％，和腎上腺不相關(guān)手術(shù)(囊腫去頂減壓術(shù)、腎切除術(shù)和腫瘤根治術(shù)保留腎上腺)發(fā)生率為7.1％。2

10、例患者出現(xiàn)了腎上腺皮質(zhì)功能不全的臨床癥狀，均及時給予甲基強的松龍40mg，必要時再次使用后，癥狀均可明顯緩解。 結(jié)論： 1、與腎上腺不相關(guān)手術(shù)應激引起的術(shù)后皮質(zhì)醇水平整體明顯呈現(xiàn)出先升高、再緩慢下降至正常水平的趨勢，其術(shù)后1天升高至峰值，術(shù)后6天恢復至術(shù)前水平，各組間變化趨勢無明顯差別。切除或者部分切除腎上腺，都會對腎上腺分泌皮質(zhì)醇造成較大影響，術(shù)后皮質(zhì)醇分泌整體上表現(xiàn)為下降趨勢。術(shù)后ACTH水平明顯呈現(xiàn)出先降低、再緩慢

11、升高至正常水平的趨勢，且不同的手術(shù)應激時ACTH的變化趨勢無顯著差異。存在明顯的血漿皮質(zhì)醇和ACTH的分離現(xiàn)象。 2、術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能不全的發(fā)生與腎上腺手術(shù)密切相關(guān)，其發(fā)生率由高到低依次為切除腎上腺手術(shù)、部分腎上腺切除術(shù)和與腎上腺不相關(guān)手術(shù)，非腎上腺手術(shù)后也有可能發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全。目前應用的腎上腺切除術(shù)后補充皮質(zhì)醇激素方案(術(shù)后前3天分別為：200mg-100mg-100mg)不能完全預防腎上腺皮質(zhì)功能不全的發(fā)生，應當增

12、加皮質(zhì)醇激素的給藥次數(shù)和延長給藥時間。 3、手術(shù)方式對術(shù)后皮質(zhì)醇的分泌有著重要影響，腹腔鏡手術(shù)組明顯低于開放手術(shù)組，腹腔鏡手術(shù)對皮質(zhì)醇分泌的影響較較開放手術(shù)組輕微。但是手術(shù)方式對醛固酮、ACTH分泌無影響。 4、術(shù)后醛固酮水平呈現(xiàn)略為降低的趨勢，術(shù)后各個時間點之間的醛固酮水平比較有統(tǒng)計學差異，但各種手術(shù)應激之間無統(tǒng)計學差異；腎上腺切除與否，不是影響醛固酮分泌的主要因素。 本臨床研究表明外科手術(shù)后確實存在著血漿皮質(zhì)