GlideScope視頻喉鏡在MallampatiⅢ級(jí)及以上患者氣管插管中的臨床研究.pdf

1、氣管插管技術(shù)是保證患者呼吸道通暢，維持肺通氣功能正常的一項(xiàng)重要的保障性技術(shù)，在日常臨床麻醉工作和危急癥患者搶救中起著關(guān)鍵的作用。困難氣道管理失誤是導(dǎo)致麻醉相關(guān)的不良后果(死亡、腦缺血缺氧性損害)的重要原因。
　　 但是，在直接喉鏡下行氣管插管可能引起多種并發(fā)癥，尤其存在困難插管時(shí)，反復(fù)的氣管插管可導(dǎo)致咽喉部軟組織擦傷、血腫、牙齒松動(dòng)、脫落。氣管導(dǎo)管置入時(shí)，暴力的操作可引起勺狀軟骨脫位、聲帶麻痹、喉頭水腫。氣管導(dǎo)管的刺激可引起強(qiáng)烈

2、的嗆咳反射，引起喉痙攣和支氣管痙攣。氣管插管還可引起一過性的血壓升高，心率增快，嚴(yán)重時(shí)可山現(xiàn)惡性心律失常。這種應(yīng)激對(duì)于心血管系統(tǒng)無異常的患者一般無太大的影響，但是對(duì)于合并心肌缺血、心律失常、高血壓的患者則需慎重對(duì)待。
　　 導(dǎo)致氣管插管困難最常見的原因之一就是喉鏡顯露困難。喉鏡顯露困難多見于有以下解剖異常的患者：張口困難、頸部活動(dòng)度差、巨舌、喉頭過高等。普通直接喉鏡很難解決這些聲門顯露困難的問題，所以人們針對(duì)不同的需求不斷地對(duì)喉

3、鏡進(jìn)行改造。
　　 GlideScope視頻喉鏡就是一種新式的聲門顯露的設(shè)備。GlideScope視頻喉鏡是通過安裝在鏡片上的高清晰防霧微型攝像頭，由纖維光纜傳遞，把咽喉部結(jié)構(gòu)清晰地放大在7英寸液晶顯示器上的。由于攝像頭距離鏡片前端僅3 cm，從而最大限度地拉近了氣管插管操作者觀察聲門的距離，實(shí)現(xiàn)了視線“跨越”舌咽部結(jié)構(gòu)這一障礙的目的。
　　 氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥在喉鏡顯露困難時(shí)多見的原因是：存在喉鏡顯露困難時(shí)，為了盡量顯

4、露聲門，操作者必須使用更大的力量上提喉鏡，或在盲目的情況下置入氣管導(dǎo)管。而暴力的操作是導(dǎo)致?lián)p傷及氣道應(yīng)激反應(yīng)的主要原因。GlideScope鏡片前端成角60度這一特殊的設(shè)計(jì)與口腔，咽喉部的解剖軸線相近，所以使用GlideScope視頻喉鏡需要較小的力量就可以清楚地顯露聲門，減少損傷及應(yīng)激反應(yīng)。
　　 研究表明在預(yù)測(cè)無困難插管的情況下，使用GlideScope視頻喉鏡可以得到與直接喉鏡一樣或者更好的聲門顯露程度。Mallampat

5、i分級(jí)是預(yù)測(cè)聲門顯露難易程度的常用方法，Mallampati分級(jí)越高插管越困難，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)屬困難氣道。據(jù)研究報(bào)道，Mallampati分級(jí)達(dá)到Ⅲ級(jí)及以上的患者比例為24.9％-33.6％，產(chǎn)婦甚至高達(dá)49％，必須重視這類患者的氣管插管。本研究的目的是：探討為Mallampati分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上的患者進(jìn)行經(jīng)口氣管插管時(shí)，使用GlideScope視頻喉鏡的安全性，可行性。
　　 資料與方法：
　　 一研究對(duì)象
　　 獲

6、得中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及每位患者的知情同意書后，選擇2009年5月至2010年3月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院需在經(jīng)口氣管插管全身麻醉下行擇期手術(shù)的患者80例，根據(jù)SPSS軟件生成的隨機(jī)數(shù)，把患者分入GlideScope視頻喉鏡組(G組)或Macintosh型直接喉鏡組(M組)，每組40例。
　　 入選標(biāo)準(zhǔn)：
　　 1.Mallampati分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)，
　　 2.ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡18～65歲。除

7、標(biāo)準(zhǔn)：
　　 1.面罩通氣困難，
　　 2.張口度＜2cm，頸椎制動(dòng)者，
　　 3.心律失常，高血壓(收縮壓＞150mmHg或舒張壓＞95mmHg)，
　　 4.服用影響血壓和心率的藥物，
　　 5.凝血功能異常、有神經(jīng)肌肉疾病史，
　　 6.口腔、頭頸部手術(shù)。
　　 終止標(biāo)準(zhǔn)：
　　 1.麻醉誘導(dǎo)期間平均動(dòng)脈壓MAP＜55mmHg或者心率HR＜50bpm，
　　

8、2.2次插管失敗，則改用其他方法進(jìn)行氣管插管。
　　 二研究方法
　　 1麻醉方法入室后建立外周靜脈通道，麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注乳酸鈉林格氏液(5ml/kg)進(jìn)行擴(kuò)容。監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)和心電圖等，連接BioZ.com(R)數(shù)字化無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心輸山量(CO)、外周血管阻力(SVR)。靜脈麻醉誘導(dǎo)方法：異丙酚2mg/kg，芬太尼3ug

9、/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg，肌肉松弛藥注射2.5分鐘后開始?xì)夤懿骞堋?br>　　 2氣管插管方法GlideScope視頻喉鏡的操作與一般的直接喉鏡的操作步驟相似?；颊哐雠P去枕，頭部取正中位。操作者右手拇指推動(dòng)患者下頦使其口腔張開，左手持鏡柄，把鏡片從口腔正中置入。當(dāng)視頻喉鏡的攝像頭部分進(jìn)入口腔后，即可通過顯示器觀察口咽結(jié)構(gòu)。沿口腔正中軸線，貼著舌面進(jìn)入咽部，可見懸雍垂，此時(shí)可尋找會(huì)厭；看見會(huì)厭后把鏡片置入會(huì)厭根部，挑起會(huì)厭

10、即可顯露聲門結(jié)構(gòu)。顯露聲門后，把氣管導(dǎo)管從右側(cè)口角置入，在顯示器的指引下調(diào)整氣管導(dǎo)管的位置，使導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門，由助手固定插管導(dǎo)芯，右手把氣管導(dǎo)管推送入氣管內(nèi)。氣管導(dǎo)管套囊完全越過聲門后即可讓助手拔出插管導(dǎo)芯，操作者右手固定氣管導(dǎo)管，左手把鏡片退出放好。把氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣，妥善固定氣管導(dǎo)管在合適的深度，并確保雙肺聽診呼吸音對(duì)稱，氣道無明顯氣體泄漏。
　　 Macintosh型直接喉鏡組，患者平臥，頭部墊枕，高約10cm，

11、操作者按常規(guī)顯露聲門置入氣管導(dǎo)管，如果分級(jí)是Cormack-LehaneⅢ、Ⅳ級(jí)，則沿會(huì)厭喉面推進(jìn)氣管導(dǎo)管。聽診雙肺確定氣管導(dǎo)管在合適位置，妥善固定。
　　 3觀察指標(biāo)
　　 記錄每一例患者ASA分級(jí)、性別、年齡、體重、身高、張口度、甲頦距離等一般資料，記錄改良Mallampati評(píng)分、Cormack-Lehane(C/L)分級(jí)、聲門顯露的時(shí)間、氣管導(dǎo)管置入時(shí)間，插管操作次數(shù)，按壓喉部與否，插管后喉鏡片是否有血跡，患者咽

12、部并發(fā)癥情況。記錄MAP、HR、CO、SVR，設(shè)定7個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)：誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、聲門顯露時(shí)(T2)、氣管插管即刻(T3)、氣管插管后1分鐘(T4)、氣管插管后3分鐘(T5)、氣管插管后5分鐘(T6)，每一個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)分別記錄MAP、HR、CO、SVR。
　　 4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
　　 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±S)表示，組間比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，各個(gè)時(shí)點(diǎn)組間均數(shù)

13、比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)均數(shù)比較采用Bonferroni法，聲門顯露時(shí)間及氣管導(dǎo)管置入時(shí)間采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果
　　 1兩組患者年齡、身高等一般資料的組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，張口度、甲頦距離、Mallampati評(píng)分組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 2 G組C/L分級(jí)為Ⅱ級(jí)或以下的例數(shù)多于M組(39∶21)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

14、義。
　　 3術(shù)后咽部并發(fā)癥發(fā)生率：M組17.5％，G組12.5％，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 4 G組顯露聲門的平均時(shí)間是24.9秒，M組的是19.5秒，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；G組氣管導(dǎo)管置入平均時(shí)間是30.2秒，M組是17.2秒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 5兩組間CO、HR、SVR變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組內(nèi)變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MAP組內(nèi)，組間變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)論
　　 1在Mallampa