子宮惡性腫瘤全腹腔鏡廣泛全宮加盆腔淋巴結清掃術的系列研究.pdf

1、廣泛性全宮切除術和盆腔淋巴結清掃術是手術治療宮頸癌和部分內膜癌的標準術式。腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術(laparoscopic pelvic lymphadenectomy，LPL)自1989年首次被報道后，已有大量文獻證實其淋巴結切除質量等同于甚至更優(yōu)于開腹手術。近年來隨著腹腔鏡操作技術的不斷提高，廣泛全宮切除手術途徑由腹式(abdominal radical hysterectomy，ARH)，發(fā)展到部分或全部經(jīng)陰道完成(1aparo

2、scopic-assisted radical vaginalhysterectomy，LARVH或vaginal radical hysterectomy，RVH)以及全經(jīng)腹腔鏡完成(totallaparoscopic radical hysterectomy，TLRH)。由于全腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術和盆腔淋巴結清掃術(TLRH+LPL)這一手術技術要求高，操作難度大，目前僅限于經(jīng)過充分訓練的婦科腫瘤內鏡醫(yī)生進行，全球累積的病例不

3、超過一千例。 本課題利用我院婦科腹腔鏡手術基礎扎實，近8年來共開展子宮惡性腫瘤TLRH+LPL達兩百余例的有利優(yōu)勢。緊密結合臨床，開展以下研究： 1．探討子宮惡性腫瘤TLRH+LPL的可行性、安全性、并發(fā)癥防治； 2．通過比較Ⅰb-Ⅱa期宮頸癌腹腔鏡組和開腹組的手術情況、術中及術后并發(fā)癥以及預后等，探討TLRH+LPL治療Ⅰb-Ⅱa期宮頸癌的可行性、安全性和遠期療效； 3．應用歐洲癌癥研究和治療組織的生存

4、質量核心量表EORTC QLQ-C30和國內中文版宮頸癌患者生存質量評估量表(OOL-UCC)，對子宮惡性腫瘤TLRH+LPL和開腹組患者進行近期生存質量臨床前瞻性對照研究，旨在探討不同手術方式患者生存質量的差異，并評價不同量表對不同手術方式患者生存質量差異反應的優(yōu)劣； 4．宮頸注射亞甲藍進行宮頸癌和子宮內膜癌SLN的檢測，術后對SLN進行多層切片、免疫組化檢測微轉移，探討宮頸注射亞甲藍進行宮頸癌和內膜癌SLN檢測的可行性和準確

5、性。 第一章子宮惡性腫瘤全腹腔鏡廣泛全宮加盆腔淋巴結清掃術可行性、安全性、并發(fā)癥防治。 目的： 探討子宮惡性腫瘤全腹腔鏡廣泛全宮切除加盆腔淋巴結清掃術(TLRH+LPL)的可行性、安全性及并發(fā)癥防治。 方法： 對1999年8月至2006年12月TLRH+LPL治療122例宮頸癌和99例子宮內膜癌的手術時間、術中出血量、淋巴結切除數(shù)目、術中及術后并發(fā)癥進行回顧性分析。 結果： 中轉開

6、腹率1.36％(3/221)，手術時間261±69 min，術中出血量359±260 ml，淋巴結切除21±9個。術中膀胱損傷7例(3.17％)，大靜脈損傷7例(3.17％)。術后尿潴留53例(23.98％)，淋巴囊腫8例，下肢浮腫4例，輸尿管瘺、腸梗阻各2例，膀胱陰道瘺、尿失禁各1例。 結論： 隨著腹腔鏡技術的不斷熟練和并發(fā)癥防治技巧的掌握，子宮惡性腫瘤全腹腔鏡下廣泛全宮切除加盆腔淋巴結切除有望成為一種代替開腹手術極具

7、潛力的手術方式。 第二章全腹腔鏡廣泛全宮加盆腔淋巴結清掃與開腹治療Ⅰb-Ⅱa期宮頸癌臨床對比分析目的： 旨在比較全腹腔鏡廣泛全宮加盆腔淋巴結清掃術與開腹治療Ⅰb-Ⅱa期宮頸癌的可行性、安全性和遠期療效。 方法： 回顧性分析1999年8月至2006年12月間用全腹腔鏡手術(腔鏡組)治療的Ⅰb-Ⅱa期宮頸癌113例患者作為研究組，選擇同期經(jīng)開腹手術(開腹組)治療的52例患者作為對照組，對兩組圍手術情況及預后進

8、行比較。 結果： 腔鏡組手術時間明顯長于開腹組(266.65±68.55 min vs.234.75±64.64 min，P=-0.005)，出血量低于開腹組(370.97±267.37 ml vs.549.62±343.44 ml，P=0.001)，而肛門排氣時間短于開腹組(1.96±0.65 d vs.2.50±0.96 d，P=0.000)。但兩組淋巴結切除數(shù)目、術后住院天數(shù)等指標差異均無顯著性。腔鏡組術中大靜脈損

9、傷5例，膀胱損傷5例，中轉開腹率1.77％(2/113)，術后尿潴留26例，淋巴囊腫5例，下肢浮腫2例，腸梗阻2例，輸尿管瘺和膀胱陰道瘺各1例；而開腹組術中損傷輸尿管2例，髂總靜脈1例，術后尿潴留lO例，淋巴囊腫2例、腸梗阻和創(chuàng)口裂開各1例。兩組術中臟器損傷、術后尿潴留、淋巴囊腫、術后總并發(fā)癥率差異均無顯著性(P>0.05)。中位隨訪時間22月(5～93月)，腔鏡組和開腹組分別有18例、13例失訪。剔除失訪病例后，腔鏡組(95例)和開腹

10、組(35例)的復發(fā)率分別為17.90％、17.95％，死亡率分別為10.53％、10.26％，差異無顯著性(P>0.05)。腔鏡組1年、3年、5年生存率分別為86.86％，82.41％，82.41％，開腹組1年、3年、5年生存率分別為97.01％，79.57％，68.20％，兩組間生存率差異無顯著性(P>0.05)。COX模型多因素分析結果顯示宮頸癌患者預后與腫瘤病理類型和淋巴結轉移密切相關，而與手術方式(腹腔鏡還是開腹)以及其它指標等

11、關系不大。結論： 我們的結果顯示Ⅰb-Ⅱa期宮頸癌由婦科內鏡和婦科腫瘤經(jīng)驗豐富的醫(yī)師實施的TLRH+LPL是安全、可行的，而且可以取得與開腹手術相似近期和遠期療效。它有可能成為代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹手術新的治療手段，值得進行多中心、前瞻性、隨機對照的臨床研究，以確定其在宮頸癌治療中的確切價值。 第三章子宮惡性腫瘤全腹腔鏡廣泛全宮加盆腔淋巴結清掃術與開腹手術患者近期生存質量的前瞻性對照研究。 目的： 旨在比較子宮惡性

12、腫瘤全腹腔鏡廣泛全宮加盆腔淋巴結清掃術與開腹手術患者近期的生存質量。 方法： 2006年1月～2007年1月，43例(宮頸癌33例，內膜癌10例)患者進入前瞻性對照研究，其中腹腔鏡組29例，開腹組14例。每例患者在術前、術后1周、術后1月接受EORTCQOL-C30(V3.0)中文版量表和國內中文版宮頸癌患者生存質量量表QOL-UCC的調查。 結果： 兩組社會人口學信息和臨床病理資料無顯著性差異。EORT

13、C QOL-C30調查結果顯示術前兩組生存質量相似，術后1周腔鏡組PF(軀體功能)下降程度較開腹組低(t-2.382，P=0.022)，PA(疼痛)、AP(食欲喪失)癥狀較開腹組輕(t=-2.626，-2.320，P=-0.019，0.030)；術后1月腔鏡組PA(疼痛)仍較開腹組輕(t=-2.115，P=-0.041)，而其它各領域兩組差異無顯著性。術后1周腔鏡組和開腹組PF(軀體功能)、RF(角色功能)均較術前明顯下降，術后1月較術

14、后1周改善，但仍低于術前，差異有顯著性(P均<0.05)。腔鏡組術后1月EF(情緒功能)較術前改善(P=0.044)。QOL-UCC結果顯示腔鏡組與開腹組三次調查總得分及其各領域得分差異均無顯著性；術后1周腔鏡組和開腹組C(社會職能)最差，術后1月有所改善(P均<0.05)；腔鏡組A(身體狀況)術后1周、術后1月較術前明顯改善(P=0.045，0.019)，其余各組差異均無統(tǒng)計學意義。 結論： 子宮惡性腫瘤腹腔鏡組患者生

15、存質量優(yōu)于開腹組，對于兩組近期生存質量的比較，EORTC QOL-C30(V3.0)中文版量表優(yōu)于中文版QOL-UCC評估量表。 第四章宮頸癌與子宮內膜癌前哨淋巴結檢測的初步探討。 目的：探討亞甲藍宮頸注射進行宮頸癌和內膜癌SLN檢測的可行性和準確性。 方法： 2005年12月～2007年3月，24例宮頸癌和內膜癌患者接受腹腔鏡(18例)或開腹(6例)手術分期。17例(Ⅰb期14例，Ⅱa期3例)宮頸癌患者

16、采用宮頸瘤周注射亞甲藍，7例(Ⅰb1期l例，Ⅰc期1例，Ⅲa期2例，Ⅲc期3例)內膜癌患者采用宮頸注射亞甲藍。注射后，所有患者接受盆腔淋巴結清掃和廣泛子宮切除。藍染淋巴結確定為SLN，所有SLN行多層切片HE染色和AE1/AE3細胞角蛋白抗體免疫組化檢測。 結果： 所有病例均成功地接受腹腔鏡或開腹手術分期。17例宮頸癌中16例(94.12％)成功檢測到SLN。SLN總共為44枚，占總切除淋巴結8.84％(44/498)。

17、其中SLN定位于閉孔窩最常見40.91％(18/44)，髂外36.36％(16/44)，髂內18.18％(8/44)，髂總2.27％(1/44)，腹股溝深2.27％(1/44)。常規(guī)病理檢查發(fā)現(xiàn)2例Ib期宮頸癌4枚SLN轉移，未發(fā)現(xiàn)1例假陰性。7例內膜癌中5例(71.43％)發(fā)現(xiàn)至少有1枚SLN，2例Ⅲc期檢測失敗。SLN總共13枚，占總切除淋巴結7.74％(13/168)。常規(guī)病理檢查發(fā)現(xiàn)1例Ⅲc期內膜癌左閉孔3枚，右閉孔1枚SLN均