肺癌根治術中的縱隔淋巴結清掃

1、肺癌根治術中的淋巴結清掃,胸心外科 薛磊,淋巴結清掃存在爭議,外科治療是非小細胞肺癌(NSCLC) 的主要治療手段，但其5 年生存率仍在30 %～40 %之間,治療失敗的主要原因是術后轉移和復發(fā)?？v隔淋巴結轉移率在NSCLC的患者中約占20～40%,是預測患者預后的重要因素之一?，F今爭議的焦點在于淋巴結清掃的范圍及其是否能提高NSCLC 分期準確性及改善患者生存期。,1978 年Naruke 肺癌淋巴結分布圖,1 區(qū):最

2、高縱隔; 2 區(qū):氣管旁; 3 區(qū):氣管前(3a 為前縱隔;3p 為氣管后或后縱隔) ; 4 區(qū):氣管、支氣管;5 區(qū):主動脈下;6 區(qū):升主動脈旁;7區(qū):隆突下;8 區(qū):隆突下食管旁;9 區(qū):下肺韌帶;10 區(qū):肺門;11 區(qū):葉間;12 區(qū):葉支氣管旁?上、中、下葉;13 區(qū):段支氣管旁;14 區(qū):亞段支氣管旁,,N2淋巴結 上縱隔淋巴結： 1最高縱隔 2上氣管旁 3氣管前及氣管后 4下氣管旁(包括奇靜脈淋巴結)主動脈淋巴

3、結 5 主動脈弓下(主動脈窗，亦稱Bottalo淋巴結)； 6主動脈旁(升主動脈或膈神經) 下縱隔淋巴結： 7隆凸下 8食管旁(隆凸水平以下后方緊鄰食管處) 9下肺韌帶N1淋巴結 10肺門 11葉間；12肺葉；13肺段；14亞段,,1 以1978年Naruke等設計的肺及縱隔的淋巴結分組圖為基礎，是目前臨床應用最廣泛的分區(qū)法。2 1997年,美國抗癌協(xié)會根據Naruke介紹的淋巴結分布圖，將縱隔淋巴結分為9組：1.

4、最上縱隔組；2：上氣管旁組；3：血管前氣管后組；4：下氣管旁組；5：主動脈弓下組；6：主動脈旁組；7組：隆凸下組；8組：食管旁組；9組：肺韌帶組。,SML 與 LS,SML 是指肺癌手術過程中將縱隔淋巴結連同周圍脂肪組織一并切除的技術,LS 即主要強調將肉眼觀察懷疑有癌轉移的同側縱隔淋巴結摘除。,目前國際上關于淋巴結清掃的最大爭議,支持SML論據,1978 年日本Naruke 建立肺癌淋巴結分布圖后, 完全縱隔淋巴結清掃自

5、20 世紀80 年代以來一直被認為是NSCLC 手術治療標準的必要組成。,①有利于準確分期，指導術后輔助治療; ②不會增加手術風險; ③可以在一定程度上提高局部控制率，提高患者5 年生存率。,縱隔淋巴結清掃示意,,清除右上縱隔及右前縱隔淋巴結：沿氣管與上腔靜脈之間縱行剪開縱隔胸膜，上至胸膜頂暴露鎖骨下動脈及頭臂，下至右主支氣管，必要時可將奇靜脈切斷。注意勿損傷喉返神經和膈神經，結扎匯入上腔靜脈的小靜脈屬支。,從左主支氣管水平至下

6、肺韌帶，切開下部縱隔胸膜，此法顯露隆突下淋巴結（7），下肺韌帶淋巴結（9） ，食管旁淋巴結（8）。,,隆突下淋巴結清掃圖：前方可以用鈍性銳性結合的方法與心包分離；后方與食管游離，最終整塊淋巴結與基底部左主支氣管游離。器械：sponge stick,,主肺動脈窗淋巴結清掃：將肺門前方的胸膜環(huán)形切開，暴露左肺動脈主干，左膈神經和左迷走神經。,5、6組淋巴結從主動脈弓內剝離，鈍性或銳性推開迷走及膈神經，尤應注意保護左迷走發(fā)出的喉返神經根部。,

7、左側隆突下和下縱隔觀,支持 MS 證據,1 減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥2 對原發(fā)病灶較小者，清掃不能提高分期 3 清掃并不能提高局部控制和減少遠處轉移4 清掃并不能提高生存率,縱隔淋巴結的清掃仍是當今肺癌外科研究的熱點。 其臨床意義的揭示需要大規(guī)模前瞻性隨機對照研究，需要更新、更可靠的術前分期診斷手段以及分子生物學技術在分期中的應用。,謝謝！,systematic mediastinal lymphadenectomy，　

8、　　　　　　　　　　SML,是指肺癌手術過程中將縱隔淋巴結連同周圍脂肪組織一并切除的技術。按Mountain　1997年修改的淋巴結分布圖，右側肺癌清掃的區(qū)域包括最高縱隔淋巴結、上氣管旁淋巴結、氣管前后淋巴結、前縱隔淋巴結、下氣管旁淋巴結、升主動脈旁淋巴結、隆突下淋巴結、食管旁淋巴結、肺韌帶淋巴結以及局灶的肺門淋巴結、葉間淋巴結、葉淋巴結，亦簡稱為1、2、3、3A、4、6、7、8、9、10、11、12組淋巴結。左側肺癌清掃的區(qū)域

9、包括上氣管旁淋巴結、氣管前后淋巴結、下氣管旁淋巴結、主動脈弓下淋巴結、升主動脈旁淋巴結、隆突下淋巴結、食管旁淋巴結、肺韌帶淋巴結以及局灶的肺門淋巴結、葉間淋巴結、葉淋巴結，亦簡稱為2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12組。,,mediastinal　lymph node sampling，LS,在肉眼觀察基礎上再按照原發(fā)腫瘤部位的不同，常規(guī)切除某一站或某幾站的淋巴結，如肺門淋巴結(10～12組)和氣管支氣管淋巴結(4～7組)。

10、,N狀態(tài)是最有意義的預后因素，所以術后輔助治療方案的制定很大程度取決于N狀態(tài)，縱隔系統(tǒng)性淋巴結清掃是評價NSCLC患者N狀態(tài)不可缺少的。,,,研究結果顯示系統(tǒng)性清掃縱隔淋巴結和縱隔淋巴結采樣術均可以發(fā)生神經損傷、乳糜胸，但較少發(fā)生支氣管殘端瘺，其他并發(fā)癥的發(fā)生率、失血量、術后胸腔引流時間、再次手術率、圍手術期死亡率和術后住院天數無顯著差異。,,一項有關縱隔淋巴結清掃數量的研究報道淋巴結數量的多少與復發(fā)率相關，區(qū)域淋巴結數量多的復發(fā)率低，

11、無瘤復發(fā)的生存期長，既然免疫組織化學染色證實縱隔淋巴結微轉移灶的存在，為系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃提供了該術式可以提高局部控制率的病理依據。,,Thomas等研究認為：清掃增加手術風險；而NSCLC治療失敗多見于遠側轉移而非局部復發(fā)，因此主張采樣淋巴結采樣術。Sugi根據115例腫瘤直徑小于2cm的NSCLC患者的隨訪觀察，發(fā)現淋巴結清掃顯著延長手術時間，特別是左肺癌的手術，清掃組喉返神經麻痹、乳糜胸、呼吸道分泌物潴留、漏氣、術后出血再次

12、剖胸止血等發(fā)生率明顯高于采樣組。,,渡邊洋宇發(fā)現在隨訪地1225例肺癌病例中，隨著原發(fā)病灶直徑增大，縱隔淋巴結轉移發(fā)生率也相應升高，如標準直徑在1cm以下的N2發(fā)生率為4.3％，直徑在1cm～2cm N2的發(fā)生率為11.4％。,,當前清掃只能顧及整個縱隔的1/3～1/2，對側淋巴結無法顧及。Nicholson等認為，一些經淋巴結轉移的腫瘤細胞可以被機體的免疫系統(tǒng)清除，淋巴內轉移的腫瘤細胞在機體的免疫系統(tǒng)監(jiān)視下可以保持靜止狀態(tài)多年，判

13、斷隱匿性淋巴結轉移對預后的影響要考慮到這兩點。系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃對患者打擊大、破壞免疫屏障及免疫監(jiān)視能力。Keller報道縱隔淋巴結清掃組和采樣組在局部復發(fā)率及無復發(fā)生存時間上未見統(tǒng)計學差異，但隨訪時間僅26.8月，隨后47個月的對照研究中，發(fā)現系統(tǒng)縱隔淋巴結清掃有降低復發(fā)率的趨勢。但是肺癌治療的失敗主要在于復發(fā)和轉移，而此研究并未顯示系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃能減少局部復發(fā)和遠處轉移。,,NSCLC中N2狀態(tài)被認為已是全身系統(tǒng)疾病，故有