腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤進(jìn)展

1、腹腔鏡在婦科惡性腫瘤中應(yīng)用新進(jìn)展,河南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 吳衡慧,婦科惡性腫瘤腹腔鏡發(fā)展,1989 年，Querleu開(kāi)創(chuàng)了腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的先河1992年法國(guó)的Dargent等專家報(bào)道了腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)以及腹腔鏡輔助經(jīng)陰廣泛子宮切除術(shù)。同年，美國(guó)Nezhat等報(bào)道了第一例腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。隨著婦科腹腔鏡手術(shù)迅速發(fā)展，腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術(shù)也漸為廣大婦科醫(yī)生和患者所接受。不僅可以用于腫

2、瘤的診斷，還可進(jìn)行疾病分期和治療。,婦科惡性腫瘤腹腔鏡發(fā)展,目前除晚期生殖器官惡性腫瘤、卵巢惡性腫瘤、腹盆腔廣泛粘連不宜做腹腔鏡手術(shù)以外，早期宮頸癌、早期子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)等已成為腹腔鏡成熟或較為成熟的手術(shù)模式。對(duì)于在腹腔鏡方面特別有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，腹腔鏡幾乎是無(wú)所不能的。它可以勝任絕大多數(shù)在婦科腫瘤領(lǐng)域中應(yīng)用的手術(shù)。,臨床研究現(xiàn)狀,腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤的指征、方式和范圍,宮頸癌,腹腔鏡在子宮頸癌的應(yīng)用主要有三個(gè)方面：一

3、是子宮頸癌的腹腔鏡手術(shù)治療。二是協(xié)助浸潤(rùn)性子宮頸癌的病理分期。宮頸癌一 個(gè)重要的危險(xiǎn)因素即淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有報(bào)道指出7%-15%的早期浸潤(rùn)性宮頸癌可見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因而盆腔淋巴結(jié)以及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃變成了宮頸癌分期的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。通過(guò)在腹腔鏡檢查和鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)盆腔、腹腔臟器及腹膜后淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移情況可為術(shù)后放化療給出指向性。,宮頸癌,三是年輕晚期子宮頸癌（Ⅱb-Ⅲb）保留內(nèi)分泌功能卵巢移位懸吊術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃或活檢，以利綜合放

4、療。由于腹腔鏡手術(shù)術(shù)后腸道功能恢復(fù)較快，腹腔內(nèi)粘連較輕，給術(shù)后放療提供了方便。,,宮頸癌,對(duì)有生育 要求的Ⅰa1 ～ Ⅰb1 且宮頸病灶直徑 5 mm、表明根治性切除滿 意；若病灶未切凈或病灶距切緣< 5 mm、則應(yīng)改行傳統(tǒng)的根治性子宮切除術(shù)；若盆腔淋巴結(jié)冷凍病理檢查結(jié)果為陽(yáng)性，則應(yīng)放棄本術(shù)式。,宮頸癌,對(duì)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟( FIGO)定義的早期宮頸癌患者，為預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)過(guò)早絕經(jīng)的相關(guān)癥狀，主張?jiān)诟骨荤R下行卵巢移位術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)在

5、524 例宮頸鱗癌患者中，僅1例發(fā)生移位卵巢轉(zhuǎn)移，而36 例宮頸腺癌中就有2 例發(fā)生移位卵巢轉(zhuǎn)移，兩組的差異有顯著性，因此該術(shù)式僅適合于 FIGO 分期Ⅰb 期以下的宮頸鱗癌患者。,子宮內(nèi)膜癌,目前腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌主要應(yīng)用在三個(gè)方面：（1）筋膜外子宮全切術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)（2）已行全子宮切除術(shù)后的分期手術(shù)（3）評(píng)估復(fù)發(fā)。,子宮內(nèi)膜癌,子宮內(nèi)膜癌患者在接受治療時(shí)，大部分病例仍處于早期階段，而且惡性程度高的病理

6、類(lèi)型所占比例不高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對(duì)較低，病人合并肥胖、高齡者多，長(zhǎng)期以來(lái)以筋膜外子宮+雙附件切除術(shù)為基本術(shù)式。對(duì)于II期子宮內(nèi)膜癌應(yīng)行廣泛子宮切除術(shù)。無(wú)論從手術(shù)分期和治療方面考慮，淋巴結(jié)清掃術(shù)是理想的術(shù)式。,卵巢癌,早期卵巢癌，手術(shù)的主要目的是行手術(shù)-病理分期用以指導(dǎo)后續(xù)治療，而且完整的分期對(duì)提示患者的預(yù)后有幫助。FIGO指南規(guī)定完整的卵巢癌分期手術(shù)應(yīng)該包括全子宮切除、雙附件切除、大網(wǎng)膜切除、闌尾切除、橫隔的觀察及多點(diǎn)活檢、腹膜多點(diǎn)

7、活檢、盆腔淋巴結(jié)清掃以及腹腔沖洗。完整的手術(shù)病理分期有助于指導(dǎo)術(shù)后的化療也能有效改善預(yù)后。腹腔鏡下卵巢癌分期術(shù)是在1994年被首次應(yīng)用，主要限于Ⅰa 期和Ⅰb 期以及分化Ⅰ級(jí)的卵巢癌患者，并根據(jù)患者對(duì)生育的要求，按傳統(tǒng)剖腹手術(shù)方法采取不同的手術(shù)方案。,卵巢癌,晚期卵巢癌也有應(yīng)用。主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：（1）評(píng)估能否手術(shù)：Fagotti等人統(tǒng)計(jì)了64名通過(guò)腹腔鏡探查評(píng)估后再行開(kāi)腹手術(shù)，并將結(jié)果與直接開(kāi)腹手術(shù)患者進(jìn)行比較。他發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹腔鏡

8、評(píng)估能行減瘤術(shù)的患者再行手術(shù)成功的幾率甚至可以達(dá)到100%。（2）二次探查：指的是針對(duì)已經(jīng)經(jīng)過(guò)完整的腫瘤分期術(shù)以及全療程化療，且臨床無(wú)明顯證據(jù)表明有復(fù)發(fā)的患者對(duì)盆腹腔的探查術(shù)。Littell等人的研究表明如果腹腔鏡二次探查為陰性，那么其開(kāi)腹探查為陰性的幾率大概是91.5%。（3）腫瘤細(xì)胞減滅：雖然目前關(guān)于腹腔鏡減瘤術(shù)鮮有研究進(jìn)行報(bào)道。不過(guò)2008年Nezhat發(fā)表了自己針對(duì)腹腔鏡進(jìn)行首次減瘤或二次減瘤的前瞻性研究，他將32個(gè)患者分成兩組

9、：第一組為首次接受減瘤術(shù)的13個(gè)患者，第二組是19個(gè)接受二次/三次減瘤的患者。觀察指標(biāo)有手術(shù)時(shí)間、出血量，另外這兩組患者分別接受了13.7個(gè)月及29.6個(gè)月的隨訪。雖然這個(gè)報(bào)道提出了腹腔鏡手術(shù)在減瘤術(shù)的可行性，但是仍需要更多的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)腹腔鏡在減瘤術(shù)的應(yīng)用。,外陰癌,外陰癌是婦科惡性腫瘤中較少見(jiàn)的一種腫瘤，淋巴轉(zhuǎn)移是其主要的轉(zhuǎn)移途徑之一，腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是外陰癌手術(shù)過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。開(kāi)放腹股溝淋巴清掃術(shù)手術(shù)切口有多種，但因傷口大，切

10、除組織多，術(shù)后易造成術(shù)區(qū)皮膚壞死，傷口長(zhǎng)期愈合不良，給患者帶來(lái)極大痛苦。對(duì)于腹腔鏡下外陰癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，國(guó)內(nèi)外已有相關(guān)報(bào)道，效果滿意。,外陰癌,腹股溝區(qū)淋巴，血管，神經(jīng)豐富，解剖復(fù)雜，且在皮下進(jìn)行，無(wú)自然腔道，手術(shù)空間小，手術(shù)難度大，病例較少，對(duì)于手術(shù)者的技術(shù)要求很高，開(kāi)展腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)者較少。,陰道癌,診斷的時(shí)候一定要注意排除轉(zhuǎn)移癌，因?yàn)樵l(fā)性的癌比較少見(jiàn)，如果腫瘤它已經(jīng)侵犯到宮頸的陰道部，并且宮頸外口也有癌灶一般應(yīng)診

11、斷為宮頸癌，如果接近尿道我們就診斷為尿道癌，所以這是在診斷的時(shí)候需要注意的一個(gè)方面。,陰道癌,1/3的陰道癌，它的淋巴轉(zhuǎn)移類(lèi)似于宮頸癌，所以基本上就是按照宮頸癌的手術(shù)的范圍來(lái)做。下1/3因?yàn)樗霓D(zhuǎn)移類(lèi)似于外陰癌，要做部分的陰道切除，還要做外陰切除，要做腹股溝的淋巴清掃，比如腹溝股淋巴有疑陽(yáng)性，做盆腔的淋巴清掃。中1/3所謂陰道的中段癌，或者是病灶比較廣泛的情況下，因?yàn)樗牧馨娃D(zhuǎn)移是雙向的，所以它手術(shù)的范圍涵蓋的就比較廣，要切除全子宮

12、，最好切除附件，但是根據(jù)病人不同的情況而個(gè)體化，要做全陰道的切除，同時(shí)要做盆腔腹股溝雙區(qū)域的淋巴的清掃。,陰道癌,陰道中段癌手術(shù)包括四部分：一是做腹腔鏡輔助陰式全陰道的切除，一個(gè)要做腹腔鏡下盆腔淋巴的清掃，還有腹腔鏡下子宮雙附件的切除，還要做腹腔鏡下的腹股溝的淋巴清掃。,腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤成功的關(guān)鍵,掌握操作技巧 ，熟悉盆腔解剖掌握能量平臺(tái)，包括：?jiǎn)螛O，雙極器械（電鉤，鉗子及剪刀等），Ligasure,超聲刀，百克剪及百克鉗，

13、PK刀等等。手術(shù)并發(fā)癥的防治,手術(shù)并發(fā)癥的防治,動(dòng)脈出血，鉗夾以后電凝止血效果比較好，一方面由于破裂口比較小，另一方面因?yàn)閯?dòng)脈血管壁比較厚。靜脈出血，靜脈血管壁比較薄，鉗夾后電凝容易撕裂，反而容易損傷，傷口越撕越大，因此靜脈還是建議縫合，出血量小的，可以選擇壓迫止血，若為髂內(nèi)或髂總靜脈損傷，往往出血洶涌，應(yīng)立即用無(wú)損傷鉗阻斷血管，隨即中轉(zhuǎn)剖腹止血。若勉強(qiáng)鏡下止血，可能因失血過(guò)多而導(dǎo)致無(wú)法挽回的后果。,手術(shù)并發(fā)癥的防治,淋巴管需用電凝

14、或超聲刀阻斷，以防術(shù)后形成淋巴囊腫。腹腔鏡下盆腔視覺(jué)變淺，閉孔神經(jīng)位置較淺，清掃神經(jīng)上方的閉孔淋巴結(jié)，可能損傷閉孔神經(jīng)。若術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)不可吸收尼龍線間斷逢合，以維持一定的神經(jīng)張力，只要及時(shí)修補(bǔ)，術(shù)后隨訪患者一般無(wú)下肢運(yùn)動(dòng)及功能障礙。因此在清掃閉孔淋巴時(shí)必須完全暴露其下方的閉孔神經(jīng)，同時(shí)避免超聲刀操作孔在置鏡孔正下方所造成的視覺(jué)盲區(qū)，一般可選擇位于左側(cè)臍旁6～8cm處放置超聲刀。,手術(shù)并發(fā)癥的防治,膀胱損傷：及時(shí)修補(bǔ)，留置導(dǎo)尿，抗感染