前哨淋巴結(jié)定位活檢在直腸癌中的基礎(chǔ)及臨床應用研究.pdf

1、研究背景：前哨淋巴結(jié)(Sentinellymph node，SLN)是接受腫瘤部位淋巴回流的首個或最先的幾個淋巴結(jié)，往往是原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移的第一站，并可能是唯一轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。通過對SLN細致的病理學檢查可了解整個區(qū)域淋巴結(jié)群的轉(zhuǎn)移情況。1977年，Cabanas等首先報道了SLN的存在，并根據(jù)前哨淋巴結(jié)定位活檢(Sentinel lymph nodemapping and biopsy，SLNB)的結(jié)果決定陰莖癌是否行腹股溝淋巴結(jié)清掃。19

2、92年M0rton等定位活檢黑色素瘤的SLN并指導手術(shù)亦取得成功。其后SLNB技術(shù)被逐步推廣到乳腺癌、胃癌、前列腺癌的診治中。目前，SLNB已成為黑色素瘤診治的常規(guī)，并被作為病理分期的依據(jù)之一，在乳腺癌治療中的價值也逐漸被多數(shù)學者認同。 直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。據(jù)2005年第四屆全國直腸癌保肛手術(shù)研討會提供的數(shù)據(jù)顯示，我國直腸癌發(fā)病率已繼肺癌、胃癌之后列第三位，占消化道腫瘤的第二位，且近年來發(fā)病率呈上升趨勢，從上世

3、紀60年代的10/10萬，80年代的20/1 0萬，90年代的24/lO萬，達到目前的36.1/10萬。以手術(shù)為主的綜合治療仍是目前直腸癌治療的主要手段。手術(shù)后的局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移是導致直腸癌患者死亡的最主要原因，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者5年生存率降低約20～30％；積極的輔助治療可以明顯延長這部分患者的生存期。臨床上常規(guī)病理診斷為DukeA、B期的患者，約最終30％出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，其中一部分是由于常規(guī)病理檢查未發(fā)現(xiàn)的微轉(zhuǎn)移灶，降低了病理分期

4、的準確性。因此，能否早期獲得淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確信息，直接關(guān)系到患者的腫瘤分期、個體化治療方案制定以及預后判斷。而對所有的直腸癌患者術(shù)后不加選擇地進行預防性放療/化療是不可取的。再者，直腸癌異常淋巴引流的發(fā)生率在4～8％左右，當SLN在常規(guī)根治手術(shù)范圍之外時，有必要擴大手術(shù)范圍。SLNB為上述問題提供了解決途徑。 腫瘤的SLN定位主要有生物染料、同位素標記兩種示蹤方法。多數(shù)學者發(fā)現(xiàn)通過染料示蹤法定位大腸癌SLN是可行的，同位素<'99

5、m>T<,c>標記的硫膠體 (Technetium-99m-labelled sulfur collioid，<'99m>T<,c>-SC)因為分子量大小適中，被廣泛應用于SLN示蹤。SLN可以反映區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)，有助于提高病理分期，指導手術(shù)范圍。目前國內(nèi)外對大腸癌SLN的研究以結(jié)腸癌病例為主，不能反映直腸癌的SLN情況；對直腸癌SLN的研究尚處于初始階段，存在許多爭議。 為確定直腸癌SLN概念及其臨床應用的可行性、

6、實用性，設計了本研究課題，共分為三個部分。第一部分：直腸癌單個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布情況及其臨床意義；第二部分：術(shù)中同位素示蹤法前哨淋巴結(jié)定位活檢在直腸癌中應用研究；第三部分：直腸癌前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的臨床病理研究。以期達到通過直腸癌SLNB提高直腸癌病理分期、指導手術(shù)切除范圍、減少復發(fā)和轉(zhuǎn)移、改善病人預后、提高直腸癌治療效果的目的。 目的：(1)通過回顧性分析直腸癌單個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的的病理情況，預測直腸癌SLN的分布情況，為下一步行前瞻性

7、研究提供參考。(2)通過前瞻性研究，應用術(shù)中<'99m>T<,c>-SC示蹤定位技術(shù)檢查直腸癌SLN，并對其進行HE染色病理檢查，探討直腸癌SLN概念應用的可行性及指導手術(shù)切除范圍中的應用價值。(3)應用免疫組織化學(Immunohistochemistry，IHC)及逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈式反應(ReVersetranscription polymerase chain reactiOil，RT-PcR)技術(shù)進行sLN微轉(zhuǎn)移檢查，探討SLN微

8、轉(zhuǎn)移檢查在提高直腸癌病理分期中的價值。 結(jié)論：(1)大部分直腸癌SLN分布于腸旁，極少部分可出現(xiàn)“跳躍”轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。分布于腸系膜血管周圍。(2)應用<'99m>T<,c>標記的硫膠體對直腸癌SLN進行定位活檢安全、可行；能夠發(fā)現(xiàn)直腸癌的異位淋巴引流，對手術(shù)切除范圍有一定的指導意義；所檢出的SLN 經(jīng)常規(guī)病理染色，其病理狀態(tài)可以代表區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)。(3) 對直腸癌SLN應用免疫組織化學/RT-PCR檢測CK-20蛋白或mRNA

9、表達以檢測微轉(zhuǎn)移，其敏感性、特異性、準確性均顯著高于HE染色結(jié)果，假陰性率顯著低于HE染色結(jié)果，具有較高的預測直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的價值；SLN微轉(zhuǎn)移檢測有助于提高直腸癌的病理分期的準確性。 總之，應用<'99m>Tc-標記硫膠體示蹤、采用Neo2000前哨淋巴結(jié)跟蹤儀檢測直腸癌前哨淋巴結(jié)是可行的；前哨淋巴結(jié)的概念適用于直腸癌，前哨淋巴結(jié)定位活檢有助于指導手術(shù)切除范圍；前哨淋巴結(jié)常規(guī)病理檢查可以預測直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)；