山東地區(qū)腎綜合征出血熱宿主和流行病學(xué)研究.pdf

1、近20年來(lái)腎綜合征出血熱流行病學(xué)和病原學(xué)研究有了飛躍的發(fā)展。腎綜合征出血熱(HemorrhagicfeverwithrenalSyndrome，HFRS)，又名流行性出血熱(EpidemichemorrhagicfeverEHF)，是由漢坦病毒(Hantavirus，HV)引起、以鼠類為主要傳染源，可通過(guò)多種途徑傳播的一種自然疫源性疾病。臨床上以發(fā)熱、低血壓、出血、少尿及多尿等腎功損傷為特征。目前，世界上四大洲(亞洲、歐洲、非洲和美洲)

2、32個(gè)國(guó)家有疫情報(bào)告，病例主要分布在亞洲，占92.68％。在我國(guó)漢坦型(HTN)和漢城型(SEO)HFRS每年流行，除青海、新疆未發(fā)現(xiàn)病例外，其余各省(區(qū)、市)均曾有過(guò)HFRS病例報(bào)告，病例占世界病例數(shù)的90％以上。是僅次于病毒性肝炎的重要傳染病。自1978年韓國(guó)病毒學(xué)家李鎬旺等分離HFRS病毒(HFRSV)成功，我國(guó)宋干等和嚴(yán)玉辰等相繼于1981年從黑線姬鼠中也分離到HFRSV以后，該病病原學(xué)和血清學(xué)技術(shù)獲得發(fā)展，HFRS流行病學(xué)研究

3、跨入了一個(gè)新紀(jì)元。經(jīng)1984～1986年全國(guó)29個(gè)省(市、區(qū))以縣為單位的地理流行病學(xué)研究，及1984年起全國(guó)42個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)連續(xù)性的疫情(人群和小獸類中)監(jiān)測(cè)，掌握了全國(guó)疫情動(dòng)態(tài)分布，以及可能宿主動(dòng)物的范圍與主要宿主動(dòng)物，首次證實(shí)該病病毒存在螨媒傳播及存在于患病孕婦與受染宿主孕鼠中的垂直傳播。在預(yù)防方面，成功研制出3種HFRS滅活疫苗，為有效預(yù)防與控制該病提供了重要手段。但在我國(guó)HFRS仍持高不下，局部地區(qū)還有上升趨勢(shì)。 山東地區(qū)

4、近年發(fā)病居全國(guó)之首。自1962年首次發(fā)現(xiàn)HFRS病例以來(lái)，20世紀(jì)80～90年代病例急驟上升，盡管局部地區(qū)的疫苗應(yīng)用，發(fā)病率有所下降，仍為全國(guó)重疫區(qū)之一。 HFRS仍有一些迫切需要解決的問(wèn)題： 1.疫源地分型。不同類型的疫源地在流行特征、宿主種類、臨床表現(xiàn)及病死率、控制與預(yù)防措施均有所不同，因此，準(zhǔn)確分型具有較重要意義。早期分型方法主要根據(jù)流行季節(jié)和宿主種類進(jìn)行區(qū)分，但不夠準(zhǔn)確，隨著病原學(xué)、流行病學(xué)和臨床學(xué)研究深入，發(fā)現(xiàn)

5、春季病例并非都是SEO病毒感染，冬季病例也不是完全由漢坦型(HTN)病毒所致，又發(fā)現(xiàn)褐家鼠不僅帶SEO病毒，亦可帶HTN病毒，兩者互有交叉。這樣就需要采用病原學(xué)及血清學(xué)方法作疫源地分型，并了解疫區(qū)流行HFRSV的型別及其抗原性關(guān)系，為疫苗預(yù)防打下基礎(chǔ)。 2.新的血清型HFRSV。查清新的血清型HFRSV以及新的HFRSV感染臨床型的存在。從不同種類帶毒的動(dòng)物分離病毒，進(jìn)行血清學(xué)/基因分型檢測(cè)，并結(jié)合臨床流行病學(xué)調(diào)查進(jìn)行研究，因此

6、，分型研究應(yīng)加速和加強(qiáng)。 3.宿主動(dòng)物和傳染源。查清與人群關(guān)系密切的家畜、家禽感染和帶毒情況，所帶HFRSV的型別、毒力及其排泄物排毒情況，籍以確定其在疾病傳中的流行病學(xué)意義。 4.傳播途徑的問(wèn)題。應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)多途徑的綜合性調(diào)查研究，以查明HFRS在鼠間尤其是鼠人間的傳播途徑及其不同情況下的主要和次要傳播途徑和影響因素。 5.建立及推廣適合在基層單位使用的簡(jiǎn)便、快速、敏感、特異的早期分型診斷及其監(jiān)測(cè)的方法。例如斑點(diǎn)

7、ELISA、HI、RPHI及RT-PCR等的改進(jìn)及推廣應(yīng)用?？傊?，本病實(shí)屬于那種控制手段不多或控制效果欠佳的一類疾病。由于本病病原體的多型性、臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性、宿主動(dòng)物的廣泛性、傳播途徑的多樣性及病原血清間缺乏交叉免疫等不利因素，在新世紀(jì)近幾年內(nèi)本病尚難以得到明顯控制。 該研究為摸清山東地區(qū)HFRS疫源地、流行病學(xué)和臨床特征，對(duì)指導(dǎo)軍民做好當(dāng)?shù)豀FRS的防制工作提供科學(xué)依據(jù)，采用現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)、病原學(xué)、血清學(xué)、免疫學(xué)和分子生物學(xué)等

8、技術(shù)，在濟(jì)南軍區(qū)HFRS流行病學(xué)重點(diǎn)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，于2003年5月～2005年3月在山東地區(qū)開(kāi)展以下幾個(gè)方面的調(diào)查研究工作： ①山東地區(qū)HFRS野生動(dòng)物宿主的流行病學(xué)調(diào)查。 ②HFRS家畜宿主的流行病學(xué)調(diào)查。 ③HFRS病人血清流行病學(xué)的研究。 ④HFRSV早期感染的血清/基因分型的研究?；久辶水?dāng)?shù)豀FRS流行病學(xué)的本底資料，查明了當(dāng)?shù)匾邊^(qū)的主要血清/基因型。 主要發(fā)現(xiàn)和創(chuàng)新 1.山東

9、地區(qū)HFRS野生動(dòng)物宿主的流行病學(xué)調(diào)查 1.1.本次調(diào)查證實(shí)當(dāng)?shù)豀FRS宿主呈多樣性，自然感染動(dòng)物達(dá)12種，最多一地占9種。褐家鼠和黑線姬鼠是主要傳染源，前者作用大于后者。大倉(cāng)鼠在丘陵旱地型HFRS疫源地中可能起著重要作用。 1.2.在山東地區(qū)首次證實(shí)黃鼬、家兔和豬自然感染HFRSV，羊檢出自然感染HFRSV國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道，提示HFRS宿主有向家畜擴(kuò)散趨勢(shì)。是否存在經(jīng)濟(jì)疫源地有待進(jìn)一步研究。 1.3.在自然條件下，

10、鼠的感染存在以鼠窩為單位的聚集現(xiàn)象，并且感染率隨著窩鼠數(shù)的增多而增高。HFRSV抗原陽(yáng)性率成年鼠(15.54％)明顯高于幼年鼠(7.11％)，表明鼠間HFRSV傳播以密切接觸傳播為主，而且主要發(fā)生在成年之后，幼年期較少見(jiàn)。即使是同窩的成幼鼠間感染機(jī)會(huì)也較小。 1.4.該研究在山東地區(qū)首次證實(shí)大倉(cāng)鼠存在垂直傳播。 1.5.從當(dāng)?shù)匦《芾w恙螨分離到HFRSV和恙螨立克次體，證明小盾纖恙螨存在HFRSV和R.t的自然感染，并且為

11、疫區(qū)宿主體表的優(yōu)勢(shì)螨種，其季節(jié)消長(zhǎng)與當(dāng)?shù)鼐用癜l(fā)病季節(jié)相一致，有主動(dòng)叮刺小鼠等多種動(dòng)物的能力。由此可見(jiàn)，該種螨具備作為HFRS和恙蟲(chóng)病的傳播媒介的條件。 2.HFRS家畜宿主的流行病學(xué)調(diào)查 2.1.此次調(diào)查在家豬心、肝、脾、肺、腎等標(biāo)本及排泄物中，均檢出HFRSV抗原，并分離到HFRSV。能通過(guò)多種途徑排出感染性病毒，污染外環(huán)境。結(jié)果表明家豬具備作為HFRS擴(kuò)散宿主的先決條件。這對(duì)人間HFRS傳播和自然疫源地的維持與演變起

12、著不可忽視的作用。提示人們?cè)贖FRS防制工作中做好防鼠滅鼠和防蟲(chóng)滅蟲(chóng)的同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)家畜(禽)的管理與監(jiān)測(cè)以及養(yǎng)豬宰豬人員的個(gè)人防護(hù)工作。 2.2.在HFRS疫區(qū)自然條件下，從一頭孕豬血清及其所產(chǎn)7只乳豬血清、尿、糞、唾液標(biāo)本均可檢出HFRSV抗原，并從乳豬脾、肺、腎和腦組織檢出HFRSV抗原。首次證實(shí)HFRSV在家豬存在垂直傳播，這對(duì)HFRSV感染機(jī)理和流行病學(xué)研究具有重要意義，特別是對(duì)研究HFRSV經(jīng)濟(jì)疫源地的形成與特點(diǎn)及

13、保存方式等有重要的參考價(jià)值。 2.3.從乳豬脾、肺、腎和腦組織檢出HFRSV抗原。用HFRSV抗原陽(yáng)性肺組織懸液接種小白鼠乳鼠腦培養(yǎng)，10天后檢出特異性熒光顆粒物質(zhì)。在乳豬腦組織檢出HFRSV抗原，表明似乎HFRSV可直接進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與損傷，提示HFRS病人早期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀似乎病毒直接作用是不可忽視的原因之一。 3.山東地區(qū)HFRS病人血清流行病學(xué)研究 3.1.山東地區(qū)HFRS存在SEO、HTN和未定型病人

14、，其中以SEO為主占90％以上，證實(shí)當(dāng)?shù)厥且許EO為主的混合型疫區(qū)。同時(shí)是否存在新的病毒感染者。近年疫區(qū)的擴(kuò)大與病例巨增主要由SEO病毒感染所致。 3.2.HFRSV抗原型別和血清型均與宿主種類相一致，即為家鼠HFRS抗原型別和血清型均為SEO，野鼠為HTN。并與疫區(qū)病人血清型相一致。 3.3.兩型病人全年各月均有病例發(fā)生，發(fā)病高峰SEO為3月～6月份，HTN為11月份至翌年2月份，分別占全年同型病例總數(shù)的65.14％和

15、61.29％，7月～10月份，占11.63％(50/428)，即使在秋冬季仍以SEO病例占優(yōu)勢(shì)。臨床特征除出血點(diǎn)為HTN明顯多于SEO(P＜0.01)，而球結(jié)膜充血和五期經(jīng)過(guò)不全為SEO多于HTN(P＜0.01)，其他如發(fā)熱、3痛、3紅及消化道癥狀等基本相似。臨床分型中，輕、中、重和危重型均占有一定比例，SEO以輕、中型居多占80％以上；HTN以中、重型多見(jiàn)，占80％以上。 3.4.分離毒株抗原型和毒力有差別，檢出含有HTN病毒

16、抗原成分的SEO病毒株，這可能與臨床上兩型均出現(xiàn)病情較重病例有關(guān)。 3.5.當(dāng)?shù)亟】等巳壕嬖贖FRS的隱性感染，感染率在3％以上，并且病例家健康人隱性感染率(9.49％)明顯高于非病例家人員(4.67％)。 4.應(yīng)用RT-nestedPCR結(jié)合RFLP、SSCP對(duì)山東腎綜合征出血熱重疫區(qū)病人血清的HV基因分型 4.1.RT-NestedPCR用于HFRS患者早期血清標(biāo)本的檢測(cè)較之乩I鼬具有較高的敏感性、特異性，

17、是病毒感染的可靠證據(jù)，特別對(duì)1周內(nèi)的血清，陽(yáng)性率可達(dá)100％。 4.2.RT-NestedPCR結(jié)合RFLP法可對(duì)HFRSV準(zhǔn)確分型。4.3.RT-NestedPCR結(jié)合SSCP法應(yīng)用于HFRSV分型穩(wěn)定、準(zhǔn)確，而且簡(jiǎn)便、迅速，較之RFLP更適合于大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查。 4.4.山東HFRS重疫區(qū)病人基因型以SEO(漢城型)為主，同時(shí)也存在HTN(漢坦型)。 5.值得進(jìn)一步研究的問(wèn)題 5.1 在HFRS或恙