跟骨周圍神經(jīng)、血管的體表投影測(cè)量及其臨床意義.pdf

1、目的：跟骨骨折臨床上多見，約占全身骨折的2％，全部跗骨骨折的60％，其中75％骨折涉及距下關(guān)節(jié)面，預(yù)后較差。跟骨骨折的治療方法很多，目前多趨向手術(shù)治療。但在手術(shù)治療過程中，神經(jīng)血管損傷多為醫(yī)源性損害，外側(cè)入路造成腓腸神經(jīng)損傷有6～7％，內(nèi)側(cè)入路造成脛后神經(jīng)分支損傷為25％。跟骨周圍主要的血管、神經(jīng)為脛后血管(及其分支足底內(nèi)、外側(cè)血管)、脛神經(jīng)(及其分支足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng))、腓腸神經(jīng)(分支為足背外側(cè)皮神經(jīng))。在跟骨內(nèi)側(cè)的血管神經(jīng)束主要有脛神

2、經(jīng)和脛后血管，其出附管時(shí)(或即將出管時(shí))分出足底內(nèi)、外側(cè)血管和神經(jīng)。足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)為感覺支，支配足底和部分足趾皮膚，足底外側(cè)神經(jīng)為運(yùn)動(dòng)支，支配足內(nèi)在肌。脛后動(dòng)脈供應(yīng)跟骨前下部骨質(zhì)和足底前2／3皮膚。跟骨外側(cè)的腓腸神經(jīng)是由腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)接受腓神經(jīng)交通支后形成的，在外踝下轉(zhuǎn)向前行改稱足背外側(cè)皮神經(jīng)，與小隱靜脈的外踝屬支伴行，支配足及小趾外側(cè)緣皮膚。一些跟骨周圍的安全區(qū)域在文獻(xiàn)中雖早有描述，但國(guó)內(nèi)外尚無好的方法來避免神經(jīng)、血管的損傷。外側(cè)L形切

3、口切開復(fù)位AO鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療易發(fā)生切口邊緣壞死，切口感染等并發(fā)癥，為最小程度地減小手術(shù)創(chuàng)傷和軟組織并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合，微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)在跟骨骨折治療中得到初步開展。本課題設(shè)計(jì)，采用新鮮人體標(biāo)本，在中立位對(duì)足跟部進(jìn)行解剖研究，通過后足可觸及的固定體表解剖標(biāo)志，對(duì)跟骨周圍神經(jīng)血管走行的詳細(xì)測(cè)量，來確定安全區(qū)，以尋找微創(chuàng)手術(shù)切口的部位，安全放置內(nèi)固定物及螺栓的進(jìn)釘點(diǎn)的位置，避免神經(jīng)、血管的損傷，最大程度地減小手術(shù)創(chuàng)傷和軟組織并發(fā)癥，促

4、進(jìn)骨折愈合。為微創(chuàng)復(fù)位技術(shù)(經(jīng)皮撬撥復(fù)位)及自行研制小切口微創(chuàng)鋼板易斷螺栓加壓內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用提供基礎(chǔ)形態(tài)學(xué)研究。 方法：選取新鮮的因外傷及骨肉瘤所截肢的成人尸體標(biāo)本16側(cè)。在中立位進(jìn)行解剖，在跟骨的內(nèi)、外側(cè)通過觸摸選擇數(shù)個(gè)固定的解剖標(biāo)志點(diǎn)，在這些標(biāo)志點(diǎn)的基礎(chǔ)上畫參考線，以這些標(biāo)志點(diǎn)和線確定相對(duì)的安全區(qū)域。將準(zhǔn)備好的試驗(yàn)標(biāo)本置于解剖臺(tái)上，保持中立位，開始對(duì)每個(gè)標(biāo)本足部的可觸及的固定解剖標(biāo)志用marker筆進(jìn)行標(biāo)記，然后取足前

5、部正中解剖切口切開皮膚，向足內(nèi)側(cè)逐層仔細(xì)解剖，找到踝管并小心的將其切開，觀察踝管中的脛后肌腱、趾長(zhǎng)屈肌腱、脛后動(dòng)、靜脈和脛神經(jīng)、拇長(zhǎng)屈肌腱。在脛后動(dòng)、靜脈、脛神經(jīng)和脛神經(jīng)的分支(足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng))跨過這些參考線的部位用大頭針進(jìn)行標(biāo)記并測(cè)量其與各標(biāo)志點(diǎn)之間的距離。繼續(xù)向深層解剖，暴露附著在載距突上的韌帶及載距突。測(cè)量載距突寬度，高度及外翻角度。然后，在外側(cè)找到足跟部各個(gè)可觸及的固定體表解剖標(biāo)志點(diǎn)，并逐層解剖，找到腓腸神經(jīng)及其分支并對(duì)其進(jìn)行

6、標(biāo)記及測(cè)量與各標(biāo)志點(diǎn)的距離。 結(jié)果: 1、載距突的測(cè)量結(jié)果：長(zhǎng)、寬、高為：23.3±2.87mm，15.1±1.94mm，10.36±1.11mm。上翻角、前傾角為：27.82±6.58°、30.5±5.55°載距突外側(cè)面中點(diǎn)距內(nèi)踝23.6±3.4mm。 2、跟骨內(nèi)側(cè)的安全區(qū)測(cè)量結(jié)果 2.1點(diǎn)A到點(diǎn)G之間的距離：79.2±4.46mm。 2.1.1足底外側(cè)神經(jīng)跨過AG線上的點(diǎn)距G點(diǎn)的距離39.9±

7、3.22mm，占AG長(zhǎng)度的50.4±2.22％。 2.1.2足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)跨過AG線上的點(diǎn)距G點(diǎn)的距離48.0±2.96mm，占AG長(zhǎng)度60.7±2.72％。 2.1 13脛后動(dòng)脈跨過AG線上的點(diǎn)距G點(diǎn)的距離44.2±2.88ram，占AG長(zhǎng)度55.7±2.43％。 2.2點(diǎn)F到點(diǎn)G之間的距離：90.4±4.30mm 2.2.1足底外側(cè)神經(jīng)跨過FG線上的點(diǎn)距G點(diǎn)的距離41.7±2.32mm。占FG長(zhǎng)度46.

8、2±2.47％。 2.2.2足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)跨過FG線上的點(diǎn)距G點(diǎn)的距離55.9±4.06mm。占FG長(zhǎng)度61.8±3.90％。 2.2.3脛后動(dòng)脈跨過FG線上的點(diǎn)距G點(diǎn)的距離42.9±3.81mm。占FG長(zhǎng)度47.1±2.95％。 3、跟骨外側(cè)安全區(qū) 腓腸神經(jīng)通過個(gè)每條標(biāo)志線時(shí)的測(cè)量距離 3.1點(diǎn)D到點(diǎn)F之間的距離：41.5±8.48mm，腓腸神經(jīng)跨過DF線上的點(diǎn)距D點(diǎn)的距離12.8±4.37 mm

9、。占D F長(zhǎng)度30.2±4.48％。 3.2點(diǎn)D到點(diǎn)H之間的距離：49.7±13.5mm，腓腸神經(jīng)跨過DH線上的點(diǎn)距H點(diǎn)的距離13.5±4.27 mm。占DH長(zhǎng)度26.9±2.55％。 3.3點(diǎn)D到點(diǎn)G之間的距離：50.4±12.4 mm，腓腸神經(jīng)跨過DG線上的點(diǎn)距D點(diǎn)的距離14.0±4.06 mm。占DG長(zhǎng)度27.6±2.35％。 3.4點(diǎn)D到點(diǎn)J之間的距離：63.2±9.06mm，腓腸神經(jīng)跨過DJ線上的點(diǎn)距D

10、點(diǎn)的距離44.7±4.24 mm。占DJ長(zhǎng)度71.4±7.07％。 跟骨內(nèi)側(cè)最安全的區(qū)域是在粗隆的后部。在所有的標(biāo)本主要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)都在CE線之前。在踝管的結(jié)構(gòu)中足底外側(cè)神經(jīng)的第一個(gè)分支，被一貫的發(fā)現(xiàn)在在踝管結(jié)構(gòu)的最后，所有足底外側(cè)神經(jīng)的第一個(gè)分支在CE前平均5.33±2.6mm處。跟骨外側(cè)最安全的區(qū)域在跟骨粗隆的后下方，腓骨肌腱及腓腸神經(jīng)的后下方。腓腸神經(jīng)的走行平均在外踝尖后12.8±4.37mm，在外踝尖下13.5±4.2