血管炎性周圍神經(jīng)病

1、血管炎性周圍神經(jīng)病,血管炎是由于不同大小血管壁受炎癥浸潤(rùn)和破壞，使受累組織繼發(fā)性缺血的一組疾病。神經(jīng)病學(xué)中血管炎性周圍神經(jīng)病比中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎更多見(jiàn)。血管炎性周圍神經(jīng)炎不能按受累血管大小分類。分類的困難。,血管炎性周圍神經(jīng)病的臨床分類（Burns等2007）,一、系統(tǒng)性血管炎性周圍神經(jīng)病 （一）原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、Wegener肉芽腫、Churg-strauss綜合征、顯微多血管炎（microsco

2、pic polyangiitis） （二）繼發(fā)性系統(tǒng)性血管炎：結(jié)締組織?。愶L(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Sjögren綜合征）、病毒感染（丙型肝炎伴發(fā)混合Ⅱ型冷球蛋白血癥、 巨細(xì)胞病毒、HIV伴發(fā)血管炎）、肉樣瘤病、藥物、副癌性血管炎性、 神經(jīng)病二、非系統(tǒng)性血管炎性周圍神經(jīng)病三、其它類神經(jīng)微血管炎（nerve microvasculitis） 糖尿病性腰骶神經(jīng)叢神經(jīng)?。ɑ蚍Q糖尿病性肌萎縮）。

3、非糖尿病性腰 骶神經(jīng)叢神經(jīng)病、免疫性臂叢神經(jīng)病、遺傳性臂叢神經(jīng)病。,,,血管炎性周圍神經(jīng)病的共同特點(diǎn),急性或亞急性起病單根和多根周圍神經(jīng)病多見(jiàn)。多發(fā)性神經(jīng)炎少見(jiàn)。單神經(jīng)損害以坐骨神經(jīng)的腓神經(jīng)或脛神經(jīng)損害多見(jiàn)。系統(tǒng)性血管炎可有關(guān)節(jié)、皮膚、肺、肝、腎等損害伴發(fā)，病情進(jìn)展快，大多預(yù)后不佳，有一定致死性。非系統(tǒng)性血管炎不累及多臟器。 病情進(jìn)展慢，大多為非致死性。神經(jīng)病活檢十分重要，敏感性為

4、60％。 Said等（2005）、Burns等（2007）提出周圍神經(jīng)和肌肉同時(shí)活檢。,周圍神經(jīng)病檢查,系統(tǒng)性血管炎必須檢查血常規(guī)、腎功能、抗核抗體、類風(fēng)濕因子?？筍SA/SSB、肝功能、肝炎病毒抗體、HIV、P和C－ANCA等。非系統(tǒng)血管上述檢查幫助不大，僅血沉增高和C反應(yīng)蛋白增高。,ANCA綜合征及ANCA的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率（％）,_______________________________________________

5、 顯微多血管炎 Churg-strauss Wegener肉芽腫 綜合征_______________________________________________ C-ANCA 10-50 3-35

6、75-90 P-ANCA 50-80 2-50 5-20_______________________________________________,ANCA綜合征的臨床特點(diǎn),Scott等（1994）報(bào)道除顳動(dòng)脈炎外的系統(tǒng)性血管炎的發(fā)病率在英國(guó)為每年42例/百萬(wàn)人。在所有血管炎患者中50%ANCA試驗(yàn)呈陽(yáng)性。這些陽(yáng)性反應(yīng)出現(xiàn)在顯微多血管炎

7、、Churg-Strauss綜合征、Wengener肉芽腫三個(gè)病中。男性略多于女性。任何年齡均可累及，但中年的高加索人（Caucasians）多見(jiàn)。冬和春易發(fā)病。很多病人有非特殊性前驅(qū)癥狀發(fā)冷、低熱、消瘦、夜間盜汗等。然后出現(xiàn)多器官損害的特異表現(xiàn)（見(jiàn)下列各節(jié)內(nèi)容）。周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)偶爾也可合并受累。,ANCA綜合征的系統(tǒng)性損害的臨床表現(xiàn),_____________________________________________

8、_________________ 臟器損害 顯微多血管炎 Churg-strauss綜合 Wegener肉芽腫______________________________________________________________ 周圍神經(jīng)系 60-70% 65-80%

9、 40-50% 中樞神經(jīng)炎 10-15% 5-30% 5-10%______________________________________________________________上呼吸道病 0 50-60%

10、 95%肺部疾病、CT 15-70% 40-70% 70-75%小結(jié)節(jié)和纖維條索腎小球腎炎 75-90% 10-40% 70-80%胃腸道

11、 30% 30-50% <5%關(guān)節(jié)、骨骼 40-60% 40-50% 60-70%心臟損害 10-25%

12、10-40% 10-25%皮 膚 50-65% 50-55% 40-50%其 它 發(fā)熱 哮喘、發(fā)熱 －

13、 血中嗜伊紅細(xì)胞增多癥______________________________________________________________,顯微多血管炎性神經(jīng)?。∕icroscopic polyangitis associated neuropathy),60歲，老年人。急性或亞急性起病。多根單神經(jīng)炎（以下肢坐骨神經(jīng)

14、分支多見(jiàn)）病程3月－1年病程中出現(xiàn)多臟器損害ANCA綜合征腓神經(jīng)活檢：小血管的壞死性血管炎,Churg-strauss綜合征,青壯年，女性。急性起病的單神經(jīng)炎（尺、腓總等）。伴發(fā)熱、哮喘、血中嗜伊紅細(xì)胞增多。伴發(fā)多臟器損害。ANCA綜合征。腓神經(jīng)活檢：壞死性血管炎、大量嗜伊紅細(xì)胞侵潤(rùn)。,Wegener肉芽腫,平均51.6歲（14－80歲）男：女為2：1亞急性起病鼻和鼻旁肉芽腫造成眼眶和眶內(nèi)損害 鼻咽部后顱神經(jīng)

15、 呼吸道轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)、腦膜、下腦干損害（罕見(jiàn)）顱底CT或MR、副鼻竇內(nèi)有肉芽腫/炎癥、顱底骨破壞多臟器損害、ANCA綜合征腓神經(jīng)活檢、小血管纖維素性壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn),109例有神經(jīng)系損害的Wegener肉芽腫一覽表,______________________________________________________________ 病損部位

16、 病例數(shù) 所占百分比（％）__________________________________________________________________________周圍神經(jīng) 53

17、 48.6 多根單神經(jīng)病 42 末端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病 6 不能分類的周圍神經(jīng)病 5顱神經(jīng)病

18、 21 19.2 Ⅱ（10例）Ⅵ（8例）Ⅶ（8例） Ⅴ（5例）ⅢⅣⅫⅧ（均為2例） ⅨⅩ均為（1例）眼肌麻痹 16 14.6腦血管病

19、 13 11.9癲癇 10 9.2混雜表現(xiàn)（肌病、顳動(dòng)脈、

20、帶狀皰疹、 33 30 Horner綜合征、視盤水腫、 四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、腦膜炎、 植物神經(jīng)功能衰竭、每項(xiàng)平均3例）_________________________________________________________

21、_________________注：35例患者有上述1個(gè)以上的病損部位,ANCA綜合征中疾病的病理診斷_______________________________________________顯微多血管炎 Churg-strauss Wegener肉芽腫 綜合征

22、 _______________________________________________200um以下血管 中小血管的 中小動(dòng)脈壁纖維性的壞死性血管炎。 壞死性血管炎。 壞死。炎性細(xì)胞浸廣泛軸索變性。 嗜伊紅細(xì)胞浸潤(rùn) 潤(rùn)。偶見(jiàn)節(jié)段性脫髓鞘。（比結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎明顯）,,Sjögren s

23、yndrome,本病可單獨(dú)存在。 也可并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮膚炎等組成重疊綜合征。本病合并周圍神發(fā)病率為67%-87% (Kenneth等2003，Grant等1997)平均年齡60歲（26-76），女：男為3：1慢性病程，起病到確診平均2.1年（2-5年）干燥綜合征伴發(fā)周圍神經(jīng)病時(shí)可無(wú)系統(tǒng)性損害。,54例Sjögren Syndrome的周圍神經(jīng)損害 Grant等（1997）,_______

24、________________________________________________ 神經(jīng)損害 病例數(shù) 干燥癥狀群_______________________________________________________感覺(jué)性 多發(fā)性神經(jīng)病

25、 21 20 神經(jīng)節(jié)神經(jīng)病 12 10感受運(yùn)動(dòng)性 9 9多

26、發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病 6 6三叉神經(jīng)病 4 3多根單神經(jīng)病 3

27、 3植物神經(jīng)病 1 1多發(fā)性顱神經(jīng)病 1 1,,,抗SSA/SSB抗體的意義,張潔（2004）報(bào)告7

28、8例經(jīng)唇腺活檢病理確診的病例。SSA抗體陽(yáng)性率60％SSB抗體陽(yáng)性率76.9％下唇小唇腺活檢陽(yáng)性率78％SSA/SSB抗體陰性者 小唇腺活檢病理陽(yáng)性8％ Cant等（1997）Sjögren Syndrome伴周圍神經(jīng)病 中50％沒(méi)有口、眼干躁。15％SSA/SSB陰性。,Sjögren Syndrome國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)（2002）,1、口腔癥狀：每日感到口干，持續(xù)3個(gè)月以上；和/或成人后腮腺反

29、復(fù)或持續(xù)腫大；和/或吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。2、眼部癥狀：每日感到不能忍受的眼干，持續(xù)3個(gè)月以上；和/或感到反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感；和/或每日需用人工淚液3次或3次以上。3、眼部體征：SchirmerⅠ試驗(yàn)陽(yáng)性（≤5mm/5min）；和/或角膜染色陽(yáng)性（≥4van Bijsterveld記分法）。4、組織學(xué)檢查：小唇腺淋巴細(xì)胞灶≥1個(gè)。5、涎腺受損：涎流率陽(yáng)性（≤1.5mL/15min）；腮腺造影陽(yáng)性；涎腺同位素檢查陽(yáng)性。6

30、、自身抗體：抗SSA/SSB抗體陽(yáng)性。 Sjögren綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：按上述6條診斷條件，凡符合下列之一者即可診斷：①符合上述標(biāo)準(zhǔn)中4項(xiàng)或4項(xiàng)以上，但條目4和條目6至少有1項(xiàng)陽(yáng)性；②標(biāo)準(zhǔn)中3、4、5、6的4項(xiàng)中任3項(xiàng)陽(yáng)性。,類風(fēng)濕性血管炎性周圍神經(jīng)病,類風(fēng)濕病人中5%-15%存在繼發(fā)性血管炎。其中存在周圍和中樞的損害。均為慢性發(fā)病。類風(fēng)濕的周圍神經(jīng)和系統(tǒng)性損害,___________________________

31、_________________________________________ 病損部位 損害率（％）____________________________________________________________周圍神經(jīng)系統(tǒng)

32、 50%中樞神經(jīng)系統(tǒng) 5-15%肺和CT小結(jié)節(jié)和浸潤(rùn) 5-30%腎炎

33、 10-25%胃腸道 10-30%關(guān)節(jié)病 90-100%心臟

34、 10-30%皮膚 30-90%血清 ESR↑、RF、陽(yáng)性發(fā)熱消瘦,,混合

35、性冷球蛋白血癥,慢性感染（丙型肝炎或其它型肝炎、寄生蟲等） 自身免疫?。⊿LE、類風(fēng)濕、多發(fā)性肌炎等） 血液?。ü撬枇觥⒘馨拖到y(tǒng)瘤等） 使血清中冷球蛋白升高造成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型的本癥和多臟器損害。Ⅱ型冷球蛋白血癥的單克隆和多克隆免疫球蛋白沉積造成小A、V、毛細(xì)血管的血管炎→多臟器損害 丙型肝炎的Ⅱ型冷球蛋白血癥可造成周圍神經(jīng)病。其它非丙型的Ⅰ、Ⅲ型冷球蛋白血癥也造成周圍神經(jīng)病。本病無(wú)中樞神經(jīng)系損害。,,冷

36、球蛋白血癥的多臟器損害,______________________________________________________ 病程部位 病損率（％）______________________________________________________ 周圍神經(jīng)

37、 20-90% 肺 0 關(guān)節(jié) 0

38、 皮膚 60-100%(紫癜) 胃腸道 <20% 腎病 33-55%

39、 關(guān)節(jié) 20-90% 血清丙型肝炎 陽(yáng)性______________________________________________________,結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,尸體中有75％周圍神經(jīng)的

40、滋養(yǎng)動(dòng)脈受損， 但臨床上僅35-67％出現(xiàn)周圍神經(jīng)病（Burns.2007）男：女為4：1。年齡廣泛，平均為45歲左右（嬰兒-老人）急性起病多見(jiàn)。多系統(tǒng)損害。單神經(jīng)?。锖碗枭窠?jīng)）和多發(fā)性神經(jīng)炎腓神經(jīng)活檢。小動(dòng)脈壞死性血管炎。嗜伊紅細(xì)胞少量浸潤(rùn)。管腔閉塞。P-ANCA±顯微多血管炎為小動(dòng)脈、V、毛細(xì)血管壞死性血管炎P-ANCA陽(yáng)性占80％。自然生存率僅13％。正確治療后5年生存率為90％。,結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的

41、臨床表現(xiàn),____________________________________________ 臟器損害 損害率（％）____________________________________________ 周圍神經(jīng)系 35-75% 中樞神經(jīng)系

42、 3-30% 上呼吸道肺、腎 0 胃腸道 15-55% 關(guān)節(jié)損害 50-75% 心臟

43、 5-30% 皮膚 25-60% 發(fā)熱____________________________________________,患者于2007年12月10日出現(xiàn)左小腿內(nèi)側(cè)一塊結(jié)節(jié)性紅斑，呈暗紅色，腫脹、熱、痛，疼痛較

44、劇，當(dāng)時(shí)未予重視。12月25日出現(xiàn)紅斑增多融合，右小腿及兩大腿相繼出現(xiàn)上述結(jié)節(jié)性紅斑，而且伴有發(fā)熱，體溫在37.8℃左右。口服激素后紅斑消退，體溫恢復(fù)正常。此后半年堅(jiān)持“強(qiáng)的松片15mg/日”口服治療，上述癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)，20-30天出現(xiàn)1次。2008年6月開(kāi)始出現(xiàn)雙下肢麻木，上樓梯感覺(jué)略顯乏力。遂于2008年7月24日收治。體格檢查 T36.6℃,P96次/分，BP128/68mmHg，R19次/分，滿

45、月臉，面部皮膚潮紅，皮膚、粘膜無(wú)黃染，鞏膜無(wú)黃染。頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。兩肺呼吸音清，未聞及啰音。心率96次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。兩腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢無(wú)浮腫。?？撇轶w：雙小腿淺表靜脈、左脛后靜脈曲張，雙下肢多處紅斑，約蠶豆大小，有壓痛，部分融合，部分表面皮膚色素沉著。脊柱無(wú)畸形和活動(dòng)范圍受限。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清，精神可，顱神經(jīng)（-）,四肢遠(yuǎn)端肌力4級(jí)，

46、腱反射減退肌張力正常，四肢肌肉無(wú)壓痛和萎縮,病理征（-）。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)孤立性血管炎,廣泛損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦為主，可累及脊髓）小血管的炎性病變。定位彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)占40%；局灶性病損占40%；多灶性病損為20%。臨床表現(xiàn)9個(gè)類型,1. 顱內(nèi)出血：血腫2~5cm直徑，分布在額、頂、顳、枕。2. TIA或腦缺血梗死灶: 梗死灶逐漸發(fā)展于腫瘤樣表現(xiàn), MR、血管造影疑為腫瘤。 腦脊液白細(xì)胞增多疑為“腦炎”

47、 逐漸發(fā)展，數(shù)月后認(rèn)知障礙。3. 局灶腦瘤型: 偏癱等癥狀緩慢進(jìn)展二月。CT病灶可被 強(qiáng)化，伴水腫。,,,4.亞急性或慢性進(jìn)展性腦炎: 發(fā)熱頭痛、癲癇、偏癱等。CSF蛋白增高，無(wú)炎 性細(xì)胞。5.多發(fā)性硬化型: 有偏癱、視野缺損等皮膚損害。自行緩解或加重 腦MR有白質(zhì)異常信號(hào)區(qū)，CSF有蛋白

48、增多，偶而 有寡克隆帶。6.多系統(tǒng)變性(或皮質(zhì)-紋狀體-脊髓變性)型: 數(shù)月進(jìn)展抽搐, 精神癥狀, 帕金森病樣表現(xiàn), 小腦 共濟(jì)失濟(jì), 四肢反射增高, 肌束顫動(dòng)。CSF蛋白增 高。一年左右死亡。,7. 慢性腦膜炎型: 頭痛、視力減退、視盤水腫、腦膜刺激癥。 CSF白細(xì)胞100/mm3以單核細(xì)胞為主。8. 迅速進(jìn)展癡呆型:9. 急性或亞急性脊髓病型:,診 斷,CT、MR可