支撐喉鏡手術患者術前經鼻滴注右旋美托咪定的隨機對照研究.pdf

1、研究背景：術前大部分患者存在不同程度的緊張、焦慮，這使患者的應激反應增強，影響麻醉和手術的正常進行，體內交感系統(tǒng)過度興奮易致心血管不良事件，影響術后恢復。因此，術前使用一些鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物是非常必要的。術前用藥是麻醉的重要組成部分，是麻醉的開始，良好的術前用藥應具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、不良反應少等優(yōu)點。苯巴比妥鈉作為傳統(tǒng)術前用藥，它有鎮(zhèn)靜不足、抗焦慮弱等缺點。歐美較多國家首選咪達唑侖作為術前用藥，它在鎮(zhèn)靜、催眠、順行性遺忘等方面均優(yōu)于苯巴比妥鈉

2、。但是，咪達唑侖伴有抑制呼吸、鎮(zhèn)靜過度、易誘發(fā)譫妄、使麻醉恢復期蘇醒時間延長等缺點。術前用藥在無監(jiān)測條件下存在一定的安全隱患，并且可能導致蘇醒延遲，從而局限了它的應用。
　　右旋美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥，它具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抑制交感神經興奮、鎮(zhèn)痛、節(jié)省麻醉藥物和穩(wěn)定血流動力學的作用，臨床劑量對呼吸抑制輕微。Dex有多種給藥方式，如靜脈注射、肌肉注射、經鼻滴注等。靜脈

3、注射 Dex對循環(huán)系統(tǒng)的影響較大，且持續(xù)輸注可能延長麻醉蘇醒時間。肌肉注射 Dex是有創(chuàng)的，患者的舒適度差，與目前提倡無創(chuàng)術前給藥方法相悖，而且肌肉注射的效果比經粘膜吸收差。Dex無色無味，無黏膜刺激作用，經鼻滴注給藥方便，患者接受度、舒適度好。經鼻滴注 Dex的起效時間為30~45min，半衰期為114 min，生物利用度為65％，給予足夠的起效時間，其鎮(zhèn)靜效果與靜注、肌注相當。小兒經鼻滴注1μg/kg、2μg/kg Dex分別產生5

4、3%、66%的滿意鎮(zhèn)靜。經鼻滴注 Dex使藥物的血漿濃度逐漸緩慢的增加，有可能減弱其對血壓和心率的影響，從而能保證術前用藥的安全性。Yuen等研究表明：經鼻滴注1μg/kg、1.5μg/kg Dex后沒有出現高血壓反應，在滴鼻后45 min血壓（BP）和心率(HR)有適度的降低，但沒有嚴重的心動過緩或者心電傳導阻滯出現。因此，經鼻滴注 Dex作為術前用藥有一定優(yōu)勢。目前，經鼻滴注 Dex作為術前用藥的相關研究主要集中于小兒及局麻下行第三

5、磨牙拔除術的患者，對于術前已存在焦慮的成年患者，經鼻滴注Dex作為術前用藥的有效性和安全性的研究甚少。
　　支撐喉鏡下行聲帶息肉摘除術用時短，支撐喉鏡暴露聲門的操作刺激大，此操作直接刺激會厭感受器、舌根、頸部肌群深部感受器，引起體內兒茶酚胺水平升高，導致血流動力學劇烈波動，易致嚴重的心血管不良反應，尤其對于術前已患有心腦血管疾病的患者術中更易并發(fā)心腦血管意外。因此，支撐喉鏡手術要求麻醉醫(yī)生有效的抑制手術操作引起的應激反應，提高圍術

6、期血流動力學的穩(wěn)定性，提供快速安全的蘇醒。加深麻醉可以抑制手術操作引起的應激反應，但是易致患者術中出現腦電爆發(fā)性抑制、低血壓和麻醉蘇醒延遲。臨床上還將β1受體阻滯劑、鈣離子阻滯劑、糖皮質激素等某些非麻醉藥物或局部麻醉藥應用于支撐喉鏡手術的全身麻醉中，從而提高血流動力學的穩(wěn)定性，并能加快蘇醒；但是上述藥物本身不具備鎮(zhèn)靜的作用，卻又抑制了HR和BP的變化；因此增加了判斷患者麻醉深度的困難，使麻醉醫(yī)生忽略可能存在麻醉深度不足的問題。
　

7、　Dex能抑制氣管插管、蘇醒和拔管誘發(fā)的心血管反應，使血流動力學更趨穩(wěn)定。研究表明，誘導前靜注單次劑量的Dex能減少麻醉藥用量，提高支撐喉鏡手術圍術期血流動力學穩(wěn)定性和蘇醒質量。在麻醉恢復期，Dex能減少惡心嘔吐、寒顫、術后躁動的發(fā)生率，減少患者對鎮(zhèn)痛藥物的需求，能提高麻醉恢復質量，改善患者對麻醉的滿意度。因此，Dex在支撐喉鏡手術麻醉中應用有一定優(yōu)勢。但是，持續(xù)或大劑量的應用Dex可能會造成蘇醒延遲。對于支撐喉鏡這種短小手術來說，De

8、x是否影響麻醉蘇醒時間是我們需要考慮的問題之一。經鼻滴注 Dex是單次給藥，它使藥物的血漿濃度逐漸緩慢的增加，它用于支撐喉鏡這類應激反應強烈的短小手術，是否影響麻醉蘇醒時間以及能否提高血流動力學穩(wěn)定性有待研究。Dex能節(jié)省麻醉藥物，它能降低丙泊酚引起患者意識消失半數有效濃度（EC50）。那么，經鼻滴注Dex對丙泊酚引起患者意識消失時EC50的影響如何有待研究。
　　目的：1)觀察術前經鼻滴注右旋美托咪定作為術前用藥的有效性和安全性

9、。2)觀察支撐喉鏡手術患者術前經鼻滴注右旋美托咪定的麻醉效應。3)研究術前經鼻滴注右旋美托咪定對丙泊酚引起患者意識消失半數有效濃度的影響。
　　第一部分：支撐喉鏡手術患者術前經鼻滴注右旋美托咪定的可行性研究
　　目的：1)觀察術前經鼻滴注右旋美托咪定作為術前用藥的有效性和安全性。2)觀察支撐喉鏡手術患者術前經鼻滴注右旋美托咪定的麻醉效應。
　　方法：80例擇期行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術的成年患者隨機分為兩組，分別為D組

10、和N組。D組在麻醉前45~60min經鼻滴注Dex1μg/kg，N組經鼻滴注0.9%生理鹽水。麻醉誘導：患者均行丙泊酚靶控輸注（Target-controlled Infusion, TCI），初始血漿靶控輸注濃度為2.5μg/mL，調節(jié)丙泊酚靶濃度，每次增減0.5μg/mL維持2min直至Narcotrend指數（Narcotrend Index, NI）值維持在“D0”~“E1”水平（NI：64~20）并保持到手術結束；然后行瑞芬太

11、尼 TCI，初始效應室濃度設為3.0ng/mL；意識喪失后，靜注羅庫溴銨0.9mg/kg；60s后氣管插管行機械通氣。術中通過調節(jié)丙泊酚的靶濃度維持NI于“D0”~“E1”水平，調節(jié)瑞芬太尼效應室濃度維持SBP升高和降低幅度不超過基礎值的25%，HR<90bpm。記錄滴鼻前后HR、BP、脈搏氧飽和度(SpO2)、改良警覺/鎮(zhèn)靜評分（OAA/S）和焦慮評分；記錄蘇醒拔管時間；記錄NI達“D0”水平、置入支撐喉鏡前、退出支撐喉鏡時的丙泊酚效

12、應室濃度，記錄置入支撐喉鏡前、置入支撐喉鏡即刻、退出支撐喉鏡時的瑞芬太尼效應室濃度，記錄恢復自主呼吸、蘇醒時和拔管時的丙泊酚和瑞芬太尼效應室濃度；記錄觀察期不良事件的發(fā)生情況和患者對麻醉的滿意度。
　　結果：
　　1、一般情況
　　兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
　　2、滴鼻前、入室時、誘導前三個時點的鎮(zhèn)靜和焦慮評分的變化
　　誘導前，D組的OAA/S和焦慮評分分別為4.58±0.12和

13、3.30±0.08，N組的OAA/S和焦慮評分分別為5.60±0.10和2.85±0.10，D組的OAA/S低于N組，D組的焦慮評分高于N組（P<0.05）。在D組內，誘導前OAA/S低于滴鼻前，焦慮評分高于滴鼻前（P<0.05）。
　　3、滴鼻前、入室時、誘導前三個時點的HR、BP、SpO2的變化
　　誘導前，D組的HR比N組低8.84%（P<0.05）。在D組內，與滴鼻前相比，入室時HR下降6.72%，誘導前HR下降8.

14、53%（P<0.05）。三個時點，兩組的SBP比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在N組內，入室時和誘導前的SBP、DBP高于滴鼻前（P<0.05）。在D組內，入室時和滴鼻前、誘導前和滴鼻前比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。所有患者的SpO2都沒有低于95%。
　　4、丙泊酚和瑞芬太尼效應室濃度
　　在置入支撐喉鏡前，D組的丙泊酚效應室濃度比N組低7.3%（P<0.05）。在置入支撐喉鏡前、置入支撐喉鏡即刻、退出支撐

15、喉鏡時、恢復自主呼吸時、蘇醒時和拔管時，D組的瑞芬太尼效應室濃度均低于N組（P<0.05）。
　　5、滴鼻至入室時間、滴鼻至誘導前時間、麻醉時間、手術時間、恢復自主呼吸時間、蘇醒時間和拔管時間
　　兩組的滴鼻至入室時間、滴鼻至誘導前時間、麻醉時間、手術時間、恢復自主呼吸時間、蘇醒時間和拔管時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
　　6、觀察期心血管不良事件的發(fā)生情況
　　麻醉恢復期，N組和D組出現心動過速的

16、患者例數分別為8例和2例，出現高血壓的患者例數分別為14例和5例，N組心動過速和高血壓的發(fā)生率高于D組（P<0.05）。
　　7、觀察期其它不良事件的發(fā)生情況
　　N組和D組麻醉恢復期寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、呼吸抑制的發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
　　8、患者對麻醉的滿意度
　　D組對麻醉滿意的患者比例高于N組（D組為36例，N組為23例）（P<0.05）。
　　結論：術前經鼻滴注右旋美托咪定1μ

17、g/kg應用于支撐喉鏡手術能產生有效的鎮(zhèn)靜抗焦慮作用，對HR、SpO2、BP影響輕微，作為術前用藥具有一定的有效性和安全性。它能降低丙泊酚和瑞芬太尼效應室濃度，不影響蘇醒、拔管時間，提高麻醉恢復期血流動力學穩(wěn)定性，提高了麻醉復蘇質量。
　　第二部分：術前經鼻滴注右旋美托咪定對丙泊酚引起患者意識消失半數有效濃度的影響
　　目的：術前經鼻滴注右旋美托咪定對丙泊酚引起患者意識消失半數有效濃度的影響。
　　方法：24例擇期行頭

18、頸部手術的患者于麻醉前45~60min經鼻滴注Dex1μg/kg。丙泊酚TCI，設其初始血漿靶控輸注濃度(Cp)為2.0μg/ml，待Cp與丙泊酚效應室濃度（Ce）達平衡時，觀察患者意識是否消失，意識消失的標準為呼之不睜眼，睫毛反射消失。若上一例患者意識消失，則下一例患者Cp下調0.2μg/ml，反之，則上調0.2μg/ml。制作出意識消失分布示意圖，待出現6個陰陽拐點后，結束研究。記錄每例患者意識消失與否，記錄Cp和Ce達平衡的時間。