血栓性血小板減少性紫癜的臨床研究及遺傳性抗凝血酶缺乏癥的分子機(jī)制研究.pdf

1、第一部分血栓性血小板減少性紫癜的臨床研究
　　目的：
　　血栓性血小板減少性紫癜（Thrombotic Thrombocytopenic Purpura,TTP）屬血栓性微血管?。═MA）的一種，該病發(fā)病急驟，死亡率高，是一種臨床急重癥。隨著血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）的發(fā)現(xiàn)和克隆，使我們對(duì)TTP的發(fā)病機(jī)制有了更為深入的認(rèn)識(shí)。血漿置換的臨床應(yīng)用作為TTP急性發(fā)作期的治療使該病死亡率從以前的90%降低到10%-2

2、0%。綜合分析TTP患者的臨床特征、治療策略及轉(zhuǎn)歸，深入了解該病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及預(yù)后，有助于提高臨床TTP診治水平、降低死亡率及預(yù)防復(fù)發(fā)。
　　方法：
　　回顧性分析2007年1月-2012年11月本實(shí)驗(yàn)室登記并確診的60例TTP患者的病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療及轉(zhuǎn)歸情況。采用t檢驗(yàn)比較有效組與死亡組的相關(guān)變量。相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析采用GraphPad Prism5軟件，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　

3、　60例患者中遺傳性TTP9例，獲得性TTP51例。9例遺傳性TTP患者均由妊娠或分娩誘發(fā)，占總例數(shù)的15%。51例獲得性TTP患者均屬特發(fā)性TTP，占總例數(shù)的85%；其中31例（占總例數(shù)的51.7%）系發(fā)病原因不明，10例（占總例數(shù)的16.7%）伴有免疫系統(tǒng)疾病，6例（占總例數(shù)的10%）伴有感染，4例（占總例數(shù)的6.7%）與妊娠或分娩相關(guān)。統(tǒng)計(jì)分析60例TTP患者的臨床表現(xiàn)，從癥狀群分析僅有18例（占30%）出現(xiàn)典型五聯(lián)征表現(xiàn)（血小板

4、減少、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)精神癥狀、發(fā)熱及腎臟損害），22例（36.7%）表現(xiàn)為四種癥狀，15例（25%）表現(xiàn)為三種癥狀，5例（8.3%）表現(xiàn)為五聯(lián)征中兩種癥狀；從單個(gè)臨床表現(xiàn)上分析，本組TTP患者以血小板減少（100%）、微血管病性溶血（93.3%）、神經(jīng)精神癥狀（90%）較為多見(jiàn)，而發(fā)熱（61.7%）及腎臟損害（60%）相對(duì)少見(jiàn)。本組TTP患者中有46例送檢ADAMTS13檢查，其中41例患者（占89.1%）檢出ADAMTS1

5、3缺乏，5例（10.9%）患者血漿ADAMTS13活性正常，表明血漿ADAMTS13活性的檢測(cè)對(duì)TTP的診斷具有較好的輔助價(jià)值。本組TTP患者共死亡18例，死亡率為30%；其中9例患者在院治療期間死亡；另9例患者因經(jīng)濟(jì)原因或療效不佳放棄治療，自動(dòng)出院，院外隨訪均死亡。臨床檢驗(yàn)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析有效組與死亡組發(fā)現(xiàn)，在入院時(shí)的高發(fā)病年齡（95%可信區(qū)間，p=0.0081）及高總膽紅素水平（95%可信區(qū)間，p=0.036）的患者對(duì)血漿置換療效欠敏感

6、，預(yù)后較差。本組研究中的TTP患者追蹤隨訪中復(fù)發(fā)13人，復(fù)發(fā)率為21.7%，復(fù)發(fā)前均無(wú)明顯誘因（1例患者院外停止治療后復(fù)發(fā)）。在常規(guī)應(yīng)用血漿置換及激素治療基礎(chǔ)上加用美羅華及二線免疫抑制劑可有效減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)。另外對(duì)治療好轉(zhuǎn)患者的血漿ADAMTS13抑制物檢測(cè)持續(xù)陽(yáng)性者應(yīng)注意疾病的復(fù)發(fā)。
　　結(jié)論：
　　TTP屬于內(nèi)科急重病癥，誤診率較高，目前尚無(wú)明確的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，典型臨床“五聯(lián)征”同時(shí)存在率亦較低（本組病例僅占30%），主

7、要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)結(jié)合典型血細(xì)胞計(jì)數(shù)及血生化的改變，并且除外其他可能的微血管性血栓性疾病而診斷。因此當(dāng)臨床中出現(xiàn)原因不明的血小板減少、溶血性貧血等癥狀時(shí)應(yīng)高度懷疑TTP并積極行血漿置換治療以降低死亡率。血漿ADAMTS13活性檢測(cè)有助于TTP的臨床診斷。血漿置換仍為治療TTP的首選方法，同時(shí)患者發(fā)病時(shí)的年齡及總膽紅素指標(biāo)愈高提示預(yù)后較差，應(yīng)加大單次血漿置換量及血漿置換頻率，并聯(lián)合美羅華及二線免疫抑制劑治療，以降低死亡率及復(fù)發(fā)率。對(duì)于抗體

8、滴度較高患者在疾病隨訪中可定期檢測(cè)血漿ADAMTS13及抗體滴度指標(biāo)，用于預(yù)測(cè)疾病復(fù)發(fā)。
　　第二部分遺傳性抗凝血酶缺乏癥的分子機(jī)制研究
　　抗凝血酶（antithrombin，AT）是人體內(nèi)最重要的抗凝物質(zhì)之一，是由肝細(xì)胞分泌的一種相對(duì)分子量約58.2kD的糖蛋白，屬于絲氨酸蛋白酶抑制物（serine proteinase inhibitor,SERPIN）超家族中的一員。通過(guò)抑制凝血酶及活化的凝血因子IX、X、XI及 X

9、II絲氨酸蛋白酶的活性維持機(jī)體出凝血平衡，其作用約占抗凝系統(tǒng)總活性的70%。長(zhǎng)期以來(lái)的基礎(chǔ)與臨床研究已證實(shí)AT缺乏是易栓癥遺傳性危險(xiǎn)因素之一，在亞裔人群中尤為突出，當(dāng)某些抗凝蛋白發(fā)生數(shù)量或質(zhì)量缺陷易引發(fā)血栓形成。
　　遺傳性抗凝血酶缺乏癥由AT基因突變引起，呈常染色體顯性遺傳規(guī)律，大多伴有家族史，先證者通常以不能解釋的雙下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞為主要表現(xiàn)。本組中3例先證者均以反復(fù)出現(xiàn)的下肢靜脈血栓及腸系膜動(dòng)脈血栓為就診的主要原因

10、。實(shí)驗(yàn)室檢查采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）和發(fā)色底物法分別檢測(cè) AT：Ag，AT：A及其他抗凝指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1個(gè)家系屬I型AT缺乏；另2個(gè)家系屬II型抗凝血酶缺乏。各家系中部分受累成員實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與先證癥表現(xiàn)一致，但臨床未發(fā)生血栓事件，證實(shí)遺傳性抗凝血酶缺乏在臨床表現(xiàn)上存在明顯個(gè)體差異。
　　采用PCR法結(jié)合核酸測(cè)序方法對(duì)先證者及其家族中其他成員抗凝血酶基因的7個(gè)外顯子及其兩翼內(nèi)含子序列進(jìn)行擴(kuò)增、測(cè)序分析，發(fā)現(xiàn)3種雜合基因突