腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)的解剖與臨床研究.pdf

1、本文主要從以下幾個方面進行論述：
　　第一部分胰腺外科手術(shù)入路相關(guān)筋膜及筋膜間隙的解剖研究
　　目的:對成人固定和新鮮尸體標本進行解剖學觀察，觀察胰腺手術(shù)入路的相關(guān)筋膜及筋膜間隙的解剖學特點，觀察胰腺手術(shù)入路的解剖標志及安全外科平面，為臨床開展此入路的胰腺手術(shù)提供解剖學基礎(chǔ)依據(jù)。
　　方法:選取10具甲醛固定的完整成人尸體標本，由南方醫(yī)科大學解剖學教研室提供，其中男6例，女4例。標本預(yù)先經(jīng)股動脈灌注紅色乳膠，并進行局部

2、防腐和冷藏處理。同時對5具完整成人新鮮尸體腹部標本（南方醫(yī)科大學遺體捐獻接收中心提供），經(jīng)股動脈灌注紅色乳膠，置于-20℃冰柜中保存1周，解剖前自然融化。模擬胰腺外科手術(shù)常見的橫結(jié)腸系膜、胃結(jié)腸韌帶、Kocher切口三種手術(shù)入路，對胰腺手術(shù)入路的相關(guān)筋膜及筋膜間隙的形態(tài)特點進行觀察和描述。常規(guī)解剖器械一套。
　　結(jié)論:對胰腺外科常見手術(shù)入路相關(guān)筋膜與筋膜間隙的解剖觀察，能為腹腔鏡胰腺外科手術(shù)術(shù)中對解剖標志和外科平面的正確辨識提供解

3、剖學指導(dǎo)，減少術(shù)中出血及不必要的副損傷，對提高腹腔鏡下胰腺腫瘤手術(shù)的效率具有積極的指導(dǎo)意義。
　　第二部分腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)Kocher切口入路的解剖研究
　　目的:選取成人新鮮尸體標本和防腐標本進行解剖學觀察，探討腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)Kocher切口手術(shù)入路相關(guān)筋膜和血管的解剖學特點，為腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)操作入路和術(shù)中解剖定位提供解剖學依據(jù)。
　　方法:選取10具甲醛固定的完整成人尸體標本，由南方醫(yī)科

4、大學解剖學教研室提供，其中男6例，女4例。標本預(yù)先經(jīng)股動脈灌注紅色乳膠，并進行局部防腐和冷藏處理。同時對5具完整成人新鮮尸體腹部標本（南方醫(yī)科大學遺體捐獻接收中心提供），經(jīng)股動脈灌注紅色乳膠，置于-20℃冰柜中保存1周，解剖前自然融化。標本置于解剖臺平臥位，從兩側(cè)骼前上棘沿腋前線打開腹壁全層，向上切開至膈肌與側(cè)腹壁附著處，切除部分肋骨和胸骨，掀起大網(wǎng)膜，在橫結(jié)腸系膜根部進行分離，向上掀起大網(wǎng)膜的前兩層，對胰腺前方的筋膜及筋膜間隙進行觀察

5、分析，接著模擬腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)的Kocher切口手術(shù)入路及相關(guān)的安全外科平面進行解剖，游離十二指腸、胰頭，將整個胰頭、十二指腸向左側(cè)翻起，對胰頭及十二指腸充分顯露深層，對手術(shù)相關(guān)筋膜及筋膜間隙、血管進行觀察分析。常規(guī)解剖器械一套。
　　結(jié)論:掌握腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)Kocher切口手術(shù)入路相關(guān)筋膜和血管的解剖學特點可為腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)的設(shè)計和規(guī)范提供形態(tài)學依據(jù)，從而減少腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)術(shù)中操作的副損傷

6、和提高手術(shù)效率。
　　第三部分腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)的臨床研究
　　目的:結(jié)合臨床實踐，試圖闡明腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)的血管定位的鏡下解剖標志和顯露方法，及手術(shù)入路的選擇和正確的外科平面的解剖定位方法，并對手術(shù)進行評估。
　　方法:選取中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院肝膽外科在2012年4月至2014年3月行腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)和開腹胰十二指腸切除術(shù)各15例患者進行回顧性分析，選擇術(shù)后病理診斷為Ⅰ或Ⅱ期

7、惡性腫瘤病例，其中腹腔鏡組男性8例，女性7例，年齡29～69歲，平均年齡(55.1±9.9)歲，開腹組男性7例，女性8例，年齡41～67歲，平均年齡(56.5±7.4)歲。這兩組手術(shù)是由同一手術(shù)組完成。術(shù)前兩組患者均行規(guī)范的術(shù)前檢查，評估患者的各項功能情況，并做好充分的術(shù)前準備。將腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的手術(shù)特點充分告知患者和家屬，并由患者自行選擇手術(shù)方式。術(shù)中對腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)過程中的血管分布和筋膜及筋膜間隙的位置、毗

8、鄰關(guān)系進行觀察，并對錄像資料進行分析。同時比較腹腔鏡組和開腹組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各項臨床指標和病理學指標，對腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)的近期臨床治療效果進行評價和分析。手術(shù)時間是從臍部做小切口開始充氣至傷口敷貼貼完來計算。術(shù)中出血量用干紗布計算法[干紗布計算法:總出血量(g)=血紗布重量的總量(g)—干紗布的總量(g)+吸引器瓶中血量(g)](1 g≈1.16ml)。出院標準是各項生化指標恢復(fù)正常，消化道功能恢復(fù)良好的患者。

9、>　　結(jié)論:胰前間隙和胰后間隙及其延伸是腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)的兩個“小外科平面”。胰腺后融合筋膜及筋膜間隙是腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)的“大外科平面”，尤其是在放大的腹腔鏡手術(shù)野中更容易分辨和解剖定位，偏離其平面會損傷鄰近的血管和臟器。與開腹胰十二指腸切除術(shù)對比，腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)是一種安全可行的全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，特別是Kocher切口手術(shù)入路的運用，能充分體現(xiàn)手術(shù)無損傷原則和腫瘤根治原則。

10、　　進行腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)時，以左腎靜脈跨過主動脈上緣處為解剖標志，能更好對腸系膜上動脈進行顯露。
　　在腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)術(shù)中，注意保護好胰十二腸區(qū)域相關(guān)的血管，腹腔鏡由于其具有放大作用，有助于對血管和筋膜及筋膜間隙的識別，并能減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)效率。
　　第四部分腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)的臨床研究:Meta分析
　　目的:分析腹腔鏡下十二指腸切除術(shù)是否是一種安全可行的手術(shù)。
　　

11、方法:通過關(guān)鍵詞“腹腔鏡、胰十二指腸切除術(shù)”檢索知網(wǎng)、維普、萬方和“Laparoscopic、pancreaticoduodenectomy”檢索了PubMed、MEDLINE、Embase、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫，共得到874篇相關(guān)文獻，納入本文研究的為8篇，比較分析腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)和開放式胰十二指腸切除術(shù)的圍手術(shù)期的9個參數(shù)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、再次手術(shù)率、胰瘺發(fā)生率、傷口感染率、術(shù)后出血率、總并