胰頭癌胰十二指腸切除術(shù)病理生理變化

1、<p>　　胰頭癌根治性胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期病生理變化</p><p>　　胰頭癌，臨床資料表明占胰腺癌總體發(fā)病率的2/3，近30年來，根據(jù)國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)的統(tǒng)計(jì)資料顯示有增高的趨勢(shì)。其早期臨床表現(xiàn)無特異性，往往被忽視，待到發(fā)現(xiàn)已是晚期。而根治性胰十二指腸切除術(shù)對(duì)胰腺癌的早期治療以及病人術(shù)后的生存質(zhì)量都是很有幫助的。對(duì)于其圍手術(shù)期病生理變化的研究更加有意義，圍手術(shù)期（perioperative per

2、iod）是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前，手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間。一般為術(shù)前7天至術(shù)后10天。</p><p>　　手術(shù)前(preoperative phase)病生理變化：</p><p>　　病因：至今仍不很清楚，但已發(fā)現(xiàn)，某些誘因，如吸煙，高脂肪和蛋白的飲食，患有糖尿病，慢性胰腺炎和膽石病的患者對(duì)胰頭癌的發(fā)病關(guān)系密切。</p><p><b>　　

3、病生理：</b></p><p>　　轉(zhuǎn)移方式：90%為導(dǎo)管細(xì)胞癌，其中以腺癌多見約占85%。誘導(dǎo)血管的生成能力是惡性腫瘤能生長(zhǎng)，浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移的前提，有血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor VEGF）和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（basic fibroblastic growth factor b-FGF），其中有腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的b-FGF最具有特征性血

4、管生成作用。新生的毛細(xì)血管既為腫瘤的生長(zhǎng)提供了營(yíng)養(yǎng)，又為腫瘤的轉(zhuǎn)移準(zhǔn)備了有利的條件。早期轉(zhuǎn)移為淋巴轉(zhuǎn)移和癌性浸潤(rùn)。淋巴轉(zhuǎn)移多見于胰頭前后，幽門上下，肝十二指腸韌帶內(nèi)，肝總動(dòng)脈，腸系膜根部及腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)。癌性浸潤(rùn)可累及膽總管的胰內(nèi)段，胃，十二指腸，腸系膜根部，胰周腹膜，神經(jīng)叢，門靜脈，腸系膜上動(dòng)靜脈，但其中最常見的是浸潤(rùn)膽道導(dǎo)致的梗阻性黃疸。晚期胰頭癌主要轉(zhuǎn)移方式是血行轉(zhuǎn)移和腹膜種植。沿神經(jīng)束擴(kuò)散是胰腺癌特有的轉(zhuǎn)移方式。癌細(xì)胞可直接

5、破壞神經(jīng)束膜或神經(jīng)束膜的脈管周圍侵入神經(jīng)束膜間隙，并沿次間隙擴(kuò)散，構(gòu)成了腹膜后浸潤(rùn)的主要方式，亦成為手術(shù)腹膜后軟組織中癌殘留的主要原因。</p><p>　　局部浸潤(rùn)的機(jī)制：首先，由細(xì)胞黏附分子介導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞彼此之間的黏附力減少，使得瘤細(xì)胞彼此分散。其次，癌細(xì)胞與基底膜的緊密附著。正常上皮細(xì)胞與基底膜的附著是通過上皮細(xì)胞表面的整合素—層粘連蛋白（LN）的受體，而癌細(xì)胞有更多的LN受體，并分布于癌細(xì)胞的整個(gè)表面，使

6、癌細(xì)胞更容易與基底膜黏附。然后，細(xì)胞外基質(zhì)的降解。癌細(xì)胞直接分泌的蛋白溶解酶（膠原酶，組織蛋白酶D，尿激酶型胞漿素原活化物）溶解，使基地膜產(chǎn)生局部的缺損，讓癌細(xì)胞通過。最后，癌細(xì)胞的移出。癌細(xì)胞借助于自身的阿米巴運(yùn)動(dòng)通過被溶解的基地膜游出。</p><p>　　血行轉(zhuǎn)移的機(jī)制：?jiǎn)蝹€(gè)癌細(xì)胞絕大多數(shù)為機(jī)體的自然殺傷細(xì)胞消滅。但是被血小板凝集成團(tuán)的癌細(xì)胞形成的瘤栓不易被消滅，并可與形成栓賽處的血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附，然后以上

7、述機(jī)制穿過血管內(nèi)皮和基地膜，形成新的轉(zhuǎn)移灶。</p><p>　　腫瘤相關(guān)抗原：CA19-9 水平>100U/ml 診斷胰腺癌的準(zhǔn)確性大于90%。CA19-9同樣可用來判斷預(yù)后及治療過程監(jiān)測(cè)。CA19-9通常表達(dá)于胰腺和肝膽管疾病以及其他許多惡性腫瘤，雖然它不是腫瘤特異性的，但是CA19-9的上升水平對(duì)于胰腺癌與胰腺炎性疾病的鑒別很有幫助，而且CA19-9水平的持續(xù)下降與手術(shù)或化療后的胰腺癌患者的生存期有關(guān)

8、。</p><p><b>　　UICC臨床分期：</b></p><p><b>　　UICC胰腺癌分期</b></p><p>　　T1腫瘤局限于胰腺內(nèi)，T1a腫瘤最大徑≤2cm，T1b腫瘤最大徑>2cm。</p><p>　　T2腫瘤侵犯十二指腸、膽管或胰周組織</p>&

9、lt;p>　　T3腫瘤侵犯胃、脾、結(jié)腸、相鄰大血管</p><p>　　N0區(qū)域淋巴結(jié)為受累，N1區(qū)以淋巴結(jié)受累。</p><p>　　M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。</p><p>　　（4）.上腹部和腰背部不適：早期胰管梗阻導(dǎo)致管腔內(nèi)壓增高，引起鈍痛。胰腺位置較深，屬腹膜外位器官，前與胃毗鄰，后與腹腔神經(jīng)叢鄰，常引起持續(xù)性疼痛向腰背部放射。</p&

10、gt;<p>　?。?）.梗阻性黃疸：正常時(shí)，肝臟和膽囊共同分泌的膽紅素通過Oddi括約肌進(jìn)入十二指腸成為膽素原，大部分在腸道被氧化成為膽素，另一部分在空腸被吸收分別通過肝腸循環(huán)入肝和進(jìn)入體循環(huán)以尿膽素原和尿膽素的形式排出。由于膽總管和胰管共同開口于十二指腸大乳頭，胰頭癌壓迫導(dǎo)致膽總管下端梗阻，膽汁排泄不暢，結(jié)合型膽紅素?zé)o法進(jìn)入腸道，血液中總膽紅素和結(jié)合膽紅素均升高，膽素原和膽素減少，尿三膽中出現(xiàn)尿膽紅素，糞便成陶土色。鞏

11、膜呈現(xiàn)遠(yuǎn)角膜緣處黃染重，近角膜緣處黃染輕。 </p><p>　?。?）.胰腺的分泌功能：</p><p>　　由于胰頭正常組織被癌細(xì)胞侵蝕以及共同通道被壓迫，使得胰島素分泌障礙和消化酶排出受阻，導(dǎo)致高血糖和腹瀉（脂肪瀉）。</p><p>　　術(shù)中(intraoperative phase)病生理變化：</p><p>　　根治性胰十二指腸

12、切除術(shù)的切除范圍包括膽囊及膽總管下端，胰頭部，胃幽門區(qū)，十二指腸及空?qǐng)錾隙魏团K器附近的淋巴結(jié)。然后在胰腺，膽管，胃和空?qǐng)鲋g進(jìn)行吻合，重建消化管通道。手術(shù)涉及的范圍非常廣，對(duì)患者的創(chuàng)傷也很大，機(jī)體也代償出現(xiàn)了一些變化。</p><p>　?。?）.能量代謝：糖原分解增加，機(jī)體對(duì)糖的利用率下降，出現(xiàn)血糖升高和應(yīng)激性糖尿。脂肪消耗增加，血中酮體增高，甚至出現(xiàn)酮尿。手術(shù)還增加了機(jī)體對(duì)維生素B及維生素C的需要量。<

13、/p><p>　　(2). 內(nèi)分泌改變：除胰島素分泌有所減少外，其他內(nèi)分泌皆有所增加。下丘腦釋放較多的抗利尿激素（ADH）使細(xì)胞外液量增加，助長(zhǎng)水腫形成。腺垂體釋放較多的促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH),從而產(chǎn)生較多的糖皮質(zhì)激素，以及機(jī)體產(chǎn)生的醛固酮(ALD)，保鈉排鉀，共同影響水和電解質(zhì)平衡。</p><p>　?。?）.應(yīng)激：即機(jī)體在多種不利因素的環(huán)境中，適應(yīng)和應(yīng)付能力之間不平衡導(dǎo)致的身心緊張

14、狀態(tài)及其反應(yīng)。機(jī)體處于根治性胰十二指腸切除術(shù)這種創(chuàng)傷大的手術(shù)中，有以下應(yīng)激反應(yīng)：</p><p>　　藍(lán)斑—交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（LC—NE系統(tǒng)）：腎上腺素和去甲腎上腺素的升高使得心臟產(chǎn)生正性的變時(shí)變力變傳導(dǎo)。血液重新分布：大部分外周血管收縮，以保證心臟和腦的血供。代謝水平和呼吸功能增強(qiáng)。</p><p>　　下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)（HPA軸）：糖皮質(zhì)激素升高，因?yàn)槠渚哂袑?duì)兒茶酚胺的

15、允許作用，消除水腫，血糖水平升高，提高白細(xì)胞數(shù)量以及抗炎，抗休克，抗毒，抗免疫的廣泛作用，故可以提高機(jī)體代謝水平，增強(qiáng)心血管功能，減緩組織細(xì)胞損傷。</p><p>　　急性反應(yīng)蛋白（AP）：這類蛋白主要是在肝臟合成，具有對(duì)應(yīng)激機(jī)體的急性保護(hù)作用，包括凝血蛋白（纖維蛋白原，凝血酶原等），運(yùn)輸?shù)鞍祝ńY(jié)合珠蛋白，銅藍(lán)蛋白等），蛋白酶抑制劑和補(bǔ)體。</p><p>　　熱休克蛋白（heat sh

16、ock protein HSP）是迄今所發(fā)現(xiàn)的最重要的應(yīng)激蛋白，幾乎所有的應(yīng)激原均可活化hsp基因表達(dá)。有5個(gè)亞族，每個(gè)亞族在細(xì)胞內(nèi)的主要定位不同，其功能也不一致。總體上參與細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，能量代謝，免疫識(shí)別，細(xì)胞周期調(diào)控，細(xì)胞自穩(wěn)態(tài)的維持，細(xì)胞凋亡等一系列重要的生命活動(dòng)，有效地提高機(jī)體應(yīng)激耐受能力。</p><p>　　手術(shù)后(postoperative phase)機(jī)體的病生理變化：</p>&

17、lt;p>　　凝血機(jī)制:由于術(shù)中的出血以及血管通透性改變導(dǎo)致的血性滲液均使得機(jī)體的凝血酶原激活物，凝血酶原等凝血因子和抗纖溶系統(tǒng)活性升高。</p><p>　　內(nèi)分泌反應(yīng)：糖皮質(zhì)激素升高使得術(shù)后應(yīng)激性血糖升高。傷口愈合需要更多的蛋白質(zhì)，所以氨基酸和Vc,Zn的需求量增加。</p><p>　　炎癥反應(yīng)：手術(shù)創(chuàng)傷必然有炎性反應(yīng)，即具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)損傷因子所產(chǎn)生的防御反應(yīng)。白細(xì)胞

18、以阿米巴運(yùn)動(dòng)方式游出，在炎性介質(zhì)的作用下向著趨化因子作定向移動(dòng)。由于體溫調(diào)定點(diǎn)（set point）的升高，機(jī)體發(fā)熱。主要炎性介質(zhì)有：</p><p>　　4.交感神經(jīng)興奮：是胃腸道功能受抑制，術(shù)后可有惡心嘔吐，呃逆，腹脹，腸麻痹，胃擴(kuò)張，甚至可以出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍和急性粘膜糜爛性出血性胃炎。</p><p>　　5．術(shù)后補(bǔ)液：由于術(shù)后禁食水，所以機(jī)體需要的蛋白質(zhì)，葡萄糖，脂肪，脂溶性和水溶性