鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術的解剖與臨床應用研究.pdf

1、目的：探討腹腔鏡胰十二指腸切除術相關腸系膜上血管的解剖學特點及其臨床意義，以及鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術的安全性與可行性。
　　方法：對4具尸體解剖學觀察和96例上腹部MSCTA的血管重建，分析腸系膜上血管的分布與走行；實施鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術，并對所有病例的各項臨床觀察指標進行分析。
　　結(jié)果：
　　1.背側(cè)觀的門-腸系膜上靜脈可分為三段：胰腺上段、胰腺段和十二指腸段；.其中腸系膜上靜脈十二指腸段與腸系

2、膜上動脈的關系密切。
　　2.MSCTA對胰周主要血管的顯示率100％，胰周小動靜脈的顯示率58.3%-85.4%。
　　3.共實施13例鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術，平均手術時間：280±38 min，術中出血：300±45mL，中轉(zhuǎn)開腹率15.4%。清除淋巴結(jié)9~15枚，R0切除率100%。術后并發(fā)癥27.3%，再次手術率15.4%。術后局部復發(fā)率7.7%，血行（肝）轉(zhuǎn)移率23.1%。術后1年生存率84.6%，術后2年

3、生存率71.4%，術后3年生存率60%。
　　結(jié)論：
　　1.通過尸體解剖與MSCTA研究，發(fā)現(xiàn)MSCTA可以提供準確的胰十二指腸切除術相關腸系膜上血管的分布與走行，為鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術提供理論基礎。
　　2.從背側(cè)觀，可將門靜脈-腸系膜上靜脈分為胰腺上段、胰腺段和十二指腸段等三段，腸系膜上靜脈是腔鏡下顯露腸系膜上動脈的重要解剖標志，對實施鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術有重要的臨床指導意義。
　　3.

4、鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術可以完成胰腺系膜全切除，提高R0切除率，完成標準胰十二指腸切除術的淋巴結(jié)清掃。
　　4.鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術具有較好的安全性與可行性，是一種較合理的腹腔鏡胰十二指腸切除術的手術方式，值得進一步研究。
　　第2部分腹腔鏡胰十二指腸切除術相關腸系膜上血管的解剖學研究
　　目的：探討腹腔鏡胰十二指腸切除術相關腸系膜上血管的解剖學特點，為鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術提供解剖學基礎。

5、r>　　方法：對4具成人尸體標本作腸系膜上血管的解剖學觀察，96例上腹部64排螺旋CT血管成像資料進行VR和MIP三維重建分析。
　　結(jié)果：
　　1.從背側(cè)觀察門靜脈-腸系膜上靜脈與胰腺入十二指腸的毗鄰關系，可將其分為三段：①胰腺上段，長度為4.5±0.8cm，左側(cè)可有胃冠狀靜脈匯入（22.1%）；②胰腺段，長度為4.8±0.5cm，有較多的屬支匯入，主要有胃結(jié)腸干、胰十二指腸上后靜脈、胰十二指腸下靜脈等，并可有腸系膜下靜脈

6、匯入該段左側(cè)（7.5%）；③十二指腸水平段，長度為2.6±0.6cm，未見血管分支，且左側(cè)與腸系膜上動脈緊密相鄰。
　　2.1.64排螺旋 CT血管重建對胰周主要血管有很好的顯示率（100%），胰周小動脈的顯示率高于胰周小靜脈的顯示率。
　　3.腸系膜上動脈在胰頭十二指腸區(qū)域內(nèi)走行于腸系膜上靜脈的左后側(cè)，胰十二指腸下動脈為其主要分支，另見有與第一空腸動脈共干起源者（5%）。腸系膜上動脈起源的替代肝右動脈2例（1.8%）。

7、r>　　4.術前MSCTA可以了解腸系膜上血管及其主要分（屬）支的分布及走行，以及提供門-腸系膜上靜脈三分段的影像學依據(jù)，有利于鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術的術前評估。
　　結(jié)論：腸系膜上靜脈的十二指腸段可作為鉤突入路的重要解剖標志，充分認識腸系膜上血管及其相關血管的分布及走行對腹腔鏡胰十二指腸切除術有重要的臨床意義。
　　第三部分鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術的臨床應用研究
　　目的：探討鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切

8、除術的安全性與可行性。
　　方法：回顧性分析2010年2月至2015年7月完成的13例鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術。手術操作要點是先由橫結(jié)腸融合筋膜層進入到胰頭十二指腸后的Treitz筋膜層并作游離，以腸系膜上靜脈十二指腸段作為手術進程的解剖標志，于其左內(nèi)側(cè)解剖出腸系膜上動脈，再沿腸系膜上靜脈及腸系膜上動脈右側(cè)緣開始從下往上地分離胰腺鉤突及其系膜，切斷胰體后再繼續(xù)往上進行肝總動脈及肝十二指腸韌帶區(qū)的分離。聯(lián)合采用常規(guī)HE染色及腫

9、瘤標志物癌胚抗原CEA、糖類抗原CA199對各切緣組織切片行免疫組化染色，觀察鏡下切緣陰性率。
　　結(jié)果：手術時間：240~340min(平均280±38 min)，術中出血：150~1200mL（平均300±45mL）。清除淋巴結(jié)9~15枚（平均10枚），淋巴結(jié)陽性6例。中轉(zhuǎn)開腹率15.4%（2/13）。病理檢查術后標本的鏡下切緣陰性率（R0切除率）100%。術后并發(fā)癥發(fā)生率為23.1%(3/13)，其中A級和C級胰瘺各1例，膽