兩種腹腔鏡解剖性肝切除術的RCT研究.pdf

1、目的：
　　手術微創(chuàng)化是當今國際外科學發(fā)展的一大趨勢，腹腔鏡技術作為微創(chuàng)外科的代表，已涉及腹部外科所有臟器手術，且已證實能達到與開腹手術同樣的治療效果，并具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、切口美容等優(yōu)點。因此，自腹腔鏡技術問世后，便得到了迅速發(fā)展，目前已在胃腸道、肝外膽道及婦科等領域得到了十分廣泛的應用，并已建立相應的技術規(guī)范和治療體系。肝臟由于具有復雜的解剖結構和重要生理功能，腹腔鏡下肝切除術被認為是難度、風險較大的手術;尤其是肝內管道系

2、統(tǒng)在解剖學上的復雜性和對外科手術的高度精細化要求則成為是腹腔鏡外科發(fā)展的最后阻力。因此，腹腔鏡肝臟手術已成為當今國際外科學界高度重視和備受關注的新領域。
　　近年來，隨著腹腔鏡技術的逐步成熟和專用手術器械設備的不斷更新，腔鏡肝切除技術在全世界范圍內迅速發(fā)展，肝臟微創(chuàng)手術范圍已從肝緣、淺表病變的局部切除擴展到半肝乃至更大范圍的解剖性切除、特殊部位肝段切除及活體肝移植供肝切取等。腹腔鏡肝切除術的適應癥也從早期的良性病變拓展到肝臟各類良

3、、惡性病變。新近文獻報道顯示全世界腹腔鏡肝切除的病例數(shù)以及肝臟惡性腫瘤在腹腔鏡肝切除病例中所占的比例均呈指數(shù)增長趨勢，腹腔鏡肝臟外科技術和治療范圍正在拓展，并顯示出其廣闊的應用前景。
　　同傳統(tǒng)開腹手術，肝門解剖和入肝血流控制仍是腹腔鏡肝切除術的重要環(huán)節(jié)之一。目前國內外文獻報道較多的腹腔鏡下解剖性肝切除的技術方法是按照開腹手術的程序，即在腹腔鏡下鞘內解剖Glisson蒂，將預切除肝葉（段）的門靜脈、肝動脈及膽管支分別游離、離斷，再

4、解剖、游離、離斷切除肝葉（段）肝靜脈分支，切除肝段和預留肝段之間形成缺血分界線后進行肝實質離斷及切除。這種方法的優(yōu)點是肝門區(qū)管道解剖仔細清楚，缺點是受視野及器械操作靈活性的限制，腹腔鏡下解剖肝門區(qū)管道結構困難、費時、費力，有導致管道結構損傷及大出血等風險，且在肝門區(qū)粘連、纖維化及肝門轉位等病理情況下通常無法解剖管道結構，致使手術無法實施，因此，亟需探討一種腔鏡下安全、可行，簡便、快捷的肝門處理方法。
　　Glisson蒂橫斷式解剖

5、性肝切除術是指在肝門處鞘外解剖顯露Glisson系統(tǒng)，將鞘內的門靜脈三聯(lián)結構（門靜脈、肝動脈及膽管支）一同離斷，切除肝段和預留肝段形成缺血分界線后實施肝實質離斷及切除，該手術方法是由日本學者Takasaki于1986年首次提出并應用于開腹解剖性肝切除術，2007年Topal和Cho等首先將該方法探索性應用于腹腔鏡下解剖性肝切除，發(fā)現(xiàn)該方法具有安全、可行性。Ikeda和Machado等的初步研究發(fā)現(xiàn)Glisson蒂橫斷式腹腔鏡肝切除術具有

6、簡便、快捷的優(yōu)勢。但既往研究均為個案報道或小樣本回顧性分析，循證醫(yī)學證據(jù)級別較低，目前尚缺乏高級別循證醫(yī)學證據(jù)支持Glisson蒂橫斷式腹腔鏡肝切除術的安全性、可行性及可能優(yōu)勢。
　　本研究擬通過前瞻性臨床試驗，對比研究Glisson蒂橫斷式腹腔鏡解剖性肝切除與傳統(tǒng)腹腔鏡解剖性肝切除兩種手術方式治療肝臟外科疾病的圍手術期及隨訪結果，探討Glisson蒂橫斷式腹腔鏡解剖性肝切除術的安全性、有效性、可行性和可能優(yōu)勢，制定該手術方式的適

7、應癥、禁忌癥和并發(fā)癥防治措施，為其推廣應用提供高級別循證醫(yī)學證據(jù)，并從其應用范圍、實施規(guī)范等方面對該技術進行綜合分析。
　　方法：
　　本研究采用臨床前瞻性隨機對照試驗，選擇腹腔鏡下解剖性左、右半肝切除這兩種既適合行Glisson蒂橫斷又適合行傳統(tǒng)解剖性肝切除的臨床常用術式，收集2011年1月至2014年11月，根據(jù)術前制定的入組標準和排除標準，經(jīng)臨床篩選病灶位于左、右半肝的病例共計143例。根據(jù)第一肝門處理方式的不同將病例

8、分為Glisson蒂橫斷式腹腔鏡解剖性肝切除組(Glisson組，n=74)和傳統(tǒng)腹腔鏡解剖性肝切除組(Classical組，n=69)。由于肝膽管結石患者行肝外膽道探查，整體手術時間多于肝臟腫瘤;且左、右半肝切除兩種術式的難度、風險和手術時間不同，故根據(jù)肝臟疾病病種及術式不同將兩組病例均分層為結石組、腫瘤組以及左、右半肝切除組。收集所有患者圍手術期及術后隨訪資料，將Glisson組和傳統(tǒng)組總體進行比較，然后將病例分層后比較，重點分析圍

9、手術期及隨訪結果。圍手術期結果包括:整體手術時間及處理第一肝門時間、手術并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率、術中失血量及輸血率、實驗室的血液生化檢查結果、術后住院時間情況及住院費用等;隨訪結果包括:肝膽管結石患者的結石殘留率及復發(fā)率，惡性腫瘤患者復發(fā)轉移及死亡情況，采用Kaplan-Meier法進行生存分析、Log-rank法檢驗兩組之間的術后總體生存率、無瘤生存率的生存曲線總體水平有無差異。
　　結果：
　　圍手術期結果:143例患者中

10、131例完成腹腔鏡解剖性肝切除術，12例中轉開腹，手術方式:腹腔鏡解剖性左半肝切除101例，腹腔鏡解剖性右半肝切除42例。143例患者平均手術時間(257±45)min，術中失血量(370±275)ml，圍手術期輸血率9.1％(13/143)，術后胃腸道功能恢復時間(3.0±0.8)d，術后住院時間(10.9±1.2)d，無圍手術期死亡，術后并發(fā)癥發(fā)生率28.7％(41/143)。兩組病人的性別、年齡、Child-Pugh分級、白細胞計

11、數(shù)、凝血功能、血小板計數(shù)、術前肝功能、肝硬化等一般情況均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，說明兩組具有可比性。Glisson組與傳統(tǒng)組的總體手術時間(232±38minvs284±35min; P=0.000)、第一肝門處理時間(28±4min vs67±10min;P=0.000)，差異有統(tǒng)計學意義;術中失血量(343±291ml vs399±256ml; P=0.232)、圍手術期輸血率(9.1％(6/74) vs10.1％(7/69)

12、; P=0.672)、術后并發(fā)癥發(fā)生率(22.9％(17/74) vs27.5％(19/69);P=0.530)，無統(tǒng)計學差異。Glisson蒂橫斷式腹腔鏡解剖性肝切除組的總體手術時間及第一肝門處理時間顯著低于傳統(tǒng)腹腔鏡解剖性肝切除組，兩組患者的肝臟游離時間、肝實質離斷及肝斷面處理時間、取出標本時間及放置引流管時間均無顯著性差異(P＞0.05)。兩組患者術后胃腸道功能恢復時間(2.9±0.7 vs3.0±0.7; P=0.696)、術后

13、下床活動時間(3.6±1.2 vs3.7±0.9;P=0.884)、術后腹腔引流管拔除時間（5.0±0.8 vs4.9±0.8;P=0.737）、術后平均住院日(10.9±3.7 vs11.2±3.5;P=0.767)，比較均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。術后ALT、AST、TBIL水平、白細胞計數(shù)均于術后第一天升高到峰值，第三天開始下降，到出院時基本恢復到術前水平，兩組患者術后第1天、3天、5天、7天及出院時ALT、AST、TBIL、

14、ALB、白細胞/中性粒細胞比值及凝血酶原時間等指標均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。Glisson組的總費用高于傳統(tǒng)組，兩組比較有統(tǒng)計學差異(62838 vs57143;P=0.013，P＜0.05)。
　　隨訪結果:所有患者隨訪至2015年1月，中位隨訪時間是19個月(7-48個月)。肝膽管結石患者結石清除率為93.8％(61/65)，復發(fā)率4.6％(3/65)，其中Glisson組與傳統(tǒng)組術中結石清除率(93.9％ vs93.6

15、％; P=0.534)、結石復發(fā)率為(3.0％ vs6.2％; P=0.587)，兩組比較無差異(P＞0.05)。肝臟惡性腫瘤中共有8例患者出現(xiàn)復發(fā)轉移，占惡性腫瘤患者15.4％(8/52)。其中肝內復發(fā)6例，占惡性腫瘤患者4.2％(6/52);肺部、椎骨或后腹膜等肝外轉移2例，占惡性腫瘤患者3.8％(2/52)。Glisson蒂橫斷式腹腔鏡解剖性肝切除組復發(fā)轉移3例，占本組患者11.5％(3/26)，傳統(tǒng)腹腔鏡解剖性肝切除組復發(fā)轉移5

16、例，占本組患者19.2％(5/26)，經(jīng)X2檢驗，兩組復發(fā)轉移率無統(tǒng)計學差異(X2=4.219，p=0.062)。共死亡5人，占總體患者3.5％(5/143)。Glisson蒂橫斷式腹腔鏡解剖性肝切除組死亡2例，占本組患者2.7％(2/74)，傳統(tǒng)腹腔鏡解剖性肝切除組死亡3例，占本組患者4.3％(3/69)，經(jīng)X2檢驗，兩組患者死亡率無統(tǒng)計學差異(X2=0.864，p=0.353)。Kaplan-Meier法分析Glisson組術后1、

17、3年總體生存率和無瘤生存率分別為96.2％、92.3％和96.2％、88.5％，傳統(tǒng)組術后1、3年總體生存率和無瘤生存率分別為88.5％、84.6％和84.6％，80.8％，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　結論：
　　1.本研究首次通過臨床前瞻性隨機對照試驗證實Glisson蒂橫式腹腔鏡解剖性肝切除術安全、可行，并具有簡便、快捷的優(yōu)勢，為其推廣應用提供了高級別的循證醫(yī)學證據(jù)。
　　2.Glisson蒂橫斷式