腹腔鏡肝尾狀葉切除術(shù)的應(yīng)用解剖學(xué)研究.pdf

1、由于腹腔鏡肝尾狀葉切除術(shù)是技術(shù)復(fù)雜、難度極大的一種手術(shù)，目前仍處于探索、研究階段，還未有腹腔鏡下肝尾狀葉切除術(shù)的臨床報(bào)道。本研究試圖通過(guò)應(yīng)用解剖學(xué)、影像學(xué)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床肝切除的研究來(lái)探討腹腔鏡下肝尾狀葉切除術(shù)的可能性。 第一章肝尾狀葉的應(yīng)用解剖學(xué)研究 目的：為肝尾狀葉切除術(shù)提供形態(tài)學(xué)理論基礎(chǔ)。 方法：選取37具成人離體尸肝標(biāo)本，采用雕琢法觀測(cè)肝尾狀葉形態(tài)、毗鄰及管道、尾狀葉靜脈系統(tǒng)屬支、走行，肝后腔靜脈前間隙。

2、根據(jù)三管系統(tǒng)分界尾狀葉邊界。 結(jié)果： 1.位置及形態(tài)毗鄰：肝尾狀葉位于第一、二、三肝門(mén)之間，可分為三部分，Spiegel葉、腔靜脈旁部及尾狀突；尾狀葉的Spiegel葉與腔靜脈旁部存在較為明顯的界線(xiàn)，其外部標(biāo)志大致與其外切跡相當(dāng)，腔靜脈旁部與尾狀突無(wú)明顯的界線(xiàn)。肝尾狀葉有三個(gè)游離面和二個(gè)肝內(nèi)界面，即尾狀葉左側(cè)平面，其正對(duì)第二肝段；背側(cè)平面，正對(duì)后腹壁及右側(cè)腎上腺；肝門(mén)平面，與肝蒂相鄰；腹側(cè)平面與第四肝段及/或第八肝段相鄰

3、；右側(cè)界面鄰近下腔靜脈、第七肝段和第八肝段。后兩個(gè)界面不能在外部看到，且形狀不規(guī)則，存在較大的解剖學(xué)變異。 2.背韌帶：下腔靜脈的背側(cè)有時(shí)會(huì)被肝尾狀葉的肝實(shí)質(zhì)或是一層膜性結(jié)構(gòu)所覆蓋(即背韌帶)。 3.靜脈韌帶：位于尾狀葉左側(cè)的游離面與前平面的夾角內(nèi)，其是Spiegel葉與腔靜脈旁部的分界標(biāo)志。 4.尾狀葉外部裂隙：位于肝尾狀葉的背側(cè)與前平面之間，是尾狀葉的Spiegel葉與腔靜脈旁部分界的解剖標(biāo)志。 5.

4、下腔靜脈前間隙：為一假定的位于肝后下腔靜脈與肝尾狀葉之間的間隙。 6.尾狀葉管道系統(tǒng)：解剖發(fā)現(xiàn)尾狀葉門(mén)脈三管來(lái)源Spiegel葉多以左肝三管系統(tǒng)為主，而腔靜脈旁葉多以右肝或分杈處為主，三管系統(tǒng)中，以門(mén)靜脈分布最為穩(wěn)定；三管系統(tǒng)在進(jìn)入尾狀葉時(shí)形成簇；肝尾狀葉靜脈可分為固有肝尾狀葉靜脈與不典型尾狀葉靜脈，前者引流固有肝尾狀葉，于肝后下腔靜脈的中或下三分之一回流進(jìn)入下腔靜脈；不典型尾狀葉靜脈則多于肝中靜脈根部進(jìn)入。 結(jié)論：肝尾

5、狀葉位置特殊，毗鄰關(guān)系復(fù)雜，三管系統(tǒng)進(jìn)入尾狀葉的位置比較恒定。尾狀葉的手術(shù)切除應(yīng)首先確定邊界及對(duì)相應(yīng)的解剖標(biāo)志來(lái)選擇手術(shù)方式及入路。 第二章肝尾狀葉的影像學(xué)研究 目的：為腹腔鏡下肝尾狀葉切除術(shù)的開(kāi)展提供影像學(xué)依據(jù)。 方法：選取新鮮成人尸體肝臟標(biāo)本10例及臨床肝臟腫瘤病人10例進(jìn)行影像學(xué)研究并進(jìn)行三維重建，觀察肝門(mén)靜脈和肝靜脈結(jié)構(gòu)、走行及其與腫瘤的關(guān)系。 結(jié)果：10例標(biāo)本MSCT三維門(mén)靜脈重建圖像清晰，血管

6、邊緣光滑，能從各個(gè)不同的角度立體地顯示門(mén)靜脈分支走向，顯示尾狀葉和門(mén)靜脈的空間關(guān)系；標(biāo)本肝靜脈重建圖像清晰，能清晰顯示第二肝門(mén)及其分型，能觀察到肝靜脈的2～3級(jí)分支。能較清晰地顯示肝臟外形、肝實(shí)質(zhì)與肝靜脈之間的空間立體關(guān)系。10例臨床病例MSCT三維門(mén)靜脈重建圖像清晰，可見(jiàn)門(mén)靜脈5～6級(jí)分支，能從各個(gè)不同的角度立體地顯示門(mén)靜脈分支走向，明確肝內(nèi)門(mén)靜脈分型，能清楚顯示門(mén)靜脈在尾狀葉的分支；10例臨床病例肝靜脈重建圖像清晰，能清晰顯示第二肝

7、門(mén)及肝靜脈的2-3級(jí)分支，10例病例均為肝靜脈Ⅰ型肝左靜脈和肝中靜脈均合并后匯入下腔靜脈。 結(jié)論：MSCTA是一種無(wú)創(chuàng)檢查，其掃描速度快，空間及及密度分辯力高，重建門(mén)靜脈及肝靜脈的三維圖像可清晰地顯示活體狀態(tài)下的人體門(mén)靜脈及肝靜脈的分布及走向，可以隨意地多方位對(duì)肝臟血管及腫瘤或其它病變進(jìn)行重點(diǎn)觀察，明確鄰近解剖結(jié)構(gòu)的三維空間關(guān)系。對(duì)術(shù)前設(shè)計(jì)合理的術(shù)式、提高手術(shù)安全性有重要意義。同時(shí)可通過(guò)測(cè)量全肝體積、腫瘤體積、切除肝臟體積，估計(jì)

8、切肝量和殘留肝量，這對(duì)于臨床肝腫瘤切除術(shù)前規(guī)劃和預(yù)后判斷均有重要參考意義。 第三章腹腔鏡下肝切除術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究 目的：通過(guò)腹腔鏡下動(dòng)物實(shí)驗(yàn)肝切除術(shù)，為臨床腹腔鏡下尾狀葉切除術(shù)篩選合適的腹腔鏡器械。 方法：以豬為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，旨在接近人體的生理、解剖環(huán)境下進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，建立操作空間后游離肝臟周?chē)g帶，采用電刀切肝法、超聲刀切肝法、PK刀切肝法實(shí)施腹腔鏡下肝切除，比較不同切肝方法的手術(shù)時(shí)間、出血量，總結(jié)各種方法的優(yōu)越性及其

9、局限性，為臨床腹腔鏡下尾狀葉切除術(shù)篩選合適的腹腔鏡器械。 結(jié)果：電刀切肝法不需特殊儀器設(shè)備，只要具備常規(guī)的腹腔鏡器械即可實(shí)施，成本低，肝斷面較易滲血；對(duì)于2mm以下的管道可直接切割、凝固止血。超聲刀是目前較為理想的切肝器械，術(shù)中出血少，但切割速度慢，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，而且切割強(qiáng)度有限。PK刀可直接切割、凝固5mm以下的管道，且為數(shù)控雙極電凝，對(duì)肝創(chuàng)面的滲血止血效果好。為目前較為理想的腹腔鏡下切肝器械。 結(jié)論：腹腔鏡肝切除技術(shù)要

10、求高、難度大，控制出血是手術(shù)的關(guān)健，各種切肝方法各有特點(diǎn)，PK刀為目前可處理較大管道、止血效果較為確切的腹腔鏡器械。 第四章腹腔鏡下肝切除術(shù)的臨床研究 目的：通過(guò)對(duì)臨床腹腔鏡下切肝技術(shù)的分析及腹腔鏡下尾狀葉的活體解剖觀察，來(lái)探討腹腔鏡下肝尾狀葉切除術(shù)的可能性。 方法：通過(guò)對(duì)臨床17例腹腔鏡下半肝切除術(shù)，其中2例手術(shù)包括部分尾狀葉切除的分析，從腹腔鏡下尾狀葉切除術(shù)所需技術(shù)要求有腹腔鏡下第一肝門(mén)的解剖、控制；第二肝門(mén)

11、的處理及合理手術(shù)方案的制定等方面來(lái)分析探討。 結(jié)果：除1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹外，余16例腹腔鏡下半肝切除術(shù)順利成功，11例行全腹腔鏡下左半肝切除，5例行腹腔鏡下右半肝切除，其中二例為包括部分尾狀葉的腹腔鏡下半肝切除術(shù)。11例完全腹腔鏡左半肝切除的平均手術(shù)時(shí)間152.91min，切除的手術(shù)時(shí)間主要用在肝門(mén)解剖上。平均出血量393.64ml，術(shù)中未發(fā)生不能控制的出血。有1例出血較多，超過(guò)1000ml，原因是伴有較重的肝硬化，術(shù)中滲血較多。切除

12、肝體積最小51mm×50mm×44mm，最大89mm×72mm×60mm。5例完全腹腔鏡右半肝切除的平均手術(shù)時(shí)間215.4min。平均出血量786ml,術(shù)中未發(fā)生不能控制的出血。有1例出血較多，超過(guò)1000m1，原因是該病人行聯(lián)合部分尾狀葉切除，手術(shù)時(shí)未完全控制尾狀葉血管，且病人伴有較重的肝硬化，及術(shù)區(qū)粘連；另有1例行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，原因?yàn)槌鲅慷?，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。切除肝體積最小87mm×67mm×70mm，最大160mm×80mm×72mm。