谷氨酰胺對急性胰腺炎治療作用的臨床研究.pdf

1、本文從以下幾部分進(jìn)行論述：
　　第一部分 谷氨酰胺強(qiáng)化營養(yǎng)支持治療重癥急性胰腺炎療效的Meta分析
　　目的：
　　通過數(shù)據(jù)庫檢索，選取關(guān)于Gln對SAP療效的臨床研究報(bào)道進(jìn)行薈萃分析，探討Gln強(qiáng)化營養(yǎng)支持治療重SAP的療效，比較不同給藥途徑對Gln療效的影響，為Gln在SAP治療當(dāng)中的合理使用提供理論支持。
　　方法：
　　(1)試驗(yàn)設(shè)計(jì):公開發(fā)表的前瞻性臨床隨機(jī)對照試驗(yàn);(2)研究對象:診斷明確的SA

2、P患者（病情嚴(yán)重性評分主要依據(jù)APACHE—Ⅱ評分）;(3)干預(yù)措施:疾病治療期間給予Gln強(qiáng)化的營養(yǎng)支持，包括EN、PN;(4)結(jié)局指標(biāo):病人APACHE—Ⅱ評分，Alb\CRP，感染性并發(fā)癥發(fā)生率，病死率，住院時間，住院費(fèi)用，手術(shù)干預(yù)率。
　　采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)差與標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)表示，計(jì)數(shù)資料以RR值和95％CI表示，采用x2檢驗(yàn)對各項(xiàng)納入研究結(jié)果間的異

3、質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1，以隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Begg檢驗(yàn)。
　　結(jié)果：
　　Meta分析結(jié)果顯示，與對照組相比，Gln有助于升高試驗(yàn)組患者Alb、降低CRP水平(SMD=1.01，-0.93;95％CI:0.50-1.51，-1.25--0.61;P＜0.05)，縮短住院時間(WMD=-3.89，95％CI:-4.98--2.81，P＜0.05)，降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率(RR=0

4、.62，0.36;95％CI:0.46-0.83，0.16-0.83; P＜0.05)，同時住院費(fèi)用并未明顯增加(SMD=-0.49，95％CI:-1.03-0.04，P＞0.05)，而對手術(shù)干預(yù)率及血淀粉酶恢復(fù)正常時間的影響則組間無顯著性差異(P＞0.05)。
　　結(jié)論：
　　在SAP患者入院相關(guān)指標(biāo)及其他臨床處治措施基本一致的情況下，補(bǔ)充外源性Gln在未明顯增加患者總體醫(yī)療費(fèi)用的情況下，有助于加速患者Alb、CRP等生化

5、指標(biāo)的改善，降低患者感染性并發(fā)癥率及死亡率。且經(jīng)腸外途徑補(bǔ)充Gln，其上述作用更加明顯。在SAP治療過程中，Gln強(qiáng)化營養(yǎng)支持治療方案的臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)一般營養(yǎng)支持治療，且腸外途徑可能是外源性Gln較為合理的給藥方式。
　　第二部分 谷氨酰胺對不同嚴(yán)重程度急性胰腺炎治療作用的臨床研究
　　目的：
　　通過分析是與否使用Gln對輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度重癥急性胰腺炎(

6、moderate severe acute pancreatitis，MSAP)、重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）患者相關(guān)生化指標(biāo)及臨床經(jīng)過和結(jié)局的影響，探討Gln對不同類型急性胰腺炎療效的差異，為急性胰腺炎臨床治療過程中谷氨酰胺的合理應(yīng)用提供參考。
　　方法：
　　1.患者納入排除標(biāo)準(zhǔn)
　　(1)納入標(biāo)準(zhǔn):診斷明確的AP患者，按照2013、2014年中國急性胰腺炎診治指南[

7、8，25] MAP、中度重癥急性胰腺炎MSAP、重癥急性胰腺炎SAP分級標(biāo)準(zhǔn)將病人進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度分組。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①神志不清，病人或家屬不能清楚闡述病人發(fā)病及病情變化情況;②小兒急性胰腺炎;③妊娠期急性胰腺炎;④罹患惡性腫瘤的急性胰腺炎;⑤合并血液系統(tǒng)疾病;⑥正在接受免疫抑制治療。本研究經(jīng)廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院倫理審查委員會審查通過(武總倫審2009-0058)。
　　2.病例采集、患者分組及觀察指標(biāo)
　　按照連續(xù)采樣的方

8、法，借助電子病歷平臺收集資料，將所有病歷資料逐一納入設(shè)計(jì)好的Epdata數(shù)據(jù)調(diào)查表，按照2013中國急性胰腺炎診治指南中相關(guān)疾病嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為MAP、MSAP、SAP三組，進(jìn)一步按照是否使用Gln將患者再分為Gln、非Gln兩個亞組。觀察分析指標(biāo)為:①一般情況，包括:性別、年齡、身高、體重、病因等一般信息，營養(yǎng)支持的熱卡/氮量及使用時間，是否使用Gln及使用時間;入院時APACHEⅡ評分;②臨床血生化指標(biāo):入院3d/7d/

9、10d血淀粉酶（amylase，Amy，IU L-1）、白細(xì)胞總數(shù)(WBC，×109 L-1)、血清Alb(，g L-1)、PA（mgdL-1）及膽堿酯酶(cholinesterase，CHE，U L-1)檢測值;③臨床結(jié)局指標(biāo):營養(yǎng)支持時間（天），總體住院時間（天），感染性并發(fā)癥發(fā)生率(％)，死亡率(％);④衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo):總住院費(fèi)用（RMB，萬元）。本文僅統(tǒng)計(jì)分析感染性并發(fā)癥發(fā)生情況，未統(tǒng)計(jì)和討論其他并發(fā)癥情況，如:器官功能障礙或衰

10、竭、各種瘺（漏）、腸梗阻等。分別比較三組(MAP、MSAP、SAP)及亞組間(Gln、非Gln)上述指標(biāo)的差異。
　　3.治療方法
　　所有患者入院后予以禁食、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡、解痙鎮(zhèn)痛、抑酸、抑酶、抗感染、營養(yǎng)支持、重癥監(jiān)護(hù)及器官功能支持等治療措施。Gln亞組在上述治療的基礎(chǔ)上加用Gln，劑量為0.4g/Kg/d，經(jīng)靜脈給藥，連續(xù)使用5d以上;非Gln組除未補(bǔ)充Gln外，余治療措施與Gln組相同。
　　4.

11、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
　　將記載患者資料的EpiData數(shù)據(jù)庫導(dǎo)入SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（(x)±s）表示，采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)或重復(fù)測量方差分析進(jìn)行比較;計(jì)數(shù)資料以n(％)表示，采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。
　　結(jié)果：
　　1.三組不同嚴(yán)重程度AP比較。MAP、MSAP、SAP三組患者年齡分布、性別構(gòu)成、BMI無顯著性差異(P＞0.05)，SAP、MSAP組酒精性胰腺炎比例

12、相對較高，組間相比無顯著性差異(P=0.05);生化指標(biāo)相比，MSAP、SAP組入院APACHEⅡ評分(14.16±8.30，18.50±10.22)相對較高，PA(297.36±80.11，281.528±61.69)、CHE(6701.76±1232.56，6542.92±1034.98)相對較低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，即MSAP、SAP組患者病情較重;生化指標(biāo)動態(tài)變化比較結(jié)果顯示:三組血Amy入院后均呈下降趨勢，至

13、入院10d，各組均較入院時明顯下降(P＜0.05)，其中MAP組(121.65±52.42)己低于正常高值(125)，(P＞0.05)，而MSAP、SAP組仍高于正常(186.58±98.85，232.87±130.0，P＜0.05); Alb、PA和CHE相比，至入院7d，三組均呈下降趨勢，7d以后MAP、MSAP組開始上升，而SAP組Alb水平繼續(xù)下降，至入院10d時，MAP組Alb(35.23±3.87，P＞0.05)、PA(20

14、4.54±44.78，P＞0.05)和CHE(6235.41±1404.92，P＜0.05)水平均已高于正常低值，而MSAP、SAP組仍低于正常(P＜0.05)。三組WBC計(jì)數(shù)至入院3d上升至一個高峰，3d后MAP、MSAP組均開始趨于下降，而SAP組入院后持續(xù)處于較高水平，至入院10d達(dá)到新的峰值(15.63±2.43，P＜0.05);臨床結(jié)局及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較:MAP組營養(yǎng)舒支持時間和住院時間分別為(7.59±3.36天)、（10

15、.51±4.51天），與此相比，MSAP和SAP組營養(yǎng)支持時間(11.79±6.93天、14.35±5.59，天)，住院時間(17.05±5.81天、21.27±5.58天)相對較長，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。三組中SAP感染性并發(fā)癥發(fā)生率(38.46％)、死亡率(23.08％)、住院費(fèi)用(4.21±2.13，萬元)相對較高，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　2.Gln對三組不同嚴(yán)重程度AP治療作用:入院后各相同

16、時間點(diǎn)上，三組患者Gln亞組生化指標(biāo)水平均較對照組改善，Amy、WBC水平相對較低，Alb、PA、CHE水平相對較高，其中MAP、MSAP患者亞組間上述指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);對于SAP患者，WBC、PA相比，亞組間無顯著性差異(P＞0.05)，但Gln亞組亦較對照組有所改善，Alb、CHE相比，亞組間有顯著性差異(P＜0.05)。Gln對三組AP患者臨床結(jié)局及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)影響的結(jié)果顯示，其中MAP、MSAP亞組間差異

17、有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05); Gln亞組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率相對較低，但亞組間雖無顯著性差異(P＞0.05);使用Gln并未顯著增加AP患者住院費(fèi)用(P=0.72，0.30，0.72)，相反，MAP、MSAP患者Gln亞組住院費(fèi)用相對較低。
　　結(jié)論：
　　補(bǔ)充外源性Gln可在一定程度上降低AP患者炎癥反應(yīng)，促進(jìn)白蛋白、前白蛋白、膽堿酯酶的合成，改善其臨床結(jié)局，尤其是對MAP、MSAP患者，通過補(bǔ)充外源性Gln，有利于阻斷