灌注指數(shù)在評估成人危重癥患者預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值.pdf

1、目的：
　　組織灌注不足在危重疾病中，如燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷、休克、膿毒癥、多臟器功能不全綜合征、大手術(shù)的圍手術(shù)期等，都是導(dǎo)致病情進(jìn)展甚至機(jī)體最終死亡的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。早期的識別組織低灌注的發(fā)生以及準(zhǔn)確的判斷其程度，對救治急危重病人具有十分重要的臨床意義。本研究擬通過觀察危重癥患者灌注指數(shù)(perfusion index，PI)的動(dòng)態(tài)演變趨勢，探討灌注指數(shù)在反映機(jī)體組織灌注時(shí)的實(shí)際臨床意義，并分析其在判斷危重癥患者預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值，從而

2、為急、危重癥領(lǐng)域組織灌注的評價(jià)提供無創(chuàng)、快捷、有效的新方法。
　　方法：
　　本研究采用統(tǒng)一的信息采集表格，在2014年7月-2015年2月期間，對入住中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科符合研究標(biāo)準(zhǔn)的病例進(jìn)行臨床資料采集，并于后期進(jìn)行描述性研究。本研究共納入患者136例，其中男性75例，女性61例，最終死亡24例，存活112例，年齡16-97歲，平均（66.35±16.62）歲。研究對象的主要疾病包括:多發(fā)性創(chuàng)傷，重癥胰腺炎

3、，膿毒癥，腹部外科手術(shù)等。研究指標(biāo)主要包括一般信息:患者性別、年齡、身高、體重、疾病信息、手術(shù)操作信息、生存情況、ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間等;血流動(dòng)力學(xué)及常規(guī)指標(biāo):體溫(T)、心率（HR）、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、液體出入量等監(jiān)護(hù)指標(biāo);組織氧合指標(biāo):脈搏氧飽和度(SpO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血清乳酸值(Lac);其余實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo):血

4、常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血離子、血糖、尿比重等;組織灌注指標(biāo):灌注指數(shù)(PI)。觀察PI在危重癥病情演變時(shí)的變化趨勢，分析PI與經(jīng)典血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及氧合指標(biāo)的相關(guān)性，探討其在臨床應(yīng)用時(shí)的潛在意義;比較死亡組與存活組間PI是否存在差異，進(jìn)行多元logistic回歸分析并繪制ROC曲線，從而研究PI在預(yù)測危重癥患者預(yù)后的價(jià)值;比較不良事件發(fā)生組與對照組間PI是否存在差異，進(jìn)行多元logistic回歸分析討論P(yáng)I在預(yù)測危重癥患者非死亡性不良

5、事件發(fā)生的預(yù)測價(jià)值。
　　結(jié)果：
　　灌注指數(shù)(PI)72小時(shí)內(nèi)變化趨勢與平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)以及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)相同，與體克指數(shù)(SI)和血清乳酸值(Lac)趨勢相反。經(jīng)分析，PI與MAP、SI、Lac存在直線相關(guān)關(guān)系，P值分別為0.021，0.027，0.019，且與MAP呈正相關(guān)，與SI及Lac呈負(fù)相關(guān)。在以PI為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析中顯示，休克指數(shù)S

6、I、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)及血清乳酸值(Lac)對PI存在協(xié)同影響，擬合的方程為y=-0.468-1.131x1+0.018x2-0.201x3，(y=PI，x1=SI，x2=氧合指數(shù)，x3=Lac)。死亡組與存活組兩組間患者PI值存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(2.00±2.12vs.3.27±2.87，P=0.017)，經(jīng)多因素logistic回歸分析，PI下降是預(yù)測危重癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以患者死亡與否（死亡=1）為狀態(tài)變量，P

7、I為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線。ROC曲線下面積為0.829，預(yù)測危重癥患者死亡的閾值為PI=0.8，敏感度62.5％，特異度為95.5％。根據(jù)患者非死亡性不良事件發(fā)生情況分組，結(jié)果顯示長期ICU治療組與短期ICU治療組相比，灌注指數(shù)較低(P＜0.05);與短期機(jī)械通氣組相比，長期機(jī)械通氣組灌注指數(shù)較低(P＜0.05)。在以患者在ICU接受治療時(shí)間長短為因變量的多因素logistic回歸分析中，顯示PI下降是造成患者住院時(shí)間延長的獨(dú)立危險(xiǎn)

8、因素。
　　結(jié)論：
　　PI與經(jīng)典的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及氧代謝指標(biāo)都存在一定相關(guān)性，可用于估計(jì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)和氧合兩方面狀態(tài)，是直接全面的組織灌注參數(shù);PI同時(shí)受血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝狀態(tài)兩方面影響，可考慮用于指導(dǎo)液體管理和氧療方案的選擇，評估機(jī)體對液體治療和氧療的反映，可能是指導(dǎo)液體復(fù)蘇的新依據(jù);研究發(fā)現(xiàn)較低水平的PI值或PI下降會顯著增加危重癥患者死亡或非死亡性不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，是危重癥患者新的預(yù)后指標(biāo)。本研究結(jié)果提示積極合理