危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與實(shí)施

1、危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估與實(shí)施,,崔 嫻,案例1：,13:06，患者反復(fù)嘔吐半天120急診來院醫(yī)師考慮：嘔吐待查。開出檢查項(xiàng)目：腹部彩超，腹部立位平片胸片，血生化等患者精分癥數(shù)十年，醫(yī)師要求護(hù)士陪同檢查......,案例1：,尸檢報(bào)告：被鑒定人腸梗阻，嘔吐物入氣道明確，其死亡原因?yàn)閲I吐物誤吸如氣道導(dǎo)致的窒息死亡嘔吐物誤導(dǎo)致窒息與死亡之間為直接因果關(guān)系,,內(nèi)容提要,CONTENTS,01,概 概 述,02,轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn),03

2、,轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施,04,小 結(jié),重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是為了尋求和完成更好的診療措施，以期改善預(yù)后根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施的不同地域重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)為院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)及院際轉(zhuǎn)運(yùn),一,概述,病情相關(guān)設(shè)備相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)并發(fā)癥,二,危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn),循環(huán)系統(tǒng),呼吸系統(tǒng),中樞神經(jīng),其他,低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞、劇烈咳嗽,顱內(nèi)壓增高煩躁,出血等,低血壓、高血壓、心動(dòng)過速或過緩、其他心律失常,病情相關(guān)危險(xiǎn)事件,1,,1.呼吸回路斷開2.呼吸囊漏氣，密封不夠3.氧氣源

3、不足,1.電池不足2.藥物不夠,1.斷開2.長度不足3.輸液架出現(xiàn)問題,1.沒有負(fù)壓吸引或吸引力不夠2.沒有電源3.沒有醫(yī)生,1.功能異常2.電池不足3.干擾4.看不到屏幕,設(shè)備因素,其他,輸注設(shè)備,靜脈通道,監(jiān)護(hù)儀,設(shè)備相關(guān)危險(xiǎn)事件,2,,,,,,,,,,,,,,,氣管插管移位,引流管脫出,定時(shí)藥物和治療未能按時(shí)給予,長途運(yùn)輸氧氣不夠,,墜床,靜脈留置針和測壓管道滑脫或堵塞,轉(zhuǎn)運(yùn)并發(fā)癥,3,案例2:,患者男，35歲，當(dāng)

4、地醫(yī)院診療過程中09:20突發(fā)神志不清，心搏驟停，呼吸停止立即行胸外心臟按壓，人工輔助呼吸，心電圖示室顫，予除顫三次，10:20恢復(fù)自主心率12:33和13:06患者又相繼發(fā)生室顫，除顫三次，急查血鉀：3.0mmol/L，pH：7.27,重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的專業(yè)化,,一個(gè)移動(dòng)的 ICU,,,轉(zhuǎn)運(yùn)中記錄 與交接,與接收部門 的協(xié)調(diào),轉(zhuǎn)運(yùn)方式的 選擇,轉(zhuǎn)運(yùn)前病人 的準(zhǔn)備,轉(zhuǎn)運(yùn)途中設(shè) 備準(zhǔn)備,轉(zhuǎn)運(yùn)途中藥

5、 物準(zhǔn)備,轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人 員要求,轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)測 與治療,轉(zhuǎn)運(yùn)前權(quán)衡 與評(píng)估,,,,,,,,,,,,,,,三,危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施,,,主管醫(yī)生認(rèn)真評(píng)估及權(quán)衡,知情同意,,使患者得到必要的整治，轉(zhuǎn)運(yùn)決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn),,轉(zhuǎn)運(yùn)前權(quán)衡與評(píng)估,1,如病人在轉(zhuǎn)運(yùn)前生命體征不穩(wěn)定而必須行診斷性檢查和治療，須由主管醫(yī)生同往，并做好充分準(zhǔn)備,轉(zhuǎn)運(yùn)前權(quán)衡與評(píng)估：轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估,1,在現(xiàn)有條件下，積極處理后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，不能維持有效氣道開放

6、、通氣及氧合的患者不宜轉(zhuǎn)運(yùn)但須立即外科手術(shù)干預(yù)的急癥，如胸、腹（主動(dòng)脈瘤破裂等），視病情與條件仍可積極轉(zhuǎn)運(yùn),轉(zhuǎn)運(yùn)前權(quán)衡與評(píng)估：轉(zhuǎn)運(yùn)決策,1,反應(yīng)前應(yīng)將轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性和潛在風(fēng)險(xiǎn)告知獲得患者和家屬的知情同意，并簽字緊急情況下為搶救患者生命，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字,轉(zhuǎn)運(yùn)前權(quán)衡與評(píng)估：知情同意,1,放射部門應(yīng)設(shè)置空氣接頭，以保證呼吸機(jī)工作，備有供氧裝置，配有足夠的插座，配備搶救車,危

7、重病人檢查綠色 通道,估計(jì)前往科室的路程和所需時(shí)間，聯(lián)系好電梯，熟知路程中能提供搶救設(shè)備的科室,在轉(zhuǎn)運(yùn)病人前與接收部門聯(lián)系,與接收部門的協(xié)作,2,轉(zhuǎn)運(yùn)前因于接收方及相關(guān)人員進(jìn)行溝通，做好充分準(zhǔn)備，以保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全,轉(zhuǎn)運(yùn)方法的選擇,3,應(yīng)盡可能維持患者呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，并有針對(duì)性的對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行處理,病人的核對(duì),身份、診斷、檢查部位、手術(shù)部位,設(shè)備的核對(duì),A氣道、B呼吸、C循環(huán)、D藥物、E設(shè)備,,,轉(zhuǎn)運(yùn)前病人的準(zhǔn)備,4,A：氣道管理永遠(yuǎn)處于

8、首要位置,1.轉(zhuǎn)運(yùn)前檢查并記錄人工氣道位置和固定情況2.轉(zhuǎn)運(yùn)過程中專人管理氣道，由轉(zhuǎn)運(yùn)組長負(fù)責(zé)3.每次搬運(yùn)病人后立即核實(shí)人工氣道位置,B：保證轉(zhuǎn)運(yùn)中適當(dāng)呼吸和氧合,1.推薦使用轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)2.盡量保持轉(zhuǎn)運(yùn)前的呼吸支持條件，密切監(jiān)測氧合3.同時(shí)密切監(jiān)測患者的胸廓運(yùn)動(dòng),C：循環(huán)波動(dòng)是轉(zhuǎn)運(yùn)最常見并發(fā)癥,1.轉(zhuǎn)運(yùn)前糾正電解質(zhì)紊亂2.保證轉(zhuǎn)運(yùn)過程中充分鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛3.轉(zhuǎn)運(yùn)前確認(rèn)血管活性藥物輸注順利，保證兩條通暢可隨時(shí)使用的靜脈通道4.檢

9、查注射泵、蓄電池,轉(zhuǎn)運(yùn)前病人的準(zhǔn)備,4,確保病人的異常血?dú)饣?yàn)已得到處理頸椎損傷轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)使用頸托長骨骨折應(yīng)行夾板固定檢查各個(gè)引流管，胸管，胃管等，并妥善固定以整床轉(zhuǎn)運(yùn)，以避免多次搬動(dòng)造成管道脫開的轉(zhuǎn)運(yùn)中給予抬高床頭，妥善約束等記錄轉(zhuǎn)運(yùn)前生命體征,轉(zhuǎn)運(yùn)前病人的準(zhǔn)備,4,轉(zhuǎn)運(yùn)途中設(shè)備準(zhǔn)備,4,,1.患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)使用符合要求的轉(zhuǎn)運(yùn)床,2.重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)需配備監(jiān)護(hù)治療設(shè)備,,,轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀記憶功能,儀器有蓄電池的注射泵,氧氣供應(yīng)夠全

10、程所需，并富余30分鐘以上,轉(zhuǎn)運(yùn)途中設(shè)備準(zhǔn)備:儀器要求,4,,轉(zhuǎn)運(yùn)途中設(shè)備準(zhǔn)備:儀器要求,4,氧氣瓶,推注泵,轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī),轉(zhuǎn)運(yùn)藥箱,簡易呼吸器,心電監(jiān)護(hù),,,轉(zhuǎn)運(yùn)途中藥物準(zhǔn)備,6,,專業(yè)訓(xùn)練,,,,,,基本生命支持、高級(jí)生命支持,心律失常識(shí)別與處理,人工氣道建立、機(jī)械通氣,休克救治,,轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備應(yīng)用,轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員要求:專業(yè)培訓(xùn),7,轉(zhuǎn)運(yùn)人員至少有一名具備急重癥護(hù)理資格護(hù)士患者病情不穩(wěn)定時(shí)，必須由一名醫(yī)師參與轉(zhuǎn)運(yùn),專人擔(dān)任轉(zhuǎn)運(yùn)組長,組長統(tǒng)

11、籌規(guī)劃和管理轉(zhuǎn)運(yùn)過程,組長進(jìn)行所有轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的決策，指令要明確,各司其職非常重要,轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員要求,7,負(fù)責(zé)管路氣道和生命體征的任務(wù)要明確到人,重要,轉(zhuǎn)運(yùn)過程中一切聽從轉(zhuǎn)運(yùn)負(fù)責(zé)人安排，其他人不得擅自搬動(dòng)患者,轉(zhuǎn)運(yùn)過程中一切聽從轉(zhuǎn)運(yùn)負(fù)責(zé)人安排，其他人不得擅自搬動(dòng)患者,在目的地等待盡可能采用壁氧，而非氧氣罐供養(yǎng),應(yīng)盡量減少被服覆蓋，搬動(dòng)前由轉(zhuǎn)運(yùn)負(fù)責(zé)人檢查所有管路連接，保證搬動(dòng)過程中管路安全，轉(zhuǎn)運(yùn)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人工氣道,患者搬動(dòng)后要評(píng)估生命體征，應(yīng)

12、測試各管路長度，保證檢查過程中不會(huì)滑脫,轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)和監(jiān)護(hù)儀屏幕面向觀察者,,,,,,,,,轉(zhuǎn)運(yùn)過程,,,,,完善的計(jì)劃,對(duì)于長時(shí)間外出或不穩(wěn)定的患者,充分的溝通,與患者及家屬的溝通，與到達(dá)科室的溝通,明確團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)和各成員的職責(zé),團(tuán)隊(duì)成員間建立有效的溝通,保證患者生命體征平穩(wěn),轉(zhuǎn)運(yùn)前充分穩(wěn)定患者生命體征,,,,,,,,,轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備,,轉(zhuǎn)運(yùn)期間應(yīng)提供必要的監(jiān)測治療措施，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)盡可能保持原有監(jiān)測治療措施的連續(xù)性,轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)測與治療,8,嚴(yán)

13、密監(jiān)測病人的生命體征改變，包括心率，心律血氧飽和度及病人的意識(shí)狀態(tài)，呼吸頻率與呼吸形態(tài)等各種管道是否固定順暢，如氣管插管，中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)尿管，胃管，胸腔閉式引流管等原發(fā)病及并發(fā)癥的進(jìn)展與變化,轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)測與治療,8,案例2：,患者13:25轉(zhuǎn)院，行車15分鐘，再次發(fā)生室顫，于200J除顫，胺碘酮150mg靜脈注射，約15秒恢復(fù)竇律，轉(zhuǎn)運(yùn)全程歷時(shí)35分鐘,轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者的情況及醫(yī)療行為需全程記錄記錄內(nèi)容： 病人的監(jiān)測指標(biāo)數(shù)值 意

14、識(shí)活動(dòng)狀態(tài) 檢查和治療期間情況 對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)過程中意外發(fā)生的救治記錄頻率：至少三次,轉(zhuǎn)運(yùn)中記錄與交接,9,規(guī)范交接流程：給氧，保持氣道通暢，心電監(jiān)護(hù)交接的內(nèi)容：病史、重要體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，治療經(jīng)過，以及轉(zhuǎn)運(yùn)中有意義的臨床事件交接后應(yīng)書面簽字確認(rèn),轉(zhuǎn)運(yùn)中記錄與交接,9,重癥傳染病患者轉(zhuǎn)運(yùn),,案例2:,患者男，35歲，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診療過程中09:20突發(fā)神志不清，心搏驟停、呼吸停止立即行胸外心臟按壓，人工輔助呼吸，心電圖示室顫除顫三次；