成人危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持指南

1、成人危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持指南成人危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持指南【2016】2016年1月16日，美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布新版《成人危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療之提供與評(píng)估指南》，該指南將在2月份《腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雜志》與《CCM》雜志聯(lián)合發(fā)表。該指南針對(duì)多種成人危重病提供了全方位的營(yíng)養(yǎng)推薦意見(jiàn)。A營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估A1根據(jù)專家共識(shí)，我們建議對(duì)所有入ICU的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時(shí)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（例如NRS2002，NUTRIC評(píng)

2、分）。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中獲益的可能性最大。A2根據(jù)專家共識(shí)，我們建議營(yíng)養(yǎng)評(píng)估包括對(duì)基礎(chǔ)疾病，胃腸道功能，反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。我們建議不要使用傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)或者替代指標(biāo)，因?yàn)檫@些指標(biāo)在重癥監(jiān)護(hù)中沒(méi)有得到驗(yàn)證。A3a我們建議在可能的情況下，以及沒(méi)有其他變量影響的情況下，盡量使用間接測(cè)熱法估計(jì)熱量的需求。A3b根據(jù)專家共識(shí)，如果無(wú)法測(cè)定間接熱需，我們建議使用發(fā)表的預(yù)測(cè)公式或者簡(jiǎn)單的基于體重的公式（2530kcalkg天）來(lái)估

3、計(jì)熱量需求。A4根據(jù)專家共識(shí)，我們建議對(duì)蛋白的攝入量進(jìn)行連續(xù)評(píng)估。B啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)B1我們推薦危重癥患者如果無(wú)法保證自主攝入，于2448h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。B2對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重癥患者，相對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)我們建議使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。B3根據(jù)專家共識(shí)，我們建議對(duì)于大多數(shù)的內(nèi)科危重癥與外科危重癥患者，盡管在啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，需要對(duì)胃腸道蠕動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，但并不要求有明顯的胃腸道收縮性。B4a對(duì)于反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者或者對(duì)經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的

4、患者，我們推薦營(yíng)養(yǎng)管路盡量放置于下段胃腸道。B4b根據(jù)專家共識(shí)，對(duì)于大多數(shù)危重癥患者，是可以接受經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的。B5根據(jù)專家共識(shí)，我們建議對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)受影響或者不穩(wěn)定的患者，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，直到患者充分復(fù)蘇或者穩(wěn)定。對(duì)于處于血管活性藥物撤除過(guò)程中的危重癥患者，啟動(dòng)或者再啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要謹(jǐn)慎。C腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量C1根據(jù)專家共識(shí)，我們建議對(duì)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低，基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常以及疾病嚴(yán)重程度輕（例如，NRS2002≤3或者NUTRIC評(píng)分≤5

5、），同時(shí)無(wú)法保證自主攝食的患者，在入住ICU7天以內(nèi)不需要特殊的營(yíng)養(yǎng)治療。C2我們推薦對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征或者急性肺損傷的患者或者預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間在72h以上的患者，既可以通過(guò)腸內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)也可以進(jìn)行全營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)閮烧咴谌朐阂恢軆?nèi)對(duì)患者結(jié)局的影響是相同的。C3根據(jù)專家共識(shí)，我們建議對(duì)于營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)（NRS20025或者NUTRIC評(píng)分≥5）或者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)在監(jiān)測(cè)再喂養(yǎng)綜合征與耐受的情況下，盡早在2448h內(nèi)達(dá)到預(yù)期量。在487

6、2h內(nèi)到需要盡量到達(dá)目標(biāo)熱卡以及蛋白量的80%以上，這樣才能在入院一周了實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床效益。C4我們建議應(yīng)該提供足夠的蛋白攝入。蛋白需求可以根據(jù)1.22.0gkg（實(shí)際體重）提供，對(duì)于燒傷或者多發(fā)傷患者可能還要更高。D粉）。我們建議如果存在腹瀉的證據(jù)，可以在24h內(nèi)分次補(bǔ)充1020g的發(fā)酵的可溶性纖維素。F2盡管在綜合ICU中使用被研究過(guò)的益生菌種以及菌株似乎是安全的，我們建議只能選擇性的在已經(jīng)證實(shí)益生菌安全同時(shí)可以獲益的一些內(nèi)科以

7、及外科患者中使用。目前我們還不能做出在整個(gè)ICU人群中常規(guī)使用益生菌的建議（證據(jù)質(zhì)量低）。F3我們建議對(duì)于需要特殊營(yíng)養(yǎng)治療的危重癥患者，可以聯(lián)合使用抗氧化維生素以及微量元素，劑量可以參考報(bào)道的危重癥患者中的安全劑量范圍（證據(jù)質(zhì)量低）。F4我們建議在危重患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中不常規(guī)添加谷氨酸鹽（證據(jù)質(zhì)量中等）。G腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)G1我們對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（例如NRS2002≤3或者NUTRIC評(píng)分≤5），在入ICU7天內(nèi)如果無(wú)法保證

8、自主進(jìn)食同時(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行，需要使用腸外營(yíng)養(yǎng)（證據(jù)質(zhì)量很低）。G2根據(jù)專家共識(shí)，對(duì)于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（例如NRS2002≥5或者NUTRIC≥6），或者嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良患者，在入ICU后，如果無(wú)法實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，我們建議盡早啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。G3我們建議，無(wú)論是高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)還是低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，如果710后通過(guò)腸內(nèi)途徑無(wú)法滿足患者60%以上的能力和蛋白質(zhì)需求，則需要補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。在危重癥患者中，一些腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法改善結(jié)局同時(shí)可能對(duì)患者不利的，可以在

9、710天之前啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。H當(dāng)腸外營(yíng)養(yǎng)有指征時(shí)，使腸外營(yíng)養(yǎng)的功效最大化當(dāng)腸外營(yíng)養(yǎng)有指征時(shí)，使腸外營(yíng)養(yǎng)的功效最大化H1根據(jù)專家共識(shí)，我們建議使用方案以及營(yíng)養(yǎng)支持小組協(xié)助制定策略使腸外營(yíng)養(yǎng)的功效達(dá)到最大化，同時(shí)減少腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。H2我們建議在當(dāng)合適的人群（營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患者或者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者）需要腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，在剛?cè)隝CU的一周可以使用容許性低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)（≤20kcalkg天或者預(yù)計(jì)熱量需求的80%），同時(shí)供應(yīng)充足的蛋白質(zhì)（≥1.2g

10、kg天）（證據(jù)質(zhì)量低）。H3a我們建議在危重癥患者開(kāi)始使用腸外營(yíng)養(yǎng)一周內(nèi)，應(yīng)不用或者限制豆油類靜脈用脂肪乳劑，如果存在必須脂肪酸的缺乏，最多了補(bǔ)充100g周，分成2次補(bǔ)充（證據(jù)質(zhì)量很低）。H3b其他靜脈用脂肪乳劑（中鏈脂肪酸、橄欖油、混合油），較豆油類脂肪乳劑可能對(duì)結(jié)局有益；但是在目前我們還無(wú)法做出推薦，因?yàn)樵诿绹?guó)缺乏此類脂肪乳劑。當(dāng)這些脂肪乳劑可獲得時(shí)，根據(jù)專家共識(shí)，我們建議當(dāng)危重癥患者需要使用腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可以考慮使用。I呼吸衰竭呼吸