危重癥患者體查

1、危重癥患者體查,ICU 翟小金 2015.4,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,一、眼征：光照一側(cè)眼的瞳孔，引起兩眼瞳孔縮小的反應(yīng)稱為瞳孔對(duì)光反射。光照側(cè)的反應(yīng)稱直接反射，光未反射側(cè)的反應(yīng)稱為間接對(duì)光反射。瞳孔反射的通路如下：視網(wǎng)膜→視神經(jīng)→視交叉→視束→上丘臂→頂蓋前區(qū)→兩側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)副核→動(dòng)眼神經(jīng)→睫狀神經(jīng)節(jié)→節(jié)后纖維→瞳孔括約肌收縮→兩側(cè)瞳孔縮小。,,瞳孔對(duì)光反射在臨床上有重要意義，反射消失，可能預(yù)示病

2、危。但視神經(jīng)或動(dòng)眼神經(jīng)受損，也能引起瞳孔對(duì)光反射的變化。例如：一側(cè)視神經(jīng)受損時(shí)，信息傳入中斷，光照患側(cè)眼的瞳孔，兩側(cè)瞳孔均不反應(yīng)；但光照健側(cè)眼的瞳孔，則兩眼對(duì)光反射均存在（此即患側(cè)眼的瞳孔直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射存在）。又如：一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損時(shí)，由于信息傳出中斷，無(wú)論光照哪一側(cè)眼，患側(cè)眼的瞳孔對(duì)光反射都消失（患側(cè)眼的瞳孔直接及間接對(duì)光反射消失），但健側(cè)眼的瞳孔直接及間接對(duì)光反射均存在。（系統(tǒng)解剖學(xué)第8版--人民衛(wèi)生出版社）,,1.

3、一側(cè)瞳孔散大\固定：改側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損，常見于鉤回疝2.雙側(cè)瞳孔散大\固定：中腦受損\腦缺氧\阿托品中毒等3.雙側(cè)瞳孔針尖樣縮?。耗X橋被蓋損害等（如：腦橋出血\有機(jī)磷農(nóng)藥中毒\嗎啡中毒）4.一側(cè)瞳孔縮小：Horner征（如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞）,,二、眼球位置：可推測(cè)腦神經(jīng)受損1.眼球內(nèi)收或外展障礙：指示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)或外展神經(jīng)癱瘓2.雙眼分離：說明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損3.眼球內(nèi)聚：提示雙外展神經(jīng)受損,,三、錐體束征檢查：面

4、神經(jīng)—面肌運(yùn)動(dòng)—支配面部表情?。ㄓ^察額紋\眼裂\鼻唇溝\口角是否對(duì)側(cè)）檢查方法：囑病人做皺眉，閉眼、露齒、鼓腮及吹口哨動(dòng)作。1.周圍性面癱—（可由寒冷刺激，耳部或腦膜感染、聽神經(jīng)纖維瘤等引起）眼裂上\下表情肌癱瘓：換側(cè)額紋\眼裂消失\鼻唇溝變淺或消失\伸舌時(shí)舌頭偏向患側(cè)。健側(cè)與患側(cè)相反。2.中樞性面癱（反應(yīng)腦干、內(nèi)囊、皮層病變，變，常見于腦血管病變、腫瘤或炎癥等）—眼裂以下癱瘓：雙側(cè)額紋存在，患側(cè)眼裂以下癱瘓，鼻唇溝變淺或消失\伸

5、舌時(shí)舌頭偏向患側(cè)。,,四、舌下神經(jīng)損傷1.核下性病變：伸舌偏向病側(cè)，伴該側(cè)舌肌萎縮2.雙側(cè)麻痹：舌不能伸出口外3.核上性損害：可見肌束顫動(dòng)。,,五、疼痛反應(yīng)1.用力壓眶上緣或胸骨，判斷昏迷患者疼痛反應(yīng)，定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度。單側(cè)或不對(duì)稱性姿勢(shì)反應(yīng)，對(duì)側(cè)大腦半球或腦干病變，健側(cè)上肢防御反應(yīng)，病側(cè)無(wú)，面部疼痛表情可判斷有無(wú)面癱。2.去皮層強(qiáng)直：上肢屈曲或下肢伸直，與丘腦病變或大腦半球占位病變從上方壓迫丘腦有關(guān)。去腦

6、強(qiáng)直：四肢伸直或肌張力增高或角弓反張，提示中腦功能受損，腦功能障礙更嚴(yán)重。腦橋或延髓病變通常對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng)，偶見膝部屈曲（脊髓反射）。,,六、癱瘓?bào)w征1.觀察昏迷患者自主活動(dòng)減少—判斷肢體癱瘓2.偏癱側(cè)下肢常呈外旋位3.足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差或消失，可見病理征4.墜落試驗(yàn)：將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開，仍其墜落，癱瘓側(cè)上肢墜落較快。,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,肌力檢查——輕癱檢查法1.上肢平升試驗(yàn)：雙上肢平舉，手心向上，輕癱側(cè)上肢逐

7、漸下垂和旋前（掌心向外）2.分指試驗(yàn)：相對(duì)放開雙手手五指并伸直，輕癱側(cè)手指逐漸并攏屈曲。3.Jackson征：仰臥位雙腿伸直，輕癱側(cè)下肢呈外展位。4.下肢輕癱試驗(yàn)：仰臥位，雙膝或髖關(guān)節(jié)屈曲成直角，輕癱側(cè)小腿逐漸下落。,,肌力六級(jí)記錄法0級(jí)—完全癱瘓1級(jí)—肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)—機(jī)體能在床上面移動(dòng)，不能抵抗自身重力（不能抬起）3級(jí)—肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級(jí)--肢體能作抗阻力動(dòng)作，但不完全5級(jí)—正

8、常肌力,神經(jīng)反射檢查,淺反射：1.角膜反射：直、間接角膜反射皆消失見于患側(cè)三叉神經(jīng)病變。直接反射消失，間接反射存在，見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓。2.腹部反射：上T7、8，中T9、10，下T11、123.提高反射：L1、24.跖反射：S1.25.肛門反射：S4-5,,深反射肱二頭肌反射C5-6肱三頭肌反射C6-7橈骨骨膜反射C5-6膝腱反射：L2-4跟腱反射：S1-2腱反射：-消失，+遲鈍，++正常，+++活躍，++++亢

9、進(jìn),反射檢查-深反射,Hoffmann征——反射中心C7-T1，正中神經(jīng)傳導(dǎo)：患者手指微曲，檢查者左手握患者腕部，右手食指或中指夾住患者中指，以拇指快速向下?lián)軇?dòng)中指甲，拇指屈曲內(nèi)收或其他各指屈曲為陽(yáng)性膝反射：發(fā)射中心L2-4，經(jīng)股神經(jīng)傳導(dǎo)。臥位：用左手托起患者雙膝關(guān)節(jié)，使小腿屈成120°，右手用叩診錘叩擊髕骨下股四頭肌腱至小腿伸展（正常膝反射），如小腿無(wú)反射，則為陽(yáng)性。,反射檢查-淺反射：,1.腹壁反射：反射中心T7-1

10、2，經(jīng)肋間神經(jīng)傳導(dǎo)患者仰臥位，雙下肢略屈曲，沿肋弓下緣T7-8或臍孔水平T9-10或腹股溝上T11-12，由外向內(nèi)輕劃腹部皮膚，引起該側(cè)腹肌收縮或臍孔向刺激部偏移，分別為上\中\(zhòng)下腹部反射。（屬正常提睪反射）但肥胖者或經(jīng)產(chǎn)婦可引不出。2.提睪發(fā)射：反射中心L1-2，經(jīng)生殖股神經(jīng)傳導(dǎo)用鈍針自上向下輕劃大腿上部?jī)?nèi)側(cè)皮膚，該側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提（屬正常提睪反射）年老體衰患者可不引出。,反射檢查-淺反射：,3.跖反射：反射中心S1-

11、2，經(jīng)脛神經(jīng)傳導(dǎo)用竹簽輕劃足底外側(cè)，自足跟向前至小腿根部足掌時(shí)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)足趾石屈（為正常反射）4.肛門反射：反射中心S4-5，經(jīng)肛尾神經(jīng)傳導(dǎo)用竹簽輕劃肛門周圍皮膚，反射為肛門括約肌收縮,病理反射,1.巴彬斯基征經(jīng)典的病理反射，提示椎體束受損，檢查方法同石反射：拇趾背屈或其他趾傘形展開為陽(yáng)性，也稱之為石反射伸性。2.Babinski等位征Chaddock征：由外踝下方向前劃至足背外側(cè)Oppenheim征：用拇指及示指沿脛骨前緣