成人腹瀉患者中艱難梭菌感染的流行特征及危險(xiǎn)因素研究.pdf

1、背景：艱難梭菌(Clostridium difficile，CD)是革蘭陽(yáng)性、有芽孢的厭氧桿菌,艱難梭菌引起的感染可從輕微腹瀉發(fā)展至偽膜性腸炎甚至死亡[1]。目前認(rèn)為艱難梭菌是抗生素相關(guān)腹瀉的主要致病菌，約占抗生素相關(guān)腹瀉的20％-25%左右。近年來(lái)由于高毒力菌株STl／BI／NAP1／027 CD在美國(guó)和部分歐洲國(guó)家出現(xiàn)爆發(fā)流行，其較高的病死率給艱難梭菌的感染控制帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)[2]。全球流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析顯示，不同地區(qū)不同時(shí)間艱難梭菌的

2、流行情況和艱難梭菌感染的危險(xiǎn)因素不同。本研究分為兩個(gè)部分：
　　第一部分：艱難梭菌的臨床和分子流行特征。
　　目的：研究艱難梭菌上海教學(xué)醫(yī)院不同科室不同時(shí)間的流行傳播及其毒力基因攜帶和耐藥情況，分析艱難梭菌感染病人的臨床信息，從而系統(tǒng)全面地了解上海教學(xué)醫(yī)院艱難梭菌感染現(xiàn)狀。
　　方法：2014年5月至2015年8月，收集仁濟(jì)醫(yī)院臨床懷疑為CDI的糞便標(biāo)本直接接種在CDIF培養(yǎng)基上進(jìn)行選擇性培養(yǎng)，采用API20A板條進(jìn)行

3、鑒定，MALDI-TOF MS進(jìn)行進(jìn)一步確認(rèn)。利用多位點(diǎn)序列分型方法（MLST）調(diào)查艱難梭菌菌株的流行傳播、傳統(tǒng)PCR的方法檢測(cè)艱難梭菌的毒力基因（tcdA、tcdB、ctdA和ctdB）
　　和瓊脂稀釋法測(cè)定艱難梭菌的藥物敏感性。同時(shí)將ST81型艱難梭菌感染的病人與非ST81型艱難梭菌感染的病人進(jìn)行臨床特征比較，從臨床的角度分析主要流行菌株ST81型艱難梭菌的感染特點(diǎn)。
　　結(jié)果：⑴從菌株進(jìn)化分析，臨床分離的91株艱難梭菌

4、被分成26STs，多樣性為28.6%（26/91），eBURST分析將其分成7個(gè)cc群（clone complex）。本醫(yī)院主要流行的菌株為ST81型的艱難梭菌，占總數(shù)目的30.8%（28/91），其次為ST2（9，9.9%）、ST54（8，8.8%）和 ST129（8，8.8%）。未分離到美國(guó)和部分歐洲國(guó)家流行的高毒力菌株ST1型（RT027型）和ST11型(RT078型)。⑵排除11株非產(chǎn)毒艱難梭菌，共計(jì)分離出A-B+型的艱難梭菌3

5、0株，主要的ST型為ST81型（93.3%，28/30），其余兩株為ST37型，兩者之間只有一個(gè)管家基因atpA不同，剩余菌株均為A+B+型。所有菌株均未檢出二元毒素。80株產(chǎn)毒株對(duì)克林霉素、莫西沙星和四環(huán)素的耐藥率為56.3%、32.5%和6.3%，有1株對(duì)甲硝唑耐藥，所有菌株均對(duì)氯霉素、氨芐西林、萬(wàn)古霉素和美羅培南敏感。ST81型艱難梭菌與非 ST81型艱難梭菌相比，對(duì)克林霉素耐藥率為分別為71.4%和48.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

6、P=0.03）。ST81型艱難梭菌對(duì)莫西沙星的耐藥率是非ST81型的五倍多（67.9%和13.5%，P<0.01）。5株ST81型艱難梭菌對(duì)四環(huán)素耐藥，而非ST81型艱難梭菌均表現(xiàn)敏感。⑶不同科室內(nèi)檢出的艱難梭菌型別組成不同。ST81、 ST54、ST2和 ST3至少在三個(gè)科室檢出。艱難梭菌主要在消化內(nèi)科和急診內(nèi)科檢出，這兩科室的主要流行菌株均為ST81型艱難梭菌。從時(shí)間上分析，艱難梭菌的檢出率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，在2015年5月到6月出現(xiàn)了

7、爆發(fā)流行，隨后在7月份下降，發(fā)現(xiàn)急診分離的ST81型的艱難梭菌是這次流行傳播的主要原因。集中調(diào)查2015年5月到6月ST81型的艱難梭菌的病房分布，發(fā)現(xiàn)15例病人包括8例來(lái)自急診內(nèi)科，剩余7例中4例來(lái)自消化內(nèi)科，1例來(lái)自心內(nèi)科和2例來(lái)自腎內(nèi)科。8例急診病人均去過(guò)急診觀察室，再轉(zhuǎn)移至其病房。7例非急診病人中，有5例有去急診觀察室就醫(yī)經(jīng)歷，剩余2例消化內(nèi)科病人與2例病人有住院時(shí)間交叉。同時(shí)檢測(cè)急診觀察室病房環(huán)境中的艱難梭菌，從廁所中分離出的

8、2株艱難梭菌均為ST81型艱難梭菌，核糖體分型顯示均為同一型別。⑷將25例ST81型艱難梭菌感染的病人和34例非ST81型感染的病人進(jìn)行了臨床信息的比較。ST81型組的病人與非 ST81型組的病人相比，平均年齡較大（68.4±15.7 vs47.0±21.2，P<0.01）,且>65歲的病人較多（60.0% vs20.6%,p=0.03）。查爾森共患病合并癥指數(shù)顯示，ST81型組的病人共患基礎(chǔ)疾病比非ST81型組的多（2.8±2.1 v

9、s0.7±1.0，P<0.01），ST81型組中48.0%的病人患有三種或者三種以上的基礎(chǔ)病，而非ST81型組只有2.9%，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。在性別、住院周期、質(zhì)子泵抑制劑使用、抗生素的使用總數(shù)及種類方面，沒(méi)有表現(xiàn)出明顯不同。為了評(píng)估CDI的嚴(yán)重程度，比較了兩組中發(fā)熱、低白蛋白(<20 g/L)、高白細(xì)胞計(jì)數(shù)(>12×109 cells/L)、糞便中有無(wú)紅白細(xì)胞和糞便隱血。前三項(xiàng)發(fā)熱、血清白蛋白(<20g/L)和白細(xì)胞計(jì)

10、數(shù)(>12×109 cells/L)兩組比較沒(méi)有顯著差別（p=0.07，p=1.00，p=1.00）。但是，ST81型組病人的糞便中檢出白細(xì)胞和隱血的機(jī)率比非ST81組病人例數(shù)少（4% vs24.7%，p=0.03和8% vs47.1%，p<0.01)。
　　結(jié)論：本醫(yī)院2015年5月-2015年6月發(fā)生了以急診觀察室為中心的ST81型艱難梭菌的流行傳播。ST81型的艱難梭菌不僅檢出數(shù)目最多同時(shí)在多科室檢出，其對(duì)克林霉素、莫西沙星

11、和四環(huán)素的耐藥率均比非ST81型的艱難梭菌高。ST81型的艱難梭菌較非ST81型菌株相比，更易感染基礎(chǔ)病較多的老年患者，但引起的臨床癥狀卻沒(méi)有非ST81型的艱難梭菌嚴(yán)重。應(yīng)密切關(guān)注該型艱難梭菌在本醫(yī)院的克隆傳播，同時(shí)也不能放松對(duì)高毒力菌株ST1型（RT027型）和ST11型(RT078型)的監(jiān)測(cè)。
　　第二部分：艱難梭菌感染的危險(xiǎn)因素研究。
　　目的：立足于本院通過(guò)回顧性研究分析艱難梭菌感染的危險(xiǎn)因素，希望在治療基礎(chǔ)疾病時(shí)提

12、前干預(yù)，避免危險(xiǎn)因素，從而在源頭上降低艱難梭菌的感染率。
　　方法：采用1:2的病例對(duì)照研究，入組CDI病人59例，同一住院時(shí)間同一病房的非CDI腹瀉病人作為對(duì)照組，入組118例。通過(guò)回顧電子病歷的方式探究?jī)山M中臨床特征的不同，并尋找潛在的危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)果:CDI組和非 CDI組相比，性別構(gòu)成、基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，CDI組病人的住院時(shí)間比非CDI組病人住院時(shí)間延長(zhǎng)（26.1±21.2 vs

13、20.8±12.6，p=0.03）。經(jīng)單因素分析，頭孢類抗生素的使用時(shí)間（OR=3.69，95%CI1.22-11.11，p=0.02）、6個(gè)月前有住院史（OR=1.52，95%CI1.09-2.14，p=0.02）和六周前有細(xì)胞毒性藥物史(OR=2.78，95%CI1.31-5.87，p=0.01)是CDI的危險(xiǎn)因素。經(jīng)多因素logistic回歸分析，頭孢類抗生素的使用時(shí)間是CDI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=5.86，95%CI1.43-2