張鐵忠教授防治老年病學(xué)術(shù)思想及從“六郁”論治憂郁傷神型不寐臨床研究.pdf

1、張鐵忠，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，第四、五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。本研究通過訪談、文獻(xiàn)分析、臨床研究的方法，梳理張鐵忠教授的學(xué)術(shù)脈絡(luò)，挖掘、整理、凝煉張老師論治老年病的學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)。以便更好地傳承和發(fā)揚(yáng)張老師診治老年病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)的共享和傳承。
　　本研究包括三部分內(nèi)容:
　　第一部分學(xué)術(shù)淵源
　　通過系統(tǒng)梳理張鐵忠教授代表性論文與論著、學(xué)術(shù)報(bào)告、專題講座等內(nèi)容

2、，并對(duì)照歷代文獻(xiàn)醫(yī)家論述，總結(jié)老師的學(xué)術(shù)淵源，分析出張老師的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。
　　張鐵忠教授的學(xué)術(shù)思想根源于四大經(jīng)典及金元四大家的經(jīng)典理論，融匯易水學(xué)派、丹溪學(xué)派之學(xué)，對(duì)李東垣、朱丹溪的著作，鉆研尤勤。明清醫(yī)家，推崇陳士鐸及程鐘齡之學(xué)。
　　他深受東垣“脾胃內(nèi)傷，百病由生”觀點(diǎn)影響，重視脾胃，遣方用藥處處顧護(hù)脾胃之氣，同時(shí)，又不拘泥于東垣，在老年病的治療中重視調(diào)補(bǔ)脾腎;對(duì)東垣“風(fēng)藥”理論進(jìn)行了深入的思考，并有所發(fā)揮，基于對(duì)“風(fēng)藥”

3、特性的認(rèn)識(shí)，將風(fēng)藥運(yùn)用于驅(qū)邪外出、條暢氣機(jī)、開郁散結(jié)、活血化瘀、燥濕化痰、引經(jīng)報(bào)使等，廣泛取效。
　　張老師深受朱丹溪學(xué)術(shù)思想的影響，老年人補(bǔ)益當(dāng)以護(hù)陰精為本，多選用滋而不膩之品;深研“氣、血、痰、郁”四傷學(xué)說，從痰論治“頑癥”、“怪病”及疑難病取得了很好的療效，認(rèn)為老年多“郁”，善從“郁”入手診治老年性疾病。
　　張老師十分推崇陳士鐸的創(chuàng)新精神，并深受其啟發(fā):受其痰邪思想的影響，認(rèn)為老年人的疾病特點(diǎn)更與痰邪密切相關(guān)，注重病

4、理產(chǎn)物的兼夾為患，從痰濕、痰熱、風(fēng)痰、痰瘀進(jìn)行辨證施治。注重心腎相交理論在老年病調(diào)治中的作用，深刻認(rèn)識(shí)生慧湯、桑螵蛸散、天麻鉤藤飲的制方原理，認(rèn)為其為交通心腎理論的運(yùn)用;善用調(diào)補(bǔ)法治療老年病。
　　深研程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》，發(fā)揮運(yùn)用書中所載驗(yàn)方頗有療效。如以止嗽散加減化裁治療“風(fēng)咳”;以貝母瓜蔞散治療燥咳;認(rèn)為神仙解語丹核心功效為“祛風(fēng)痰，豁痰開竅”，擴(kuò)大其使用范圍，運(yùn)用到一些頑疾怪病治療;以程氏萆薢分清飲治療前列腺疾病，分析其取效

5、的原因，認(rèn)為老年患本病多為脬氣虛寒，方能溫陽化氣，另外一方面，此類疾病的心理因素不容忽視，石菖蒲與蓮子心配伍有交通心腎之意;以半夏白術(shù)天麻湯治療痰濁中阻型眩暈;安神定志丸治療心虛膽怯，心神失養(yǎng)而致的不寐、心悸、郁證等疾患，效果良好。
　　綜上所述，張鐵忠教授出身中醫(yī)世家，又接受了系統(tǒng)的院校教育，中西醫(yī)并舉，推崇四大經(jīng)典理論，對(duì)易水學(xué)派、丹溪學(xué)派研究較為深入，并深受陳士鐸、程鐘齡之學(xué)的影響，老師博采眾長(zhǎng)，在老年病中重視顧護(hù)脾胃，以“

6、痰”“郁”治療雜病，重視交通心腎理論的運(yùn)用，經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐最終形成了治療老年病重視痰、郁、虛的學(xué)術(shù)思想。
　　第二部分學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)整理與總結(jié)
　　張鐵忠教授潛心研究老年病的診治數(shù)十年，形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為老年多“虛”，論治注重調(diào)補(bǔ)，尤重脾腎;身心同病是老年病的又一個(gè)重要特點(diǎn)，即老年多“郁”，論治時(shí)需身心兼顧;強(qiáng)調(diào)在治療上要做到辨證與辨病相結(jié)合，衷中參西;老年病具有癥狀隱匿，病史纏綿，多病相兼，虛實(shí)夾

7、雜的特點(diǎn)，在診治時(shí)要善抓主證，以便找出核心病機(jī);由于老年人五臟俱虛，水液代謝相關(guān)之脾腎尤甚，加之氣機(jī)升降失常，存在痰邪致病的病理機(jī)制，因此痰邪為患，無處不在，祛邪首重化痰;在處方用藥方面，老師善用成方，慎用自方，選方不拘經(jīng)方、時(shí)方，深刻理解，圓機(jī)活用;老年人五臟皆虛，脾胃運(yùn)化功能衰退，因此要顧護(hù)脾胃，知常達(dá)變。提出“大腸積滯”、“水瘀”、“老年多郁”等觀點(diǎn)，臨床應(yīng)用取得較好效果。
　　張鐵忠教授辨證治療老年雜病，在老年高血壓病、中

8、風(fēng)、胸痹、不寐、胃脘痛、便秘等病證的治療上具有獨(dú)到的體會(huì)，本文詳細(xì)總結(jié)了老師對(duì)以上病證的特色經(jīng)驗(yàn)，并附典型醫(yī)案。
　　老年高血壓病的基本病機(jī)以肝腎不足，肝陽上亢，心神不寧為多。治療當(dāng)柔肝滋腎，育陰潛陽，清心安神。張老師認(rèn)為，天麻鉤藤飲平肝潛陽力專，但補(bǔ)肝益腎之力略顯不足，故當(dāng)加強(qiáng)滋補(bǔ)下元、益肝柔肝之力，老師在天麻鉤藤飲基礎(chǔ)上酌加生地、熟地、山萸肉、旱蓮草、女貞子等填補(bǔ)真陰之品，并參考近賢張錫純的鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯之意，酌加元參、天冬、麥冬

9、、杭白芍等滋陰清熱、壯水涵木之品，及龜板、生龍骨、生牡蠣等益陰潛陽、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之品，使組方更為全面，以平肝潛陽，滋補(bǔ)肝腎，清心安神之法治療老年高血壓病。
　　張鐵忠教授在治療胸痹時(shí)，除了重視痰、瘀、虛、氣滯，尤其重視“痰瘀交阻，和“郁”在本病的發(fā)病、治療中的作用，針對(duì)痰瘀交阻的病機(jī)，總結(jié)出治氣為先，重視溫陽，治痰治瘀分清主次，祛邪不忘扶正四點(diǎn)注意事項(xiàng);此外，重視心血管疾病與心理疾病共病的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，認(rèn)為老年心血管病多為“雙心疾病”

10、，因此治療時(shí)予“雙心同調(diào)”之法。
　　中風(fēng)后失語是腦血管病后常見癥狀，張老師認(rèn)為本病的病機(jī)為風(fēng)痰瘀血阻于舌絡(luò)，治療上需祛風(fēng)滌痰活血通絡(luò)開竅，制方時(shí)要著重于化瘀祛痰開竅，痰瘀同治，老師多以“祛風(fēng)痰，豁痰開竅”之神仙解語丹配伍活血通絡(luò)之品加減治療。
　　不寐一證在老年屬陰虛證者亦多常見，陰虛火旺也是老年不寐證的常見病機(jī)之一，老年人因年老體虛，中氣不足，氣血生化乏源，又因年老腎陰耗損，更加導(dǎo)致陰血虧損，因此臨床上具有滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心

11、安神作用的“天王補(bǔ)心丹”在老年不寐證中有很好的實(shí)用價(jià)值。
　　老年人之胃脘痛虛證遠(yuǎn)多于實(shí)證，常見虛實(shí)夾雜，單純實(shí)證甚少，以脾胃虛寒和寒熱錯(cuò)雜多見，久病者氣陰兩虛。張老師特別強(qiáng)調(diào):胃脘痛一證，要重視胃陰不足之處理，若舌紅少津，多為胃陰已傷，當(dāng)酌加具有潤(rùn)養(yǎng)胃陰之品，如石斛、百合、玉竹之類，常獲良效。
　　張鐵忠教授提出“從積滯論治便秘”。以補(bǔ)腎健脾，消積導(dǎo)滯為治療大法，溫腎益精治其本，消積導(dǎo)滯、潤(rùn)腸通便治其標(biāo)。在治療上潤(rùn)下為主，

12、緩下為宜，慎用攻下之品。張老師以《景岳全書》濟(jì)川煎方為基礎(chǔ)，配合健脾、升降、溫潤(rùn)藥物的使用，加減變化，擬定加減濟(jì)川煎治療老年功能性便秘、藥物性便秘、內(nèi)分泌及代謝性疾病、神經(jīng)病變所致的便秘臨床效果頗佳。
　　第三部分從“六郁”論治憂郁傷神型不寐的臨床研究
　　失眠的發(fā)病率非常高，各類原因中心理因素占主導(dǎo)作用，其中很多失眠患者伴隨焦慮抑郁心境。因此，精神障礙與失眠共病越來越受到重視。目前西藥治療本病多采用安眠藥或具有催眠鎮(zhèn)靜作用

13、的抗抑郁藥，然而每種西藥治療方案都有無法避免的弊端，比如需要長(zhǎng)期服藥、副反應(yīng)、藥物依賴等。松弛療法、睡眠限制療法、認(rèn)知療法等其它療法適合輕癥和輔助治療，然而其應(yīng)用又受到專業(yè)人員缺乏的限制。中醫(yī)的基本特點(diǎn)是整體觀念和辨證論治，其對(duì)人體具有全身調(diào)節(jié)的作用，尤其對(duì)功能性疾病的療效肯定，因此尋求安全有效的中醫(yī)藥療法治療伴隨焦慮抑郁心境的失眠，具有廣闊的應(yīng)用價(jià)值和社會(huì)意義。
　　張鐵忠教授重視情志因素在發(fā)病中的作用，發(fā)揮了“郁”病理論，從朱

14、丹溪提出的“六郁”人手，解釋由情志因素導(dǎo)致的失眠的病因病機(jī)。根據(jù)“不寐”和“六郁”的密切關(guān)系，及情志疾病導(dǎo)致的失眠在臨床表現(xiàn)上具有的“六郁”的表現(xiàn)，受“主明則下安”理論提示，結(jié)合病變臟腑的特性。張鐵忠教授確立了從“六郁”調(diào)治憂郁傷神型不寐的思路。以越鞠丸合安神定志丸為基礎(chǔ)化裁出“越鞠安神湯”，調(diào)暢氣機(jī)、安神定志，治療中醫(yī)屬于憂郁傷神證型不寐效果頗佳。為此，開展本研究觀察純中藥治療由情志因素導(dǎo)致的，屬于憂郁傷神型不寐的療效，并采用隨機(jī)對(duì)照

15、試驗(yàn)的方法進(jìn)一步與西藥比較，旨在揭示其對(duì)患者失眠、情緒和生活質(zhì)量的影響，闡明中醫(yī)治療情志因素導(dǎo)致失眠的理論依據(jù)，為臨床推廣使用提供科學(xué)依據(jù)。
　　目的:評(píng)價(jià)從“六郁”論治憂郁傷神型不寐的臨床療效及安全性。
　　方法:選取憂郁傷神型不寐患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各60例，治療組口服越鞠安神湯，對(duì)照組口服唑吡坦片，連續(xù)用藥4周，采用PSQI對(duì)患者睡眠障礙程度進(jìn)行評(píng)估，比較睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡

16、眠效率、睡眠障礙、日間功能6個(gè)分項(xiàng)評(píng)分和總分;采用憂郁傷神型中醫(yī)證候積分量表對(duì)中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)估，觀察失眠、多夢(mèng)易驚、情志抑郁，頭暈神疲，不欲飲食等證候，比較各項(xiàng)目的評(píng)分和總分;治療前后分別采用HAMD-17對(duì)患者抑郁狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。采用尼莫地平法，以PSQI的減分率判定療效。
　　結(jié)果:
　?、賰山M患者具有可比性。
　　②PSQI分項(xiàng)及總分比較。
　　組內(nèi)比較:治療2周后，兩組睡眠效率因子治療前后比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

17、，治療組P=0.654＞0.05，對(duì)照組P=0.081＞0.05，其它各因子治療前后比較均有顯著性差異，P=0.000＜0.01。治療4周后，治療組各睡眠因子治療前后組內(nèi)比較均有顯著性差異，P＜0.01。對(duì)照組睡眠效率因子治療前后變化比較有差異，P=0.026＜0.05，其它各因子治療前后比較均有顯著性差異，P=0.000＜0.01。
　　組間比較:治療2周后，對(duì)照組在睡眠質(zhì)量改善方面優(yōu)于治療組，P=0.030＜0.05，兩組差值

18、比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其它各項(xiàng)兩組比較無差別(P＞0.05);治療4周后，各因子變化情況比較無差別。
　?、壑饕嗅t(yī)證候比較。
　　組內(nèi)比較:治療2周后，治療組各主要中醫(yī)證候治療前后比較均有顯著性差異，P＜0.01。對(duì)照組情志抑郁和不欲飲食證候治療前后變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05;失眠、多夢(mèng)易驚、頭暈神疲證候及總分治療前后比較均有顯著性差異，P=0.000＜0.01。治療4周后，治療組各主要中醫(yī)證候治療前后比較均有顯著性差異

19、，P=0.000＜0.01。對(duì)照組不欲飲食證候治療前后變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.410＞0.05;失眠、多夢(mèng)易驚、情志抑郁、頭暈神疲證候及總分治療前后比較均有顯著性差異，P=0.000＜0.01。
　　組間比較:治療2周后，失眠和多夢(mèng)易驚中醫(yī)證候?qū)φ战M優(yōu)于治療組(P＜0.05)，治療組不欲飲食中醫(yī)證候指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。其它各項(xiàng)兩組比較無差別(P＞0.05)。治療4周后，治療組的情志抑郁和不欲飲食兩項(xiàng)指

20、標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，情志抑郁指標(biāo)比較有顯著性差異，P=0.001＜0.01，不欲飲食指標(biāo)比較有差異，P=0.015＜0.05。其它各項(xiàng)兩組比較無差別(P＞0.05)。
　?、蹾AMD-17總分比較。
　　組內(nèi)比較:治療2周及治療4周以后，兩組HAMD-17總分均降低，兩組組內(nèi)比較均有顯著性差異，P＜0.01。
　　組間比較:治療2周以后，兩組總分差值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.003＜0.01，有顯著性差異;治療4周以后，兩組

21、HAMD-17總分進(jìn)一步降低，兩組總分差值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.000＜0.01，有顯著性差異。
　　⑤采用尼莫地平法，以PSQI的減分率判定療效，治療4周后比較兩組臨床療效，治療組50例，治愈0例，顯效2例，有效35例，無效13例，總有效率74％;對(duì)照組52例，治愈0例，顯效2例，有效28例，無效22例，總有效率57.69％;經(jīng)x2分析，P=0.098＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　?、迌山M均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

22、　　結(jié)論:從“六郁”論治憂郁傷神型不寐安全有效，可改善患者的失眠和主要中醫(yī)證候，同時(shí)改善抑郁狀態(tài)，有助于提高患者生活質(zhì)量。
　　討論:情志因素是導(dǎo)致失眠的重要原因，情志內(nèi)傷是憂郁傷神型不寐的發(fā)病因素，心神不安、神不歸舍是其病理基礎(chǔ)。臨床上，由情志因素導(dǎo)致的失眠大多病程日久，情志因素的影響起初在“氣”，逐漸由氣郁而衍生血、火、痰、濕、食諸郁，常常形成虛實(shí)夾雜，氣血陰陽失調(diào)之證。本病病位在心、肝，與脾、腎密切相關(guān)，病因?yàn)榍橹舅鶄隆?/p>

23、郁”，病機(jī)為“六郁”導(dǎo)致心神失養(yǎng)、肝失疏泄、脾失健運(yùn)、氣血陰陽失調(diào)。根據(jù)不寐的發(fā)病與情志內(nèi)傷相關(guān)，及憂郁傷神型不寐在臨床表現(xiàn)上具有“六郁”的表現(xiàn)，受“主明則下安”理論提示，結(jié)合病變臟腑的特性，張鐵忠教授確立了從“六郁”治療憂郁傷神型不寐的思路。治以解郁安神定志。老師以《丹溪心法》越鞠丸合《醫(yī)學(xué)心悟》安神定志丸為基礎(chǔ)，擬定越鞠安神湯，本方由香附、蒼術(shù)、川芎、梔子、神曲、黨參、茯苓、茯神、生龍骨、石菖蒲、遠(yuǎn)志、合歡花、炒棗仁等13味中藥組成

24、，通過形神相合的方法治療憂郁傷神型不寐，效果頗佳。方以越鞠丸中蒼術(shù)、川芎、香附、梔子、神曲解六郁。《景岳全書·寐》說:“蓋寐本乎，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！惫蕪埨蠋熢诒孀C論治基礎(chǔ)上合入安神定志丸。黨參、茯苓、茯神補(bǔ)心氣、安心神，遠(yuǎn)志、石菖蒲化痰安神，龍骨鎮(zhèn)心安神。合入合歡花解郁安神。炒棗仁養(yǎng)心安神。諸藥相合，共奏疏肝解郁、補(bǔ)心寧神、安神定志之功。綜觀全方，性味辛苦甘平，歸心、脾、肝經(jīng)，通補(bǔ)相兼，組方立意切合憂郁傷神型不寐心神失

25、養(yǎng)、肝失疏泄、脾失健運(yùn)的基本病機(jī)。
　　經(jīng)過臨床試驗(yàn):PSQI評(píng)分比較，說明本方可改善睡眠，療效與唑吡坦相當(dāng);兩組中醫(yī)證候積分比較，表明本方除了改善睡眠，在改善情志抑郁和不欲飲食等日間功能方面效果更好，有助于提高患者生活質(zhì)量。HAMD-17評(píng)分比較，說明本方在治療失眠的同時(shí)，可協(xié)同改善抑郁癥狀，且效果顯著，起效更快;兩組臨床療效比較，證實(shí)中藥越鞠安神湯同西藥對(duì)照組有相當(dāng)?shù)寞熜?。本方未見明顯不良反應(yīng)。
　　創(chuàng)新觀點(diǎn):“從六郁論